泰国《全民健康保障法》及其对我国医疗保障立法的启示

满洪杰

(山东大学 法学院，山东济南 250100)



【比较借鉴】

泰国《全民健康保障法》及其对我国医疗保障立法的启示

满洪杰

(山东大学 法学院，山东济南 250100)

摘要：泰国《全民健康保障法》为我国的医疗保障改革提供了可参考的样本。该法立足于泰国社会经济发展的现状，为所有国民提供了普遍的免费医疗保障。该法所建立的全民健康保险计划以一般税收作为资金来源，通过医疗资金管理者和医疗服务提供者的分离，以及按人头付费的方式，控制医疗成本。该法满足了全民的健康需求，提高了医疗服务的可获得性，促进了健康权利保障的平等性，保障了国民避免因病致贫的权利。我国的医疗保障改革应以公共税收作为全民医保的主要经费来源，以无差别的全民医保保障医疗权利的平等性，同时必须特别关注弱势群体的需求。

关键词：泰国；《全民健康保障法》；医改；健康权利；立法

建立符合我国实际需求医疗保障体制是我国当前的一大社会热点问题，也是保障公民健康权利的基本途径。加快建立健全全民医保体系已被我国政府列为医疗体制改革的首要任务。*《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》(国办发〔2012〕20号)，2012年4月14日。中央人民政府网站:http://www.gov.cn/zwgk/2012-04/18/content_2115928.htm，2014年8月8日访问。借鉴其他国家的有益经验可以使我们的改革事半功倍。我们的近邻泰国通过制定《全民健康保障法》建立了全民健保计划(Universal Coverage Scheme,以下简称“ UCS”)，实现了对全体国民医疗需求的全面覆盖，极大地促进了公民健康权利保护水平。泰国和我国都属于中等收入的发展中国家，在人均GDP、人类发展水平等各项指数上大体相当，社会经济发展中也存在较大程度的地区差别、城乡差别。因此，泰国相关立法对于我国的改革更加具有参考价值和借鉴意义。

一、泰国《全民健康保障法》的立法背景和进程

(一)泰国宪法对于健康权的保护和全民医疗保障的推行

20世纪70年代起健康权在泰国被视为公民的基本权利，并写进了宪法。1973年宪法中规定国家应当为贫困人口免费提供医疗服务。1977年宪法规定健康是泰国公民的基本权利，应保证人人享有基本医疗服务。*Thaworn Sakunphanit, Universal Health Care Coverage Through Pluralistic Approaches: Experience from Thailand, International Labour Organization ILO Subregional Office for East Asia, 2008, p 20.1997年宪法第52条规定：“每个人均应享有获得标准公共健康服务的平等权利，贫困者有权从国家依法设立的公共医疗中心获得免费治疗。国家提供的公共健康服务必须是普遍的和有效的。国家应免费为公众提供传染性疾病的预防和消除服务。” 2007年宪法第51条延续该规定，并成为2001年医疗保障体制改革的宪法依据。公民健康权利在宪法中的规定，强化了对于健康作为公民基本人权的认识，为泰国大力推进全民健康保障改革，不断提高健康权保护范围和程度确立了宪法基础和依据。

(二)泰国原有的医疗保障体系

《全民健保法》之前，泰国已有多个针对不同人群的医疗保障制度。

—1978年建立的“公务人员医疗保障方案(Civil Servant Medical Benefit Scheme，CSMBS)”,覆盖所有政府雇员、退休人员及其亲属，约占总人口的8.5%，其资金来源为税收。

—“社会保障方案(Social Security Scheme，SSS)”，覆盖范围为私营企业的雇员，覆盖人口占总人口的7.2%。其资金来源于雇主、雇员缴纳的保险金和国家税收。*Viroj Tangcharoensathien, et al, Achieving Universal Coverage in Thailand: What Lessons Do We learn International Health Policy Program, Ministry of Public Health, Thailand, 2007, p3.

—1975年建立的低收入保障方案(Low Income Scheme，LIS)为贫困和弱势群体提供医疗保障，并且扩展至12岁以下儿童和60岁以上老年人。在2001年， 低收入保障方案覆盖人口占总人口的32.4%。但是，研究表明，在该保障方案的执行过程中，有相当高比例的保障卡获得者并非低收入者。只有17%的贫困人口获得低收入保障卡，而持卡人中只有35%属于贫困人口。*Ibid, p2.

—1983起实施的自愿健康卡制度(voluntary health card)制度，其覆盖人口从1991年的1.4%上升到2001年的20.8%。1996年至2001年，泰国政府为参加该保险计划的人提供50%的保险费。

—约2.1%的人口通过私人健康保险获得医疗保障。

至《全民健康保障法》制定前，约有71%的泰国人口有上述形式之一的医疗保障，其余29%的人口则没有任何形式的医疗保障。这些人口主要从属于“非正式经济”，即既非政府雇员又没有为一定规模的私营企业所雇佣的农民、小型经营者及其家庭成员，其经济社会地位一般较低。

