静注丙种球蛋白联合糖皮质激素治疗急性重症病毒性心肌炎的临床研究*

王 薇 杜 波 张 林 许 杰马虹轩 杨桂志

(1.青岛大学医学院在职研究生，山东 青岛 266000； 2.泰山医学院附属泰山医院心内科，山东 泰安 271000；3.泰安市中医院心内科，山东 泰安 271000； 4.泰安市人民医院心内二科，山东 泰安 271000；5.莱芜市中医院心内科，山东 莱芜 271100)



静注丙种球蛋白联合糖皮质激素治疗急性重症病毒性心肌炎的临床研究*

王 薇1,2杜 波2张 林3许 杰3马虹轩4杨桂志5

(1.青岛大学医学院在职研究生，山东 青岛 266000； 2.泰山医学院附属泰山医院心内科，山东 泰安 271000；3.泰安市中医院心内科，山东 泰安 271000； 4.泰安市人民医院心内二科，山东 泰安 271000；5.莱芜市中医院心内科，山东 莱芜 271100)

目的 研究应用静注丙种球蛋白联合糖皮质激素治疗急性重症病毒性心肌炎的效果。方法 回顾研究自2005年1月至2016年5月治疗的急性重症病毒性心肌炎患者共69例，按照治疗方法分为两组。研究组为常规治疗基础上，应用了静注丙种球蛋白联合糖皮质激素治疗；对照组为常规治疗基础上，应用了静注糖皮质激素治疗，未应用静注丙种球蛋白治疗。比较两种方法对该病死亡率、治愈率的影响。结果 研究组病死率为18.75%，治愈率为81.25%；应用超声心动图检查观察心功能变化，多数在2至5天基本恢复正常。对照组病死率为75.68%，治愈率为24.32%。对两组存活的11例患者进行随访1年至10年，超声心动图检查均正常。研究组与对照组不同治疗方法的效果比较有显著性差异(χ2=22.25，P<0.01)。结论 在急性重症病毒性心肌炎的治疗中，在常规治疗的基础上，结合对症处理，应用糖皮质激素联合经静脉注射丙种球蛋白可明显地提高对该病的治愈率。

急性；重症；病毒性心肌炎；丙种球蛋白；糖皮质激素

急性重症病毒性心肌炎起病急骤，很快出现心功能不全、休克、恶性心律失常，国内外报导该病的猝死率极高。多数患者先有上呼吸道感染，在治疗过程中病情急速恶化死亡。目前在早期诊断方面和治疗方面存在争议，自2005年以来，我们在确诊该病后早期应用静注丙种球蛋白联合糖皮质激素治疗，取得了良好的效果，现报导如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象 回顾研究自2005年1月至2016年5月，我们治疗的所有急性重症病毒性心肌炎患者共69例，其中男25例，女44例。按照治疗方法分为两组。研究组为常规治疗基础上，应用了静注丙种球蛋白联合糖皮质激素治疗，共32例，其中男12例，女20例，年龄22.37±14.31(12～49)岁；对照组为常规治疗基础上，应用了静注糖皮质激素治疗，未应用静注丙种球蛋白治疗，共37例，其中男13例，女24例，年龄23.29±10.43(13～46)岁。急性重症病毒性心肌炎的诊断方法：根据1999年中华心血管病学会拟订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准，病情重，出现心功能不全、休克、恶性心律失常，甚至猝死者为急性重症病毒性心肌炎。

柯萨奇B病毒中和抗体(CBVIgM)检查采用免疫酶染色法。

1.2 治疗方法 常规治疗包括：经静脉注射黄芪注射液40 mg，每日1次，多巴酚丁胺持续经静脉泵入，根据血压调节用药速率，口服维生素C 0.1 每日3次和维生素B1 10 mg 每日3次，曲美他嗪 20 mg 每日3次，应用利尿剂，对症治疗各种心律失常，包括安装临时起搏器等。糖皮质激素的应用方法为经静脉推注地塞米松10 mg 每日1次。静注丙种球蛋白的应用方法为经静脉缓慢滴注20 g 每日1次。

