谷丙、谷草转氨酶与丙种球蛋白无反应型川崎病相关性的Meta分析

李晨 施红英 何跃娥 郭育屏 潘璐璐 翁奉奉 吴蓉洲 褚茂平

●论 著

谷丙、谷草转氨酶与丙种球蛋白无反应型川崎病相关性的Meta分析

李晨 施红英 何跃娥 郭育屏 潘璐璐 翁奉奉 吴蓉洲 褚茂平

目的 通过Meta分析探讨ALT、AST与静脉注射丙种球蛋白针（简称丙球）无反应型川崎病的相关性。方法 检索Pubmed等6个中英文数据库关于ALT、AST与丙球无反应型川崎病相关性的研究报道，检索时间为2002至2016年，对符合要求的文献提取数据，对于可以合并统计量的研究采用Review Manager软件（Revman 5.2）进行Meta分析，对于无法进行Meta分析的研究进行定性综合。结果 共计25个研究纳入最终的系统评价，其中20个研究可以合并统计量，另外5个研究不能合并统计量，进行定性系统评价。在进行Meta分析的20个研究中，ALT共纳入19个研究用于Meta分析，AST共纳入16个研究用于Meta分析；Meta分析结果显示，与丙球敏感的患儿比较，丙球无反应的患儿血中ALT（overall SMD=0.63，95%CI：0.44～0.82，P＜0.01）、AST（overall SMD=0.57，95%CI：0.49～0.65，P＜0.01）水平更高。结论 与丙球敏感的患儿相比，丙球无反应的患儿血清中ALT、AST水平更高。

川崎病 无反应 转氨酶 Meta分析 系统评价

【 Abstract】 Objective To investigate the correlation between alanine aminotransferase (ALT)and aspartate aminotransferas(AST)and intravenous immunoglobulin(IVIG)-resistance in children with Kawasaki disease by a systematic review. Methods PubMed,the Cochrane Library,EMBASE,Wanfang database,VIP,CNKI database from January 2002 to January 2016 were searched for study reports about the correlation between ALT,AST and IVIG-resistance in Kawasaki disease, the data of studies meeting the requirements were extracted and quantitatively synthesized. Results A total of 25 studies were included in the final systematic review,among which statistics were able to be merged in 20 studies;qualitative analysis was performed in other 5 studies.Among 20 studies,19 were included in ALT analysis and 15 were included in AST analysis.The results showed that ALT(overall SMD=0.63,95%CI 0.44-0.82,P＜0.01)and AST(overall SMD=0.57,95%CI 0.49-0.65,P＜0.01) are associated with the occurrence of IVIG-resistance in Kawasaki disease. Conclusion The serum levels of ALT and AST are higher in children with IVIG-resistant Kawasaki disease than those in the children with IVIG-sensitive Kawasaki disease.

川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种以全身中小血管炎为主要病理变化的小儿急性发热性疾病，冠状动脉损害是其严重并发症。川崎病可造成冠状动脉瘤和冠状动脉狭窄，目前已成为全世界多数国家儿童获得性心脏病的首位原因，并且是成年后发生缺血性心脏病的潜在危险因素[1]。静脉注射丙种球蛋白针（简称丙球）1～2g/kg联合阿司匹林口服治疗已成为国际公认的治疗方案，可使大部分患者急性期病情得到控制，体温及炎症指标降至正常，但仍有部分患者经上述治疗后体温不降或体温下降后再次升高，称为丙球无反应型川崎病，往往需要再次使用丙球或追加其他药物治疗[2]。研究显示，丙球无反应型川崎病冠状动脉损害的发生率明显增加[3]。近年来，对丙球无反应型川崎病的预测已引起国内外学者的广泛关注，并进行了大量的研究。ALT是敏感的判断肝功能损害的指标，AST是反映肝脏、心肌细胞以及骨骼肌细胞等损伤的指标，目前临床观察及国内外研究发现，部分川崎病患儿存在血清ALT、AST水平升高[4]，而导致其升高的原因目前仍不明确。部分学者通过研究发现，丙球无反应组患儿ALT、AST的水平较敏感组显著升高，甚至通过多因素分析，发现ALT、AST升高是丙球无反应发生的独立危险因素，可作为丙球无反应型川崎病的重要预测因素[4-6]，但也有一些研究结果并不支持该观点[7-8]。鉴于此，本研究拟对ALT、AST水平与丙球无反应型川崎病之间的相关性进行系统评价，进一步明确ALT、AST水平升高能否早期预测丙球无反应型川崎病，为临床早期干预，减少冠状动脉损害并发症提供证据。