(三)原有医疗保障体系对于健康权利保护的不足

泰国原有医疗保障体系在覆盖人口上的不全面，以及不同保障体系间的差异，造成了民众健康权利保障上的不平等，特别是低收入者、非正式经济成员等社会经济地位较低者的健康权利受到极大的限制。根据2000年调查机构ABAC-KSC International Poll进行的调查，受调查者中有43.8%的人曾有过医疗费用过高或者无法负担的情形，62.5%的人曾为支付医疗费用而借贷，16.6%的人曾申请免除费用。*Ibid, p 9.家庭支出是泰国国民医疗费用的主要来源，占社会医疗费用总支出的比例在1994年为44%，1996年和1998年分别为41%和33%。*Pongpanich Sea, National Health Account 1996-1998, Nonthaburi: Health Systems Research Institute, 2001. Viroj Tangcharoensathien, Pongpisut Jongudomsuk, eds. From Policy to Implementation:Historical Events During 2001-2004 of Universal Coverage in Thailand, Bangkok:Nationl Health Security Office, 2004, p 10.1997年，学者Pannarunothai和Mills研究发现，经济上劣势阶层民众，医疗费用支出占总家庭支出的比例远远高于优势阶层。*Pannarunothai S, Mills, A, The Poor Pay More: Health-Related Inequanlity in Thailand, Socail Science & Medicine 1997, 44(12): 1781-1790. See Viroj Tangcharoensathien, Pongpisut Jongudomsuk, eds. From Policy to Implementation:Historical Events During 2001-2004 of Universal Coverage in Thailand, Bangkok: Nationl Health Security Office, 2004, p 9.同时，是否为医疗保险所覆盖，直接影响到患者享受医疗服务的程度。根据Tangcharoensathien教授等人的研究，泰国不同医疗保险覆盖的人群之间，每年到医疗机构的就医率有很大的差别。1996年没有医疗保险的人年均就医率为0.04次，而CSMBS和SSS覆盖的人群年就医率分别为0.08和0.05，购买私人医疗保险的人群就医率最高，达到0.15，是没有医疗保险者的4倍。*Viroj Tangcharoensathien, et al, Achieving Universal Coverage in Thailand: What Lessons Do We learn International Health Policy Program, Ministry of Public Health, Thailand, 2007, p10-11.

(四)《全民健康保障法》的立法进程

为了改变三分之一人口缺乏医疗保障的局面，2001年泰国大选中泰爱泰党将全民医保作为主要的竞选诉求和承诺，并提出了“30泰铢治疗所有疾病(30 Baht treat all disease)”*指每名参保人每次就医，包括门诊和住院，仅需支付30泰铢(约合6元人民币)的挂号费。的感性竞选口号，从而广受选民特别是农村地区选民的欢迎。2002年11月，《全民健康保障法》(National Health Security Act)获得泰国议会参众两院通过，以“降低国家和家庭的健康支出，为民众提供可及的与平等品质的健康服务。”*Policy Declaration to the Parliament by the Thaksin Shinawartra Government on 26 Feburay 2001, see Viroj Tangcharoensathien, Pongpisut Jongudomsuk, eds. From Policy to Implementation:Historical Events During 2001-2004 of Universal Coverage in Thailand, Bangkok:Nationl Health Security Office, 2004, p 5.

二、《全民健康保障法》的主要内容

(一)《全民健康保障法》的政策目标和特征

《全民健康保障法》的目标是建立普遍覆盖全民的单一医疗保障体系。但是为了减少制度成本，UCS选择了保持既存的制度，其覆盖人口为CSMBS和SSS保障人群之外的其他全体泰国人，包括原来被Low Income Scheme和Volunteer Health Card所包含的人口，从而形成了UC、CSMBS和SSS三足鼎立的局面。

UCS立足于“按照泰国公民的需求为他们提供平等地获得有质量保证的医疗照顾的权利，而不考虑其社会经济地位。”*Ministry of Pubic health 2002, see Siriwan Pitayarangsarit, The Introduction of the Universal Coverage of Health Care Policy in Thailand: Policy Responses, Bangkok, Thailand: National Health Security Office, 2004, p80.由此，UCS三大政策目标为：全民覆盖(universal coverage)、保障和照顾的单一标准(single standard in terms of benefits and care)和可持续性(a sustainable system)，包括经费、制度和政策上的可持续性。*Ibid, p 80.

为了实现上述目标，2002年《全国健康保障法》具有以下8个方面的特征：

第一，以一般税收为基本经费来源，辅以每次诊疗患者需支付的30泰铢，为所有未获CSMBS和SSS覆盖的泰国公民提供医疗保障；第二，促进初级医疗的运用，具体措施包括以初级医疗单位作为UCS的主要签约单位、监管人和资金持有人，以及不断提高初级医疗服务质量；第三，以统一标准的覆盖范围和支付方式促进现有不同医疗保险方案的融合；第四，实现医疗服务采购者与提供者的分离，在此框架下进行经费分配；第五，以省为单位进行经费管理和卫生体系运营；第六，以医院评估体系保障医疗服务质量；第七，实施固定金额的费用支付模式以提高UCS的可持续性，包括按人头付费和在总额控制之下个案权重的费用支付。第八，与私营医疗机构密切合作。*Viroj Tangcharoensathien, Pongpisut Jongudomsuk, eds. From Policy to Implementation:Historical Events During 2001-2004 of Universal Coverage in Thailand, Bangkok:Nationl Health Security Office, 2004, p 36.

(二)经费来源与保障

以税收作为资金来源是UCS的基本出发点。UCS的设计者认为，泰国多数人口，特别是UCS覆盖的人群，是“非正式经济”的劳动者，如农民、以家庭为单位从事小型商业或者手工业者、自我雇佣者等，其收入是不固定和难以统计的。如果UCS采用向覆盖人群征收保费的形式取得资金来源，不仅操作难度大，而且会引发选择性加入的问题，即有迫切医疗需要的年龄组和人群愿意参与保险，而没有迫切医疗需要者则不愿意缴纳费用而参与保险。长此以往将使保险制度难以为继。另一方面，以一般税收为资金来源更能体现税收“取之于民，用之于民”，以及社会财富再次分配的目的与效果。自UCS实施以来，泰国的政府医疗支出缓慢增长，从2002年的1163亿泰铢增长到2008年的2477亿泰铢，占GDP的比例从2.1%左右增长至2.7%。然而由于UCS带来的居民个人医疗支出的显著减少(从2002年占GDP的1%下降到2008年占GDP的0.7%)，加之泰国经济的稳定发展，医疗卫生总支出占GDP的比例一直维持在3%—4%之间。*Thailand’s Universal Coverage Scheme: Achievements and Challenges: An Independent Assessment of the First 10 Years (2001-2001), Nonthaburi, Thailand: Health Insurance System Research Office, 2012, p 39.