2 结 果

2.1 研究组与对照组一般资料的比较 研究组共有32例患者，就诊时窦性心动过速27例；三度房室传导阻滞5例，均安装了临时起搏器治疗；其中26例患者的治疗前与治疗1个月后柯萨奇B病毒中和抗体(CBVIgM)升高4倍，6例死亡者未能完成柯萨奇B病毒中和抗体(CBVIgM)的比较。对照组共有37例患者，就诊时窦性心动过速32例；三度房室传导阻滞4例，均安装了临时起搏器治疗；持续室性心动过速1例，其中9例患者的治疗前与治疗1个月后柯萨奇B病毒中和抗体(CBVIgM)升高4倍，其它死亡者未能完成柯萨奇B病毒中和抗体(CBVIgM)的比较。两组死亡患者均为难以纠正的心室颤动。

两组患者均有近1周内的上呼吸道感染、发热病史，就诊时均以严重的呼吸困难为主诉。两组的年龄、超声心动图检查指标包括室间隔厚度、左室内径、左室后壁厚度、左室射血分数，心肌损害的指标包括心肌肌酸激酶同功酶(CKMB)、肌钙蛋白T、谷草转氨酶，炎症标志物超敏C反应蛋白、血白细胞数均无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般资料的比较

2.2 研究组与对照组治疗效果比较 研究组32例患者在确定重症急性病毒性心肌炎后，立即开始常规治疗，在此基础上，同时经静注注射人血丙种球蛋白20 g 每日1次，联合经静脉注射地塞米松10 mg 每日1次治疗，共应用7天，26例患者心功能完全恢复正常，应用超声心动图检查观察病情变化，心功能多数在2至5天基本恢复正常，研究组患者中有6例患者突发猝死，1例为心肺复苏后心脏维持搏动8小时再次发生心室颤动，治疗无效死亡，5例为电机械分离死亡，治疗中均静注了人血丙种球蛋白和地塞米松。有5例患者因三度房室传导阻滞按装了临时起搏器治疗。研究组病死率为18.75%(6/32)，治愈率为81.25%(26/32)。对照组37例患者，在常规治疗基础上，应用了静注地塞米松10mg 每日1次治疗，未应用静注人血丙种球蛋白治疗，其中28例死亡，9例存活。对照组病死率为75.68%(28/37)，治愈率为24.32%(9/37)。对两组存活的35例患者进行随访1年至10年，超声心动图检查均正常。研究组与对照组不同治疗方法的成功率效果比较有显著性差异(χ2=22.25，P<0.01)。见表2。

表2 研究组与对照组治疗效果比较

3 讨 论

急性病毒性心肌炎是由病毒感炎导致的心肌局部或大部分心肌的炎症病理改变。病毒常为柯萨奇B病毒的不同亚型，临床工作中确诊较困难，常用其相关抗体滴度在2周后变化4倍以上，或一次抗体效价大于640时进行诊断，然而对重症病人来讲这不能指导抢救治疗，不能据此进行快速诊断。心肌炎的临床表现轻重变化很大，通常在发病前3周内有上呼吸道感染史，发病后出现阿斯综合症发作，严重的急性左心功能不全，心源性休克，或者出现类似急性前壁心肌梗死的心电图表现伴严重的血流动力学变化时，可诊断为急性重症病毒性心肌炎[1]。急性心肌炎的发病机制目前主要认为是早期由病毒直接侵犯心肌细胞所致，后期则是由病毒和受损的心肌引起的免疫病理过程所致，同时伴有心肌胶原纤维广泛增生[2]。

急性重症病毒性心肌炎的死亡率很高，常用的治疗方法是对症治疗，应用心肌营养药物、糖皮质激素等。临床工作中一直在探讨特效的治疗方法，目前用于临床的抢救方法有多种，如主动脉内球囊反搏可提高抢救成功率[3]，体外膜肺氧合治疗也有较好的疗效[4]。近几年也有报导在小儿急性重症病毒性心肌炎治疗中应用丙种球蛋白取得了明显的疗效[5]。人血丙种球蛋白具有抗体活性，含有抗病毒和细菌的IG抗体；又能与相应的抗原结合形成复合物。其作用机制复杂，调节FC受体的表达和功能，干扰补体活化和细胞因子及其特异基因型网络，调节淋巴细胞的功能。临床上已广泛用于与其相关的免疫缺陷疾病、严重的感染性疾病、免疫系统相关性疾病等[6-7]。本研究中总结了近十余年我们收治的69例急性重症病毒性心肌炎的治疗方法与预后的关系，其中32例患者在常规治疗的基础上加用了糖皮质激素联合丙种球蛋白，该组抢救治愈率为81.25%，死亡率为18.75%。对照组37例患者，在常规治疗基础上应用了静注地塞米松治疗，未应用静注人血丙种球蛋白治疗，其治愈率为24.32%，病死率为75.68%。两组不同治疗方法的效果存在明显差异。对两组存活的35例患者进行随访1年至10年，超声心动图检查均正常。以上结果与国内外报导一致。