1 资料和方法

1.1文献检索 参考系统评价报告指南Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses（PRISMA）进行本次研究[9]。2位研究者通过计算机独立检索Pubmed、Cochrane Library、EMBASE、万方数据库、维普网、中国知网数据库，文献检索时间为2002年1月至2016年1月。检索策略同温州医科大学图书馆专业人员协商制定。英文检索词为：“Kawasaki disease”、（alanine aminotransferase or ALT*or AST*or GPT*or－GOT*or alanine*or aspartate*or glutamic*or SGOT），中文检索词为：“川崎病”和“转氨酶”。

1.2 文献纳入及排除标准 文献纳入标准：（1）研究对象为采用丙球（不管剂量）进行初始治疗的16岁以下川崎病患者，并有明确的川崎病诊断标准；（2）有明确的丙球无反应的判断标准；（3）研究因素包含ALT和（或）AST，进行Meta分析的研究需提供丙球无反应组和敏感组患者的AST和（或）ALT的均数和标准差，或者提供OR或RR及95%CI者；（4）研究类型不限。文献排除标准：（1）重复研究或者综述文章；（2）没有将ALT和（或）AST纳入统计分析的研究；（3）没有原始数据的文献。

1.3 文献筛查 由2位研究者根据制定的文献纳入和排除标准，独立筛查文献。首先通过阅读文献标题和摘要进行初筛，明显不符合标准者予以排除，符合纳入标准或者不能完全确定是否应纳入者均进一步行全文阅读，符合标准者纳入。最终纳入文献进行2人交叉核对，出现争议的文章经研究小组讨论决定是否纳入。如有文章未提供所需信息，以电子邮件、通信等方式联系作者取得所需信息，如不能提供完整信息则予以排除。

1.4 文献质量评价 质量评估标准采用“Newcastle-Ottawa Scale（NOS）文献质量评价量表”。满分为9分，评分＞6分的为高质量研究，评分＜6分的为低质量研究[10]。

1.5 数据提取 2位研究者独立提取所纳入文章的数据，提取数据信息包括基本信息（第一作者、发表年份、所发表杂志名），研究对象基本特征（研究人群所属地区，研究的患者数量，患者年龄、性别，川崎病诊断标准，初次丙球治疗剂量），结局指标即丙球无反应型川崎病的定义，主要结果包括丙球无反应组和敏感组患者ALT和AST的均数和标准差、OR或RR及95%CI及其调整的混杂因素情况。

1.6 统计学处理 采用Cochrane协作网提供的Review Manger软件（Revman 5．2）进行Meta分析。考虑到可能存在生化检测的方法或者试剂不同，以标准化均数差（SMD）为效应指标，计算合并SMD和95%CI。异质性检验采用I2检测，I2＜50%表示异质性可接受，结果使用固定效应模型；I2＞50%表示异质性明显，积极寻找可能导致异质性产生的原因，并进行亚组分析消除异质性，若异质性无法消除且无明显临床异质性，使用随机效应模型进行处理。采用敏感性分析检测Meta分析结果是否稳定可靠，通过：（1）比较入选全部文献和排除小样本研究后文献分析的结果；（2）比较随机效应模型和固定效应模型的分析结果来进行敏感性分析。发表偏倚采用漏斗图和Beggs检验进行分析。

2 结果

2.1 研究对象基本特征 共检索到可能相关的研究文献447篇，删除重复文献以及通过标题和摘要进行初步筛选，剩下55篇进行全文筛选，经文献资料筛选与提取，最后共25篇文献纳入最终的系统评价[4-8，11-30]。研究类型均为病例对照研究，川崎病的诊断均参考美国AHA川崎病诊断指南[31]或者日本循环协会制定的川崎病诊断指南[32]。文献质量评价采用NOS评分，详见表1、2。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 丙球敏感组与无反应组ALT、AST水平的比较 25个研究中，20个研究提供丙球无反应组和敏感