(三)覆盖人口

UCS与CSMBS、SSS的覆盖人群均有所不同。CSMBS的受益者有52%属于最富有的第一级(收入最高的20%)，只有7%和4%的受益者属于第四级和第五级。SSS的受益者中，49%属于第一级，属于第四级和第五级的分别为14%和5%。而UCS的受益人群中，属于第一级的仅占10%，属于第四级和第五级的则分别占到25%。*NSO Health and Welfare Survey 2004, p 15.也就是说，UCS所覆盖的人口，主要是CSMBS和SSS所不能覆盖的最贫困人口。但是，UCS并不是仅为贫困阶层设计的“救济型”医疗保障，而是不分阶层、不分地域、不分贫富的全民医疗保障。在UCS的制度设计过程中，有学者认为富裕阶层应当并且可以为自己支付医疗费用，因而UCS应当明确地把覆盖对象指向贫困人口。但是，低收入保障方案(LIS)的教训表明，仅以低收入者作为保障对象的制度，在实践中却往往造成非低收入者获得保障，而低收入者被排除在外的情况。*Pannarunothai, Midical Welfare Scheme: Financing and Targeting the Poor, in Pramualratana and Wibulpolprasert eds., Health Insurance System in Thailand, Nothaburi: Health System Research Institute, 2002.更为重要的是，UCS的目的在于保障宪法所规定的“每一个人平等获得医疗服务的权利”，限定其覆盖范围，只会造成与其目标相反的效果。因此，UCS并未被设计为一种贫困导向性的制度，而成为一种面向全民的普遍医疗保障。受益者在签约医疗机构可以享受免费治疗。2002年UCS建立时，患者每次就诊应缴纳30泰铢的费用，*此即“30泰铢治疗所有疾病(30 Baht Treat All Disease)”口号的来源——笔者注。2006年这项费用也被废除。

(四)覆盖范围

在UCS之前，各种医疗保障体系在覆盖范围和保障水平上存在着巨大的差异和不平等，CSMBS和SSS明显优于LIS。《全民健保法》力图消灭这种不平等，将UCS的受益范围与SSS一致起来，包括门诊治疗、住院治疗、急诊、牙科以及其他高费用治疗中的诊断费用、特殊检查费用、药费、治疗费用等。其中，药物被限定在国家基本药物目录之内。同时，UCS还覆盖了以初级医疗机构为核心的预防和保健服务。由于CSMBS和SSS都未包括预防和保健服务，因此UCS的上述服务还覆盖了CSMBS和SSS的覆盖人口，真正成为全民的预防服务。2011年，在UCS总共12700亿泰铢(约合42亿美元)的经费中，10.4%的经费用于初级医疗机构的预防服务。*Thailand’s Universal Coverage Scheme: Achievements and Challenges: An Independent Assessment of the First 10 Years (2001-2001), Nonthaburi, Thailand: Health Insurance System Research Office, 2012, p 43.只有少数的医疗服务未涵盖在UCS内，如美容手术和康复性治疗等。

由于医学技术的迅速发展，不断出现新的治疗手段和药物，对已有治疗手段和药物的成本控制也不断更新。为了能够准确及时地将适当的治疗手段、药物纳入到UCS的覆盖范围之中，UCS设置有“保障范围委员会(Package Benefit Subcommittee)，决定哪些医疗方法、器械、药物可以被纳入到UCS的覆盖范围中。该委员会参照其他国家对于新型医疗方法、器械、药物评估的方法，制定了由各利益相关方公开透明进行评估的指导原则。政府代表、医务人员代表、生物医学研究人员代表、医药和医疗器械企业代表、非政府团体代表和患者利益代表等各方通过公开讨论，以费用/收益比例(incremental cost-effectiveness ratio，ICER)和预算影响评估体系(budget impact assessment)，来确定哪里治疗和药物可以纳入到UCS覆盖范围之内。在这个过程中，相应的伦理和社会问题也是考虑的重要因素。因为医疗经费、医疗资源的分配问题，本质上就是具有伦理争论性。哪些治疗方法可以被覆盖在UCS范围内，会对相关患者的权利、生活质量乃至生命造成重大影响，更会引起极大的伦理争议。例如末期肾病患者的透析治疗，可以在一定程度内延续其生命。但是，这种治疗由于无法避免其疾病的发展和死亡，且其每人每年费用是泰国人均国民总收入的4倍，如果被纳入到UCS中，将给UCS带来无法承受的负担。在权衡利弊之后，UCS为了更多的普遍健康需求，将其排除在外。*Thailand’s Universal Coverage Scheme: Achievements and Challenges: An Independent Assessment of the First 10 Years (2001-2001), Nonthaburi, Thailand: Health Insurance System Research Office, 2012, p 43.

对于UCS覆盖范围之外的医疗需求，泰国也建立了一系列专项基金或者项目，以保障公民获得相应医疗服务。如慢性精神病由国家精神健康项目覆盖，对于在诊所之外开展的预防和保健项目，则由2001年成立的准政府机构泰国健康促进基金(Thai Health Promotion Foundation，ThaiHealth)负责。该基金会的资金来源于向酒类和烟草制造商、进口商征收2%的“罪恶税”，其每年经费总额多达30亿泰铢(约合1亿美元)。*Ibid, p 43.

