玻璃体切割联合巩膜扣带术治疗复杂孔源性视网膜脱离的临床观察

肖紫云， 李家璋， 宋秀胜



玻璃体切割联合巩膜扣带术治疗复杂孔源性视网膜脱离的临床观察

肖紫云， 李家璋， 宋秀胜

目的总结玻璃体切割(PPV)联合巩膜扣带术(SB)治疗复杂孔源性视网膜脱离(RRD)的治疗效果。方法将21例(21眼)复杂的RRD行PPV联合SB的视网膜解剖复位、最佳矫正视力及术后并发症情况进行统计分析，评价其临床疗效。结果术后并发白内障6眼，一过性高眼压3眼，无其他并发症。3～12月行硅油取出术，并发白内障者行硅油取出联合白内障超声乳化及人工晶体植入术。21眼视网膜均复位，视力较术前提高2～7行，平均5.2行，无1例视力下降，与术前视力比较，差别具有统计学意义(P<0.01)。结论部分复杂的RRD行常规PPV视网膜复位术难以达到解剖复位、封闭裂孔的疗效，通过PPV联合SB是治疗这类视网膜脱离的有效方法。

视网膜； 视网膜脱离； 玻璃体切除术； 巩膜扣带术

由于玻璃体切除手术(pars plana vitrectomy，PPV)的不断完善发展，许多复杂的孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)通过常规的巩膜外加压或环扎等巩膜扣带术(scleral buckling，SB)未能达到视网膜复位的的患者，亦得以挽救眼球并获得一定的视力[1]。而临床工作中发现，部分复杂的RRD，如裂孔位于视网膜下方并合并其他部位多发裂孔的视网膜脱离、合并严重增殖性玻璃体视网膜病变(perliferative vitreoretinopathy，PVR)的RRD等，即使通过PPV治疗，仍可能出现术后视网膜复位不理想、部分裂孔不能封闭、术后PVR不能控制等结果，导致手术效果欠佳。有文献报道，针对部分特殊类型的RRD，采用PPV联合SB能获得较为满意的疗效[2-4]。本研究回顾性分析21例采用PPV联合SB的RRD患者的术前术后情况，评价这种联合手术方式对复杂RRD的疗效。

1　对象与方法

1.1对象收集2013年1月—2015年12月因RRD行PPV联合SB的患者共21例(21眼)，其中男性11例，女性10例，年龄(38.53±3.5)岁(16～67岁)，病程(87.23+57.67)d(7～730 d)。所有患者术前均进行视力、眼压、裂隙灯显微镜及眼底三面镜等常规检查、眼部B超、角膜内皮细胞计数及光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)检查，以及术前全身情况的检查，排除手术禁忌症，术后随访均>3月。其中，下方周边5～7点裂孔合并后极部裂孔的多发裂孔、患者俯卧位配合欠佳的RRD 5例；合并PVR C期及以上且有视网膜下增殖且PPV较难清除的RRD 11例；玻璃体视网膜手术后复发的下方视网膜裂孔3例；玻璃体视网膜手术后硅油眼状态下方裂孔未封闭并视网膜脱离2例。21眼中，明确近视病史的13眼，其中发生视网膜脱离前近视度数<3.00 DS 4眼，≥3.00 DS～<6.00 DS 5眼，≥6.00 DS 4眼，所有患者否认眼部特殊疾病史及手术史。术前最佳矫正视力为手动～0.2，其中，数指以下者13眼(61.9%)，数指～0.1以下者7眼(33.3%)，0.1～0.2者1眼(4.8%)。

1.2方法

1.2.1PPV所有患者均在球后阻滞麻醉下进行。根据不同的巩膜扣带方式进行360°或者象限性结膜打开。采用爱尔康Constellation玻切机的23G玻切系统，行睫状体平坦部穿刺进行三通路PPV，手术过程包括：切净中周部及后极部玻璃体，清除或松解视网膜前增殖、取出或者离断视网膜下增殖条索，重水压平视网膜、清除视网膜下液，玻璃体腔气液交换后，达到完全复位的标准，并予以眼内视网膜光凝封闭视网膜裂孔及变性区，周边视网膜裂孔采用巩膜外冷凝予以封闭，硅油填充玻璃体腔，维持眼压15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，关闭2处通路，巩膜塞堵塞另一通路。