组患者的AST或ALT的均数和标准差[5-8，11-26]，纳入最终的Meta分析。各研究间统计学异质性明显（ALT组I2= 83%，AST组I2=85%），而临床异质性可接受，最终选择随机效应模型进行Meta分析。结果显示，与丙球敏感组相比，无反应组血清中ALT（overall SMD=0.63，95%CI：0.44～0.82，P＜0.01）、AST（overall SMD=0.66，95%CI：

0.43～0.90，P＜0.01）水平更高，详见图1、2。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入研究的质量评价和标本采集时间

图1 ALT与丙球无反应型川崎病相关性的Meta分析结果

图2 AST与丙球无反应型川崎病相关性的Meta分析结果

2.2.2 异质性检验 各研究间存在明显异质性，采用亚组分析减少异质性，按国家地区分为中国、日本、韩国、美国4个亚组，在ALT组，韩国（I2=0%）和日本（I2=0%）的各研究异质性基本消除，而中国地区各文献仍存在明显的异质性（I2=92%）。对于AST组，韩国组研究无明显异质性（I2=0%），而中国（I2=94%）、日本（I2=67%）各文献异质性仍然明显。

2.2.3 敏感性分析 通过纳入和排除样本量较小的文献、切换随机效应模型和固定效应模型来行敏感性分析后Meta分析结果无变化，敏感性良好，表示Meta分析结果较稳定。

2.2.4 发表偏倚 两组漏斗图基本对称，通过Beggs检验（ALT：P=0.05，AST：P=0.22）提示无明显发表偏倚,详见图3。

图3 转氨酶和丙球无反应关联性系统评价的漏斗图（a：ALT相关文章的漏斗图；b：AST相关文章的漏斗图）

2.3 定性系统评价 有5个研究无法合并统计量，其中纳入ALT的研究有4个[4，28-30]，其中3个研究结果显示，丙球无反应型川崎病患儿具有更高的血ALT水平[4，29-30]，另1个研究显示，两者无明显相关性[28]；纳入AST的研究有4个[4，27-28，30]，2个研究结果显示，丙球无反应型川崎病患儿具有更高的血AST水平[4，30]，另2个研究结果发现两者无相关性[27-28]。5个定性研究的各效应指标详见表3。

表3 定性分析研究数据结果

3 讨论

川崎病是一种自限性疾病，若缺乏积极有效的治疗往往会导致各系统并发症，其病因及发病机制仍存在争议，多数学者认为外在因素（感染）、遗传因素及环境因素共同参与了川崎病的发生，且季节性明显，北半球以11月至次年3月最高发，而南半球以5至6月为最高发[33]。在经过临床医师以及研究者多年的观察和探索，目前川崎病的诊断和治疗已经趋于成熟。在及时给予足量的丙球联合阿司匹林的治疗下，冠状动脉损伤的发病率已经由25%下降至5%左右[31]。而对于丙球无反应型川崎病的发病率，各文献报道的差异较大，日本2007～2008年的川崎病流行病学调查显示，丙球无反应型川崎病总发病率为22.1%[34]。Moffett等[35]通过对2004～2012年美国33所医院共计9 721例川崎病患者进行统计，丙球无反应型川崎病发病率为16.3%，其中非洲裔美国人丙球耐药的发病率明显高于其他种族人群，且各儿科医院之间发病率差异较大。谢利剑等[36]通过对上海市儿童医院2007～2012年收治的602例川崎病患儿回顾性分析，丙球耐药的概率为4.7%。Fu等[14]通过回顾性分析2002～2010年北京儿童医院1 177例川崎病患儿，丙球无反应的发病率为17.9%。Egami等[4]回顾了日本久留米大学和北里大学儿科部320例川崎病患儿，丙球无反应发生率为13%。以上这些提示，丙球无反应型川崎病的发病率可能与地区及种族密切相关。