(五)管理机构

在管理机构上，UCS最大的特点在于采取了采购者/供应者分离(purchaser/provider split) 机制。《全国健保法》建立了UCS的决策机构“全国健康保障委员会(National Health Security Board, NHSB)”，以及其日常管理机构全国医疗保障办公室(National Health Security Office, NHSO)。NHSB由各利益相关方的30名委员组成，包括政府机构、地方政府、非政府组织、医务人员、私营医院的代表，以及保险、医疗、公共健康、传统医学、替代医学、财政和法律方面的专家，由卫生大臣担任委员会主席。NHSB及其下属11分委员会负责制定UCS的政策，确定UCS覆盖范围，决定向医疗机构分配经费的规则。NHSB负责每年向内阁提出UCS的经费预算，并向内阁和国会汇报经费使用情况。NHSO是 UCS日常运行机构和UCS经费的分配者，其目标在于运用其购买者的身份和经费杠杆，满足UCS保障人民健康需要的目标，同时促进医疗机构提供更有效的医疗服务。

在医疗服务供应者方面，泰国的医疗服务体系以公立医院为主，私立医院为辅。公立医院属于国家卫生部(MoPH)管辖，分布于全国各地区，特别是在偏远地区一般只有公立医院。私立医院则主要位于首都曼谷。NHSO要求所有公立医院，以及自愿加入UCS的私立医院，必须为每10000至15000名UCS签约患者设立1个“签约初级服务单位(contracting unit for primary care，CUP)”。在典型的农村地区，每个地区医院服务于50000名左右的签约患者，并设有最多5个CUP。NHSO根据UCS受益者的住址，自动将其分配给临近的CUP，由该CUP为签约患者提供初级医疗服务，以及必要时安排向上级医疗机构的转诊。NHSO根据CUP签约患者的数量和提供服务的情况向其分配经费。这样，UCS中的医疗服务购买者(NHSO)就与医疗服务的提供者(公立医院及其所有者卫生部、私立医院)分离开来。此种设计的目的，在于避免医疗服务提供者为了自身的利益提高服务价格，或者向患者提供不必要的高价服务，从而在整体上控制医疗保障经费。

(六)医疗费用分配模式

建立全民医疗保障的一个重大挑战在于如何合理的控制支出和分配费用，以保证医疗保障体系的可持续性。这一点，对于经济发展水平和国民收入不高的发展中国家来说更至关重要。UCS采用按人头付费(capitation payment)为基础的固定年度封顶经费的分配，即人头付费+住院费用调整的模式。人头付费，是UCS核算出每一个UCS受益者人均每年的医疗费用，向医疗机构提供固定数额的费用。该固定费用涵盖了患者全年预防、门诊(包括从初级治疗到三级治疗)、住院等费用。无论患者在该年度是否接受医疗服务，以及接受医疗服务的次数、成本，该费用将保持不变。该人均费用乘以医疗机构签约患者数量，就是该医疗机构可以从UCS获得的基本经费。该经费用以支付医疗机构包括人工成本、运行成本在内的全部费用。在UCS实施的第一个10年中，随着UCS覆盖人群的不断扩大，医疗服务使用量的增加，以及人员、材料费用的增长，UCS的费用稳定增长，从2002年的每人1202.4泰铢(约合35.4美元)增长到2011年的2693.5泰铢(约合78.8美元)。*Thailand’s Universal Coverage Scheme: Achievements and Challenges: An Independent Assessment of the First 10 Years (2001-2001), Nonthaburi, Thailand: Health Insurance System Research Office, 2012, p 39.UCS在向签约医疗机构支付该费用时，同时会考虑该签约机构5岁以下和60岁以上签约患者的比例，对经费加以适当调整，因为这些人群对医疗机构的使用率较高。同时，UCS还会考虑到边远地区医院签约患者数量较少等特殊情况，适当增加经费，以满足医疗机构运转所需。

人均费用已包含了住院费用。但由于住院费用一般较高，单纯的人均费用无法满足医疗机构的经费需求，因此在人均费用之外，对于住院费用予以额外补充。具体方法为总额支付(global budget)加诊断相关组(diagnoses related groups，DRG)权重。总额支付，是指UCS把全泰国分为13个区域，每年向每个区域拨付总额固定的住院补充费用。在同一区域中的医院，根据住院人数以及住院患者疾病的不同类型加以权重，从本区域总额中获得费用分配。

UCS所采用的经费分配方法极具特色。人均费用方法，不考虑医疗机构实际提供服务的人次和服务的内容，也不考虑药费、检查、治疗费用的多寡。住院费用的分配，虽然考虑不同病情所需费用的差异，但受到各区域整体费用总额上限的制约。这就使医疗机构没有通过提高治疗费用，或者诱使患者进行不必要的高价检查和治疗以获得额外利益的动机和可能性，避免了医疗机构的道德风险。相反，医疗机构产生了主动控制和降低医疗费用的动机，有助于全面控制医疗费用。当然，需要警惕的是医疗机构为了控制费用的需要而降低为患者提供医疗服务的质量。对此，泰国采用了严格的医疗机构质量评估体系、对患者满意度的跟踪调查体系、对医疗机构的审计体系来对此加强监管。*Ibid, p 46.

三、《全民健康保障法》对泰国公民健康权利的保护和促进

《全民健保法》极大地促进了泰国公民的健康权利保障。泰国国家统计局自2003年起对医疗服务使用情况等指标进行跟踪监测，结果显示该法实现了其预期目标。

(一)满足了全民的健康需求

根据泰国对于《全民健保法》实施以来10年的效果的研究，该法在很多方面取得了巨大成功。一个最为明显的指标是UCS覆盖人群和医疗服务提供者对UCS的满意度。UCS覆盖民众的满意度，从2003年的83%提高到2010年90%。调查还显示，UCS在可选择性之外的其他各项指标中，满意度均高于SSS和CSMBS。*Thailand’s Universal Coverage Scheme: Achievements and Challenges: An Independent Assessment of the First 10 Years (2001-2001), Nonthaburi, Thailand: Health Insurance System Research Office, 2012, p 65.由于UCS改变了传统的医疗资源分配体系，特别是大型医疗机构获得的经费明显减少，以及UCS带来的患者人数的显著增加，在初始阶段医疗服务提供者的满意度不高，2003年仅为39%。此后，UCS注重了医疗资源分配的合理性，特别是对于基层医务人员给予了特殊补贴，同时UCS也带来民众对医务工作者认可程度的提高，医疗服务提供者的满意度也在不断提高，到2010年已达到78.8%。*Ibid, p 65-66.

