早期磨削痂后负压封闭引流术治疗糖尿病合并深Ⅱ度烧伤的手术护理

叶媛媛 杨锐金 林才 凌翔伟 夏卫东

●护理园地

早期磨削痂后负压封闭引流术治疗糖尿病合并深Ⅱ度烧伤的手术护理

叶媛媛 杨锐金 林才 凌翔伟 夏卫东

糖尿病患者由于微血管和周围神经病变，如发生烧伤常出现创面加深，继发感染，而在烧伤应激下又会促使血糖升高，加重糖尿病，创面更加难以愈合[1]。因此，如何更加积极有效地采取措施促进合并糖尿病深Ⅱ度烧伤患者更快、更好地愈合，在临床上具有重要的意义。负压封闭引流术（Vacuum sealing drainage，VSD）作为一种新的手术正不断应用于各种急慢性创面，临床效果显著。现将我科近年来收治的糖尿病深Ⅱ度烧伤患者行早期磨削痂后VSD的护理情况报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2010年6月至2016年2月本院收治的糖尿病合并深Ⅱ度烧伤患者65例，其中男36例，女29例，年龄18～75（52.2±11.0）岁；总体表面积（TBSA）5%～28%（15±6）%，深Ⅱ度烧伤面积1%～10%（5±2）%，入院时血糖11.4mmol/L（5.3～22.5）mmol/L。纳入标准：1%≤TBSA≤30%；1%≤深Ⅱ度烧伤面积≤10%；伤后24h内入院；参照世界卫生组织1999年标准确诊均为2型糖尿病。排除标准：合并中重度吸入性损伤；合并心、肝、肾功能不全等慢性基础疾病；使用免疫抑制剂，哺乳期、孕期妇女；化学烧伤；对创面愈合有影响的皮肤病患者。根据患者意愿，采用早期磨削痂+VSD 31例（负压组）；早期磨削痂后，常规换药治疗34例（对照组）。两组患者性别、年龄、TBSA、深Ⅱ度烧伤面积和入院时血糖比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

1.2 手术护理方法

1.2.1 全身治疗 所有患者均进行血糖监测，采用口服降血糖药物或注射各类胰岛素控制血糖，适当的抗炎、补液、营养等对症支持治疗。

组别负压组对照组χ2/ t值P值n 3 1 3 4性别（男/女，n）1 7 / 1 4 1 9 / 1 5 0 . 0 0 7＞0 . 0 5年龄（岁）5 3 . 9 ± 1 1 . 6 5 0 . 8 ± 1 0 . 3 1 . 1 4 4＞0 . 0 5烧伤面积（%）1 5 ± 6 1 5 ± 5 0 . 2 3 7＞0 . 0 5深Ⅱ度烧伤面积（%）5 ± 3 4 ± 2 0 . 9 5 3＞0 . 0 5入院时血糖（m m o l / L）1 1 . 5 1 1 . 3 -0 . 2 3 6＞0 . 0 5

1.2.2 深Ⅱ度创面手术护理 两组患者均在入院后24h内，对深Ⅱ度创面行适度磨削痂。创面予1%的碘伏溶液消毒后，再用0.9%氯化钠溶液冲洗，深Ⅱ度创面行磨削痂。（1）对照组：见点状密集渗血，创面予凡士林油纱覆盖，外覆盖稀碘伏纱布，厚纱布包扎，每日或隔日换药1次，直至创面完全上皮化。（2）负压组：见点状密集渗血，予负压引流护创材料（武汉维斯第医用科技有限公司生产）治疗。①创面充分止血：术中使用负压引流装置前，密切观察伤口，如有活动性出血是绝对的禁忌证,若发现手术敷料渗血较多时，洗手护士需及时供应手术器械、敷料,使手术医师能对手术部位进行彻底的清创止血。②修剪负压引流护创材料：使用时需根据创面形状修剪护创材料，注意多侧孔引流管的端孔及所有侧孔都位于护创材料内，使护创材料与创面连成一整体，便于封闭。③安置引流管：将带有引流管的护创材料置入被引流区，管道用护创材料包裹，下方再垫敷料，封闭缝隙，确保护创材料与全部需要引流的创面充分接触，不留空隙。引流管从创缘直接引出，用皮肤钉将护创材料与创面固定。④封闭创面：75%乙醇擦洗创周皮肤，敷料擦干皮肤，然后将生物半透膜材料覆盖于护创材料上，封闭创面，边缘覆盖超过创缘皮肤3～5cm，注意粘贴紧密，避免空鼓皱褶，引流管引出部位尤其要避免孔隙形成。⑤连接负压：将引流管接通负压装置，开放负压。如果引流管较多，用引流“Y”接头，将多根引流管串联成并联线或并连成1～3个接点再接通负压装置。调节负压值在-125～450mmHg，持续负压吸引，直至创面上皮化为止。负压有效的标志是接通管道后液体、气体迅速引出，可以看见护创材料收缩、吸成特征性塌陷。