在十余年中，我们通过对急性重症病毒性心肌炎的治疗，通过对不同方法的比较，提示应用糖皮质激素联合经静脉注射丙种球蛋白可明显地提高对急性重症病毒性心肌炎的抢救成功率。

[1] 1999年中华心血管病学会拟订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准[C].中华心血管病杂志，1999，12：408.

[2] 马文英，顾复生，沈潞华,等.急性重症病毒性心肌炎的临床分析[J].中华心血管病杂志，2002，1：30-33.

[3] 刘艳宾，金卫东，秦洁洁,等.主动脉球囊反搏及连续性静脉—静脉血液滤过在重症急性病毒性心肌炎中的应用[J].临床心血管病杂志，2014，6：502-505.

[4] 蒋崇慧，谢阳，张励庭,等.体外膜肺氧合在急性重症心肌炎中的应用[J].南京医科大学学报，2008，12：2294-2295．

[5] 曾闵.小儿急性重症病毒性心肌炎采用大剂量静注丙种球蛋白治疗的效果研究[J].中国医学工程，2015，9：30-30.

[6] 焦富勇，冯爽，徐曼.丙种球蛋白的临床应用新进展[J].中国医药科学，2012，12：54-57.

[7] Negi VS, Elluru S, Sibéril S, et al. Intravenous immunoglobulin: an update on the clinical use and mechanisms of action[J]. J Clin Immunol, 2007,27(3):233-245.

The study of the effects of intravenous human immunoglobulinwith Glucocorticoid in acute severe viral myocarditis

WANG Wei1,2DU Bo2ZHANG Lin3XU Jie3MA Heng-xuan4YANG Gui-zhi5

(1. The Medical College of Qingdao University, Qingdao 266000；2. Dept. of Cardiology, Taian Central Hospital, Taian 271000；3. Dept. of Cardiology, Taian TCM Hospital，Taian 271000；4. Dept. of Cardiology, Taian People,s Hospital，Taian 271000；5. Dept. of Cardiology, Laiwu TCM Hospital，Laiwu 271100，China)

Objective：To study the effects of intravenous human immunoglobulin with glucocorticoid in treatment of a cute severe viral myocarditis. Methods：Retrospective analysis was made in 69 cases with a cute severe viral myocarditis in my hospital during 10 years from 2005 to 2016.They were divided into two groups, the study group with intravenous human immunoglobulin and glucocorticoid in therapy, and the contrast group without intravenous human immunoglobulin in therapy. The effects of two methods in fatality rate and cure rate for this disease were compared. Results：thirty-two cases of the study group were treated immediately with intravenous human immunoglobulin 20g .qd and glucocorticoid dexamethasone 10mg qd for 7 days after diagnosis. The fatality rate was 18.75%，and cure rate was 81.25%.The cardiac function was recovered within 2 to 5 days after treatment in echocardiogram. Thirty-seven cases of the contrast group without intravenous human immunoglobulin in the therapy, which were treated only with dexamethasone 10mg qd. The fatality rate was 75.68%，and the cure rate was 24.32%. All the cases were treated with routine methods.Eleven viable cases were followed up for 1 to 10 years, their cardiogram were normal. There was significant difference between the two groups (χ2=22.25，P<0.01).Conclusion：On the basis of the routine methods, the use of intravenous human immunoglobulin and glucocorticoid in therapy of a cute severe viral myocarditis can raise the cure rate, .

acute； severe； viral myocarditis；human immunoglobulin; glucocorticoid

王薇，青岛大学医学院在职研究生。通讯作者：杜波。

R542.2+

A

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.11.009

2016-06-19)