(二)提高了医疗服务的可获得性

《全民健保法》的实施，提高了泰国国民享受必要医疗服务的程度，促进了医疗服务的公平性，减少了因疾病造成的贫困。从2003年到2010年，UCS覆盖人口每年门诊次数从2.45次上升到3.22次，住院次数从0.094次上升到0.116次。*Ibid, p 11.由于UCS采用了就近分配医疗机构的方法，民众可以更方便地获得医疗服务，医疗服务集中程度不断降低。根据统计，UCS实施以来泰国除私立医院外的各类医疗机构门诊治疗集中度都在下降。*Ibid, p 76.由于UCS覆盖人群多数是在非私立医疗机构接受服务的，这一点充分显示了UCS在降低医疗服务集中度，促进和满足患者就近接受治疗方面的成就。同时，就近治疗也保障了偏远和不发达地区的医疗机构可以获得足够的患者和经费，促进其医疗水平，从而实现良性循环。

2010年，泰国国家统计办公室对全国医疗服务需求情况进行的调查发现民众医疗需求未获满足的比例非常低。在全国范围内，未获满足需求率为1.44%/0.40%(门诊/住院，下同)，其中UCS覆盖人口的未获满足率分别为1.61%/0.45%。在未获满足需求的原因中，没有时间接受治疗(24.3%/17.2%)、不确定是否有治疗效果(16.3%/5.6%)、医疗机构距离较远(13.6%/17.4%)为主要原因，无力支付医疗费用(1.3%/16.7%)已远非主要原因。*Ibid, p 77.以此对照2010年OECD(经合组织)对发达国家因无力支付医疗费用导致的不能满足医疗需要情况进行的调查，泰国的上述比例高于英国、瑞士、荷兰、瑞典，与新西兰、法国、加拿大、挪威相当，明显低于奥地利、德国和美国。特别是美国因费用问题而不能满足医疗需求的比例，在高于平均收入的人口中占20%，在低于平均收入的人口占39%。*OECD网站： http://www.oecd-ilibrary.org/sites/health_glance-2011-en/06/01/index.html;jsessionid=524i2dklkhnpf.delta?contentType=&itemId=/content/chapter/health_glance-2011-52-en&containerItemId=/content/serial/19991312&accessItemIds=/content/book/health_glance-2011-en&mimeType=text/html，2015年8月10日访问。而这些OECD国家的人均GDP均达到泰国的数倍，医疗费用所占GDP的比重也高于泰国。据世界银行统计，2007-2011年泰国每年人均健康支出为179美元(中国为221美元)，而同期美国的人均健康支出则为8362美元。*世界银行网站：http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.PCAP，2015年8月10日访问。2009年美国医疗支出占国民生产总值比率更高达17.4%。*[美]蒂莫西·S·尤斯特：《法律视野下的“美国医改”》，王欣濛译，载《清华法律评论》2011年第1期。这说明，UCS以相对极少的支出，极大地提高了泰国人民对医疗服务的可获得性(accessibility)和平等性。

(三)促进了健康权利保障的平等性

与大多数发展中国家一样，泰国国内也存在较大的城乡差别、地域差别和阶层差别。以首都曼谷为代表的城市，与全国其他各地农村，特别是经济发展水平较为落后的东北部、北部和南部农村，在收入水平、医疗资源集中度、医务人员数量和水平等各方面，均存在巨大差异。社会各阶层之间的财富分配也存在着较大的差距。《全民健保法》通过不分差别地向全体国民提供免费医疗保险的形式，使全体国民平等获得了健康权利保障。原来因经济上的贫困而无法享受医疗服务的人群，获得了均质化预防、诊断和治疗的机会。医疗资源在不同阶层之间实现了较为公平的分配，避免了向特定阶层、特定人群的过度倾斜。另一方面，《全民健保法》所采取的发展初级治疗、按人头付费严控医药费用、对边远落后地区医疗机构重点扶持等措施，引导了医疗资源在全国城乡、地域之间更加合理和平等的进行分配。

(四)保障了国民避免因病致贫的权利

全民医保不仅可以促进人民的健康，维护公民的健康权利，更可以通过降低单个家庭或者个人的医疗费用支出而保护其免于贫困的权利。泰国自实施《全民健保法》以来，政府支出在社会总医疗支出中的比例明显提高，国民个人支付比例明显降低，极大地降低了贫困人口数量和因病返贫的几率，特别是大大减少了灾难性医疗支出(Catastrophic Health Expenditure)，即自我承担的医疗费支出超过家庭总消费性支出的10%的情形。在UCS所覆盖的最贫困20%人口中，灾害性医疗支出发生率由1996年的6.8%降低到2008年的2.8%。*Thailand’s Universal Coverage Scheme: Achievements and Challenges: A Independent Assessment of the First 10 Years (2001-2010), Nothaburi, Thailand: Health Insurance System Research Office, 2012, p78-79.自UCS实施前后，因医疗支出返贫率(家庭收入降低到贫困线之下)由1996年和2000年的1.97%及2.21%，降低到2004年和2009年的1.21%和0.49%。*Ibid, p 79.根据统计和测算，2004—2009年，泰国贫困家庭比若无UCS时减少了约291790户。*Ibid, p 81.这一效果在越贫困的地区越明显。在泰国最为贫困的东北部地区，贫困率从1996年的3.4%下降到2002年—2004年的2.3%—2.4%，到2006年—2009年更进一步下降到0.8%—1.3%。*Ibid, p 81.