1.3 评价指标 （1）创面愈合率：患者烧伤后第7、14天为观察点，采取创面照相结合透明方格纸描记创面愈合面积，应用Osiris软件计算；（2）创面完全愈合时间：以创面完全上皮化为愈合标准，观察两组患者的创面完全愈合时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，正态分布的计量资料以表示,偏态分布的计量资料以中位数表示，组间比较采用t检验或Mann-Whitney U检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

负压组烧伤后7d烧伤创面愈合面积达（15.9±6.0）%，烧伤后14d创面愈合面积达（71.3±14.8）%，对照组分别为（12.4±5.7）%、（59.6±15.3）%，负压组7d、14d烧伤创面愈合比例均高于对照组，差异有统计学意义（t=2.378、3.116，P＜0.01或0.05）。负压组创面完全愈合时间为（19±4）d，明显少于对照组（22±3）d，差异有统计学意义（t= 3.293，P＜0.01）。

3 讨论

近年来，随着糖尿病的患病率不断升高，糖尿病合并烧伤患者也呈明显的上升趋势[2-3]。当烧伤并存糖尿病、尤其烧伤面积偏大时，将加重糖尿病病情，并可诱发并发症的发生[4]。糖尿病患者皮肤易受损，损伤后愈合迟缓，愈后创面反复发作。所以临床上糖尿病合并深Ⅱ度烧伤患者，极易发生创面或全身侵袭性感染[5]，创面迁延不愈，成为临床上亟待解决的问题[6]。VSD是一种处理各种复杂创面引流的全新方法，糖尿病合并深Ⅱ度烧伤患者在削痂后应用VSD，能够改善创面微循环，减轻局部组织水肿，减少渗出并加快渗出液引流，促进创面新生血管生成及肉芽组织增生。

本组研究表明，在创面愈合率方面，负压组烧伤后7d和烧伤后14d愈合率明显高于对照组；创面完全愈合时间负压组较对照组缩短，亦显示了其良好的促愈作用。VSD手术减少了换药次数，减轻了患者的痛苦，极大改善了患者在创面愈合过程中的舒适度。本研究负压组患者中，1例患者引流管内有较多新鲜血液被吸出，分析原因可能为该患者服用抗凝药物，创面止血未彻底，发现后立即撤除负压，仔细检查创面，止血后再使用VSD。为了避免出血情况的发生，术前应在保证清创效果的前提下，尽量减少手术创伤，彻底止血，减少创面渗血。避免使用抗凝血药物。有2例患者生物半透膜下出现水泡，分析原因可能为生物半透膜粘贴时绷得太紧，张力过高，碘伏消毒后，予无菌针头刺破，再用生物半透膜加固。2例患者连接负压后，负压引流效果不佳，分析原因为生物半透膜材料被浸湿翘起，再次予创缘消毒，纱布擦干皮肤，75%酒精脱去皮肤油脂，拭去多余酒精，生物半透膜材料封闭窗口，创面封闭成功，负压吸引有效。在VSD治疗过程中保持持续有效的负压是治疗的基础。治疗期间维持负压值在-125～450mmHg，负压过小则引流不充分，负压过大影响肉芽组织的正常生长或导致创面出血。

糖尿病合并深Ⅱ度烧伤患者创面予削痂后VSD手术，充分激活自体修复功能，促进创面的愈合，缩短愈合时间，值得临床上进一步推广。手术过程中专业细致的手术护理，是创面密闭、有效负压维持的保障，也是手术成功的关键。

[1]Goutos I,Nicholas R S,Pandya A A,et al.Diabetes mellitus and burns.Part II-outcomes from burn injuries and future directions [J].InternationalJournalofBurns&Trauma,2015,5(1):13-21.

[2]Shalom A,Friedman T,Wong L.Burns and diabetes[J].Annals of Burns&Fire Disasters,2005,18(1):31-33.

[3]Mccampbell B,Wasif N,Rabbitts A,et al.Diabetes and burns: retrospective cohort study[J].Journal of Burn Care&Rehabilitation,2002,23(3):157-166.

[4]Rn ME Z a-Q D MB,Frcna AWP MB.Burns to persons suffering from diabetes:a systemic preventive approach[J].Journal of Nursing&Healthcare ofChronic Illness,2009,1(2):126-138.

[5]程大胜,夏照帆,唐洪泰,等.糖尿病患者合并烧伤/溃疡的临床救治[G].全国烧伤创面处理、感染专题研讨会论文汇编,2004:1152-1153.

[6]Harkin G.Management of Foot Burns in a Patient with Diabetes[J]. Wounds Uk,2010,6(4):183-185.

2016-07-26）

（本文编辑：马雯娜）

温州市科技计划项目（2013S0583）

325000 温州医科大学附属第一医院手术室

夏卫东，Email：jason1989119@126.com