转氨酶升高是川崎病患儿的常见现象，具体机制尚不明确。ALT存在于肝细胞胞浆中，肝细胞坏死后，ALT释放入血中导致其水平升高，是较为敏感的判断肝功能损害的指标，川崎病患儿中ALT升高的原因可能是在急性期，激活的NK细胞在肝窦中聚集，引起肝细胞损伤，也可能是由于胆囊及胆总管的血管炎引起胆囊积水，胆道阻塞导致转氨酶及胆红素等升高[37]。急性期IL-1、IL-6、TNF-α升高引起的免疫损伤也可能是导致ALT升高的原因[38]。AST主要存在于心肌细胞、肝细胞中，其升高除了提示存在肝功能损害外，也提示心功能受损。Emgi等[4]认为ALT是丙球无反应发生的高危因素之一，Kobayashi等[5]认为，AST升高在预测丙球无反应型川崎病的发生中有很大的权重。Sungho和Cha等[6-7]认为，AST升高是丙球无反应型川崎病发生的独立危险因素。本研究发现，与丙球敏感的患儿相比，丙球无反应的患儿血清中ALT、AST水平更高。

本研究纳入的文献包括了国内外的临床研究，最终的研究结果是基于目前国内外已发表的研究结果，从证据质量上来看，大部分文献质量均较良好。部分研究丙球无反应型患儿数量较少，导致研究数据95%CI较大，今后此类研究可能需要更多样本量来减少误差。另外，一些研究对于实验室指标收集的时机也没有明确指明，在中文文献中这一问题格外突出，这也是存在较大的问题之一。此外需特别指出的是，各研究间无反应型的定义均有出入，对于发热的定义也存在区别，这导致不同研究间丙球无反应型川崎病的发病率出入较大，同时也可能是造成各研究间异质性较大的因素之一。临床医师也不能完全凭借书面定义来诊断丙球无反应型川崎病，更应结合体温持续情况、炎症指标的波动、典型表现的复发以及除外其他发热性疾病来进行判断。

总之，通过此系统评价，与丙球敏感的患儿相比，丙球无反应的患儿血清中ALT、AST水平更高。这提示在临床诊治过程中，对ALT、AST升高的川崎病患儿，应更仔细地观察其临床表现，当足量丙球使用后若体温仍反复不降，应意识到丙球无反应发生的可能。另一方面，介于部分文献存在的一些局限性，今后仍需更大样本量、研究设计更加合理的临床试验来继续验证这一观点。

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（本文编辑：马雯娜）

《浙江医学》对医学论文中有关实验动物描述的要求

在医学论文的描述中，凡涉及实验动物者，在描述中应符合以下要求：（1）品种、品系描述清楚；（2）强调来源；（3）遗传背景；（4）微生物学质量；（5）明确等级；（6）明确饲养环境和实验环境；（7）明确性别；（8）有无质量合格证；（9）有对饲养的描述（如饲料型、营养水平、照明方式、温度、温度要求）；（10）所有动物数量准确；（11）详细描述动物的健康状况；（12）对动物实验的处理方式有单独清楚的交代；（13）全部有对照，部分可采用双因素方差分析。

本刊编辑部

Alanine aminotransferase and aspartate aminotransferase levels and intravenous immunoglobulin-resistance in children with Kawasaki disease:a systematic review

LI Chen,SHI Hongying,HE Yue'e,et al.Children's Heart Center,the Second Affiliated Hospital& Yuying Children's Hospital,Institute of Cardiovascular Development and Translational Medicine,Wenzhou Medical University,Wenzhou 325000,China

Kawasaki disease ResistantTransaminase Meta-analysis Systematic review

2016-06-16）

国家自然青年科学基金项目（81502893）；浙江省公益性技术应用研究计划项目（2014C33161）；浙江省自然青年基金项目（Q16H020015）；浙江省医药卫生科技项目（2016KYB197）；温州市公益性科技计划项目（Y20150015）

325000 温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院儿童心脏中心，温州医科大学心脏发育与转化医学研究所（李晨、何跃娥、郭育屏、潘璐璐、翁奉奉、吴蓉洲、褚茂平）；温州医科大学环境与公共卫生学院预防医学系（施红英）

褚茂平，E-mail：chmping@hotmail.com