四、对我国医疗保障体制改革和立法的启示

(一)应以公共税收作为全民医保的主要经费来源

当前在我国医疗体制改革中的首要问题，是实行全民健康保障还是全民健康保险的问题。当前世界各国的全民医保，主要包括国家(政府)医保模式、社会保险模式、商业保险模式和混合保险模式。国家(政府)医保模式是由政府以公共税收作为为全民提供医疗保障的主要经费来源，“医保以福利方式向全民提供，通过高税收方式筹资”。*李红梅等：《免费医疗国家原来只是少数》，载《人民日报(海外版)》2012年3月26日。在这种模式下，民众就医免费程度最高，且除了纳税之外，无需为医疗再缴纳任何保险费用或者自行付费。这应当是覆盖程度和深度最大的全民医保，典型国家包括英国和北欧各国。社会保险模式是由政府、雇主、雇员共同缴纳费用建立社会保险基金，承担民众医疗费用的模式，典型国家为德国、日本。商业保险模式是由民众个人参加商业保险作为提供医保费用的主要手段，典型代表是美国。几种模式相比较，在保障人民的健康权利的角度，国家(政府)医保模式具有较大的优越性，特别是在保障医疗服务的可获得性方面更是如此。如在上述OECD对于因费用无法满足的医疗需求调查中，实行国家(政府)医保模式的英国，因费用问题无法满足医疗需求的比率最低，仅为4%，其他比例较低的国家如荷兰、瑞士、瑞典等也采用国家(政府)医保模式。采用社会保险模式的德国，其比例则为17%/27%(高于平均收入者/低于平均收入者)，而采用完全商业保险模式的美国则在所有发达国家中表现是最差的。一般认为，国家(政府)医保只能在高收入、高税收的福利国家实现，“居民税负很高”*李红梅等：《免费医疗可以实现吗》，载《人民日报》2012年3月27日。。但是泰国UCS的成功经验告诉我们，在良好的制度设计和运行下，中低收入国家中，在不额外增加民众税收负担的情况下，以公共税收作为主要资金来源的、政府主导的全民医保是可以实现的，且是可持续的，关键在于政府应当敢于承担其保障人民健康权利的义务。另外，德国式的社会保险模式，固然有其可以减少政府负担、制度灵活的优点，但由于需要由雇主、雇员和政府三方分担保险费用，其前提是人口的高度城市化、工业化。在泰国和中国这样城市化水平不高，仍然存在大量“非正规经济”从业者的国家，全面普遍地推行社会保险难度较高。这也是为什么我国在农村仅能采用政府补贴和农民自主缴费的新农合的原因。同时，国家(政府)医保模式也有利于避免保费征集成本。当前，我国的城镇职工医疗保险采用的是社会保险模式，城镇居民医疗保险和农村新农合采用的是政府补贴下的自我保险模式，而政府机关、事业单位的公费医疗则是以一般税收作为经费来源的。这不仅造成了管理上的难度，更引起了医疗资源分配的不公。今后，随着我国政府加大对全民医保的投入，应当逐渐过渡到以政府主导，以公共税收为主要经费来源的医保模式下。需要注意的是，国家(政府)医保模式并不意味着个人医药费为零。在国家(政府)医保模式下，对于超出医保范围的医疗需求，仍然需要个人支付费用。全民医保可以不分差别地为全体民众提供满足绝大多数的需求，当一国政府的医疗卫生支出占全社会医疗卫生支出的绝大多数(如泰国占75%，英国占83.9%)*世界银行网站：http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.PCAP，2015年8月10日访问。，即可以认为其实现了全民免费医疗。

以政府为主导，以公共税收作为医保的基本思路，就必须坚持公立医疗机构的公益性质。自上世纪80年代我国医疗体制改革以来，医疗改革到底应当坚持公益性质还是应当走市场化的道路一直是争论的焦点。2005年以来，这个争论结果逐渐明朗，我国医改的政策制定者多次强调了“坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念”*2012年3月14日《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发[2012]11号)，中央人民政府网站：http://www.gov.cn/zwgk/2012-03/21/content_2096671.htm，2014年8月10日访问。，要求“强化医疗服务的公益性”，强调了国家在保障人民健康权利、满足人民医疗卫生需求上不可推卸的义务。这一点，为我国将来建立以公共税收为基础的全民医保体系打下了良好的理论基础。

实现政府主导的全民医保，一个首要的问题就是费用控制，特别是防止医疗机构以自利目的采取无必要的高费用诊断、治疗和药物，以及患者滥用医疗保障获得不当利益，造成“一人参保，全家吃药”的问题。泰国的经验告诉我们，对此可以通过购买者/服务提供者分离体制，以及人头付费等经费分配方式，以经费杠杆促使由医疗服务提供者自觉的对医疗费用进行控制。同时，普遍的、均质化的全民医疗保障的全面展开，也将使患者滥用医保变得没有必要。同时应辅之以严格的医疗服务质量控制体系，防止医疗机构为减少费用支出而降低服务标准。对此，2015年3月国务院办公厅下发的《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》(国办发〔2015〕34号)提出“必须因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式，不断提高医疗保险付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。推行以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式。”同时，探索“建立和完善医保经办机构和定点医疗机构之间的谈判协商机制与风险分担机制。”这些改革措施，均具有导向性意义。*2015年4月26日《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》(国办发[2015]34号)，中央人民政府网站：http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/09/content_9716.htm，2015年11月2日访问。

(二)实现医疗保障体制的一体化

由于对CSMBS和SSS的改革将触动诸多既得利益者的利益，泰国《全民健保法》放弃了取代CSMBS和SSS的打算，从而形成了3种医保制度三足鼎立的局面。10年来的实践表明，这种差异化的医保模式，不利于公民的健康权利得到平等的保障。与UCS和SSS不同，覆盖公务员及其父母、配偶、子女的CSMBS在支付方式上未采取人头付费的方式，而是采用费用报销的方式。这造成了医疗服务提供者愿意为CSMBS患者提供更高价的医疗服务和药物。研究表明，CSMBS患者与UCS患者相比较，在价格较高的专利药上的支出明显要高，剖腹产比率更高，而住院时间更长。*Thailand’s Universal Coverage Scheme: Achievements and Challenges: An Independent Assessment of the First 10 Years (2001-2001), Nonthaburi, Thailand: Health Insurance System Research Office, 2012, p 48.2010年，三种医保的人均支出，UCS为71美元，SSS为79美元，而CSMBS为367美元。*Ibid, p 49.为此，泰国已经将促进三个医保之间的融合，消除其不平等作为今后10年医疗保障改革的重要目标。*Ibid, p 94.

我国当前医疗保障体制呈现出制度差别、城乡差别和地域差别的特点。制度差别体现在不同职业的人群的医疗保障体制相去甚远。作为前医疗体制改革时代计划经济残留的公费医疗制度仍然存在。公费医疗，是以“单位”作为城镇职工医疗费用的支付主体，承担社会保障职能，单位职工及其子女医疗费用由单位报销。随着计划经济体制的终结，多数企业成为了市场主体，其社会职能日益丧失，原有的公费医疗体制也因企业负担过重，影响了企业的发展和竞争力。为此，1998年12月国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，将企业职工纳入医疗保险的范围。然而，以国家税收作为经费来源的国家机关、事业单位却依然保留了公费医疗的制度。由于公费医疗采用“先看病，后报销”的支付方式，较难做好经费控制。特别是与我国“官本位”、“特权思想”相联系，在医疗经费的使用上又具有高度的集中性和不平等性。而公费医疗的资金来源，则是一般税收。这种情况，一方面造成了财政负担过重，另一方面也造成了公费医疗保障对象与一般社会公众在健康权利保障上的不平等。例如，公开数据显示，2009年，北京市人均医疗卫生费用为4179.87元，平均个人负担比例为26.2%，而2010年北京市公费医疗实际支出26.2亿元，比2009年增长6.27%，以北京市享受公费医疗的22万人数来计算，人均医疗费用超1.1万元。*《24个省份告别“公费医疗”》，载《创造》2012年第2期。公费医疗覆盖人群与其他人群之间在医保保障水平的差距显而易见。公费医疗之外，城镇居民医疗保障又被区分为城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险，城镇居民根据是否与用人单位之间有正式的劳动合同为标准进行了区别对待。城镇职工医疗保险主要有用人单位和职工缴纳保费，而城镇居民保险则以家庭缴费为主，国家补助为辅。由于筹资水平相对较低，城镇居民保险的保障水平也低于城镇职工保险。而现实中，城镇居民医疗保险的参加者主要是“非正式经济”从业者，如个体经营者、家庭经营者、自我雇佣者，以及无业、失业人员，在经济上往往缺乏固定收入，在年龄上则主要是未成年人、老年人等医疗资源需求较大的人群。这种差别性的待遇，使这些弱势群体的健康权利非但没有获得特别的保障，反而可能处于更为不利的地位。

城乡差别是当前我国医疗保障体制的最大问题。与我国城乡差异性体制相一致的是，无论是在计划经济体制下，还是在实行医改之后的今天，我国在城乡医疗体制上一直实施了双轨制。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》要求“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，由此推出了在农村实施的新型农村合作医疗体制。与作为社会保险的城镇居民、城镇职工医疗保险不同的是，新农合被定义为由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。这个属性，使新农合无论在筹资方式、覆盖范围、保障程度等方面与其他保险都有很大差距，加剧了城乡间医疗保障上的差距。特别是城镇居民、城镇职工医疗保险是与户籍治疗密切联系的，这意味着生活在城市中的为数众多的不具有城镇户籍的农村人口无法享受城镇居民的医疗保障，也无法在原居住地享受新农合的保障。而这些人群，往往是城市中的低收入人群。

地域差别，是指我国的医疗保障体制改革在地区之间存在极大的差异性。由于我国医疗保障体制改革是从部分地方试点后逐渐的推开的，虽然在改革方向上具有同一性，但在具体制度设计和运行上却因地而异，千差万别。当前，城镇职工、城镇居民保险主要是省市自治区为运行单位，各地之间制度在筹资方式、保障水平等方面具有较大差异，且相互之间缺乏互通性。而新农合更是以县级区域为单位，各个系统之间的差异性更大。这些各地不同的医保体系加大了医疗保障水平差别，有悖于公民健康医疗平等性的要求。

对于上述不符合健康权利平等性原则的问题，当前的改革已逐渐触及。例如，对于公费医疗问题，截止到2015年3月，全国除3个省的省直机关和中央在京机关事业单位之外，其他机关事业单位人员均参加了城镇职工医疗保险。*《人社部：绝大部分地方实现公费医疗改革为医保制度》，中国新闻网：http://www.chinanews.com/gn/2015/03-10/7116230.shtml，2015年10月20日访问。在城乡差别方面，国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出，“要加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。”2015年两会期间，国家卫计委有关负责人提出城镇居民医保和新农合医保的并轨要在年内完成。而截至2015年10月，已有上海、山东等8省市实现了这一目标。*《城乡医保整合方案下月完成 八省市实现并轨》，新华网：http://www.zj.xinhuanet.com/ylyw/2015-10/27/c_1116948020.htm，2015年11月3日访问。

我国在前一段的医疗体制改革中，将主要的管理权限交由地方政府负责，地方财政也是医疗保障的主要经费来源。由于我国各地经济社会发展水平的巨大差异，造成了各地方在医疗保障水平上的差距。下一步，中央政府应当承担起保障全国人民平等享有医疗保障权的，将医疗保障主要作为中央事务来对待，以实现全国统一、城乡一体的全民医疗保障新体制。

(三)全民医保要关注弱势群体的需求

全民医保是为全体国民提供不受其经济社会地位影响的普遍医疗保障。在经济社会地位上处于优势的人群，无论有无全民医保，都有机会满足自己的医疗需求。真正无法满足需求的，正是那些在经济社会上处于不利地位的弱势群体。弱势群体由于经济上的不利条件，医疗需求最易无法获得满足，个人医疗费用在家庭支出的比例最高，因医疗费用支出而造成贫困的情况也最为严重。因此，要实现全民医保，必须以保障弱势群体的基本健康需求为出发点。在制度设计上，应充分考虑到贫困人口的经济状况和需求。例如，在经费筹集上，任何需要个人缴纳的保费，或者存在费用分担问题(起付线、共付)，都比如会有一部分低收入者因无力负担进而引发不公平问题。*参见顾海、王维：《江苏省城镇居民保险的筹资公平性研究——基于1500份调查问卷的实证分析》，载《江苏行政学院学报》2009年第6期。我国学者通过实证研究也发现，当前我国医保体系存在着共付率过高的问题，而“共付率过高使得居民医保制度对低收入人群筹资保护的作用极为有限，即使他们被城镇居民医疗保障制度所覆盖，仍然由于缺乏自付部分医疗费用的能力，而未能真正从医保中受益。通常，富人的支付能力高于穷人，共付率过高，会造成高收入人群对医疗服务的利用率高于低收入人群，以至于医保基金流向相对收入较高的参保居民，即‘穷人补贴了富人’，而真正需要帮助的贫困人口反而得不到支持，极大地影响了医保受益的公平性，也使得筹资补偿作用显得微不足道。”*顾海、王维：《江苏省城镇居民保险的筹资公平性研究——基于1500份调查问卷的实证分析》，载《江苏行政学院学报》2009年第6期。而新农合制度，则以大病保障为主，其共付率一向较高。经过多年来各地政府的加强投入，医疗保障比例有了较大提高，《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》将2015年的工作目标设定为“城镇居民医保和新农合政策范围内门诊费用支付比例达到50%，政策范围内住院费用支付比例达到75%左右。”*2015年4月26日《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》(国办发[2015]34号)，中央人民政府网站：http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/09/content_9716.htm，2015年11月2日访问。这意味着，参保人群仍需要承担25%-50%的共付率，仍属较高比例。同时，新农合保障范围也仅包括患者自身疾病，而不包括事故和意外造成的外伤性损害。另外，新农合要求患者自行垫付医疗费用，经新农合机构审核后报销。这就意外着，仍需患者自行预支大量的医疗费用。这样的保障水平和支付方式，都可能成为贫困患者获得适当治疗的障碍，是一种为富有者锦上添花而不能为贫困者雪中送炭的制度。

对此，我们在医改中所采取的对策是对特别困难的群体提供额外的救助。国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出要“加大救助资金投入，筑牢医疗保障底线。资助低保家庭成员、五保户、重度残疾人以及城乡低收入家庭参加城镇居民医保或新农合。……无负担能力的病人发生急救医疗费用通过医疗救助基金、政府补助等渠道解决。”*2012年3月14日《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发[2012]11号)，中央人民政府网站：http://www.gov.cn/zwgk/2012-03/21/content_2096671.htm，2012年8月10日访问。然而，泰国在《全民健保法》之前实施的LIS等专以贫困人口为保障目标的医保制度，却没有起到应有的作用。这是因为制度执行会出现各种与设计目标不一致的偏离，如确定谁为贫困人口中出现的道德风险。2001年泰国只有17%的贫困人口获得低收入保障卡，而持卡人中只有35%属于贫困人口。这种风险，使LIS不能真正起到保障贫困人口健康权利的作用。在缺乏确定性制度保障的情况下，贫困人口对于医疗支出可否获得保障缺乏信心，不敢接受医疗服务，严重影响其医疗资源的可获得性。因此，一个利贫(pro poor)的医保体系不能仅从保障贫困人口出发，而应当立足于无差别的为全民提供保障。只有这样，才能使经济社会不利地位的弱势群体，真正获得健康保障。

另一方面，当前我国的医疗保障，往往立足于对于大病的保障，相反，对于一般性疾病的治疗，以及疾病预防和卫生保健却没有给予足够的关注。这会影响到民众，特别是经济社会地位不利者接受预防和卫生保健服务，以及对于一般疾病接受治疗的意愿,造成了当前“重治疗，轻预防”的情况。一般民众特别是较为贫困的民众，缺乏预防服务和健康教育，无法做到“防患于未然”；对于一般疾病由于保障水平较低，民众可能基于节省费用的考虑而未能及时就医，往往小病拖成大病。这种做法，不仅有利于人民健康，更增加了社会整体的健康成本。因此，医疗保障不应当仅立足于治疗特别是大病治疗，而应普遍的涵盖预防和一般疾病治疗。在疾病预防上，可以参考泰国的经验，通过建立专项资金和项目，以及经费来源的多元化，例如征收“罪恶税”等。

[责任编辑：王德福]

收稿日期：2016-03-10

基金项目：本文为2012年山东省社科规划项目《新医改背景下新型农村合作医疗法制化研究——以山东省为对象》(12DFXJ02)的中期成果；本文主要资料来源于作者在泰国开展的相关调研。感谢泰国中央知识产权法院法官Suttiprasit女士对于作者调研和资料收集提供的大力帮助。

作者简介：满洪杰(1974-)，男，山东济南人，法学博士，山东大学法学院副教授，主要研究方向：民商法学、人权法学。

中图分类号：D901

文献标志码：A

文章编号：1009-8003(2016)04-0140-11

Subject:The National Health Security Act of Thailand and Its Experience to the Health Security Legislation of China

Author & unit:MAN Hongjie

(Shandong University Law School, Jinan Shandong 250100,China)

Abstract：The National Health Security Act of Thailand provides a comparable model for the health security legislation of China. The Act roots on the social and economical reality of Thailand, provides a universal coverage free of charge to her nationals. The Universal Coverage Scheme established by the Act takes general taxes as its financial resource. By the means of the split of the purchaser and providers and capitation payment, health cost in the scheme is well controlled. Health needs of the public, the accessibility of health service, as well the equality in the protection of the right to health is successfully satisfied by the Act. It also avoids the poverty caused by illness. The health security reform in China shall take the general taxes as the main financial resource, protects the right to health of all citizens with non-difference universal coverage, and pays special attention to the interests of vulnerable groups.

Key words：the national health security act; health reform; right to health; legislation