1.2.2SB采用硅胶带(规格2.5 mm×120 mm)或者硅胶块(规格7 mm或9 mm)进行巩膜外加压或者环扎。术中根据下方裂孔的位置及视网膜前膜及视网膜下增殖的情况，选用不同的扣带术式。对下方5～7点可疑封闭不良的裂孔进行眼内照明下的裂孔精确定位并行巩膜外加压，>2 PD的视网膜裂孔采用9 mm的硅胶块，<2 PD的视网膜裂孔采用7 mm的硅胶块。所有的硅胶块均采用环形放置，巩膜外加压的范围超出裂孔两侧约1～2 PD；对重度PVR及视网膜牵拉严重的患者，若合并下方周边5～7点视网膜裂孔，则采用巩膜外加压联合环扎的手术方式进行，根据裂孔的大小和位置，调整巩膜外加压块的大小和放置方向，环扎位于角膜缘后13～15 mm，周长为65～70 mm；对尚未合并下方5～7点周边视网膜裂孔的重度PVR及视网膜牵拉严重的患者，仅行巩膜外环扎术；扣带术毕，调整硅油填充量，维持10 mmHg眼压，关闭另一通路。其中2例硅油眼因多发性视网膜裂孔，一期行PPV后，发现下方裂孔尚未封闭，存在局限性视网膜脱离，分别于术后2周及1月时行二期视网膜裂孔冷凝封闭及巩膜外加压术，采用双目间接眼底镜直视下冷凝视网膜裂孔并定位，再予以适量范围及宽度的硅胶块进行巩膜外加压，加压范围越过裂孔1～2 PD。因视网膜下液量少，未进行视网膜下液释放。

2　结　果

2.1术中及术后并发症所有患者术中无医源性视网膜裂孔、出血、爆发性脉络膜上腔出血等不良并发症出现。术后随访时间为4月～2年。21例中，术后并发一过性高眼压3例，眼压值均<30 mmHg，行局部降眼压治疗，48 h内眼压恢复正常；并发白内障6例。在术后3～12月行硅油取出术时，并发白内障的6例行白内障超声乳化吸出及人工晶体植入术。

2.2术后视网膜复位情况及视力情况术后21例患者视网膜均成功复位，最佳矫正视力均较术前有不同程度的提高，提高程度2～7行，平均提高5.2行，与术前视力比较，差别具有统计学意义(P<0.01)。

3　讨　论

RRD的治疗方式自最初的电烙术到后来的冷凝术再到视网膜裂孔的光凝术封闭裂孔，奠定了SB治疗RRD的基础，巩膜外冷凝及激光光凝术亦是目前主要封闭裂孔的方式[5-6]。然而，即使部分RRD通过成熟的SB，达到视网膜复位、封闭裂孔的目的，由于术中冷冻继发视网膜前增殖膜，严重影响术后视力。自20世纪70年代初开创玻璃体手术以来，玻璃体视网膜手术技术日趋成熟，设备不断改进，一些在常规扣带术无法复位的复杂视网膜脱离的患者，通过精细的玻璃体视网膜手术，亦能获得一定的视力[7-8]。

然而，临床工作发现，部分RRD，尤其是体位依从性差、下方周边视网膜裂孔患者，术后激光封闭的裂孔尚未形成有效的粘连，而处于玻璃体液与硅油界面之下时，失去有效的硅油张力定压，暂时封闭的裂孔可能再次打开，导致裂孔封闭不佳；还有部分RRD合并严重的PVR患者，即使通过视网膜增殖膜的剥除、完全解除视网膜牵拉、在术中复位良好，由于术后视网膜前或者视网膜下增殖进一步加重，引起牵拉性视网膜脱离，尤其在复发性视网膜脱离中，因反复行玻璃体视网膜手术，PVR发展更为明显[9]。而SB真正的目的正是缓解玻璃体视网膜增殖引起的视网膜牵拉、使视网膜裂孔更贴近脉络膜及巩膜组织，将二者结合，缓解玻璃体视网膜手术后PVR引起的牵拉作用。尤其在下方较周边的视网膜裂孔的病例，裂孔与液油界面接近，通过适当的巩膜外垫压，起到促进裂孔与硅油接触而达到封闭裂孔的作用。

本研究发现，针对这种术后裂孔封闭不良或预计术后增殖较重的患者进行SB联合玻璃体视网膜手术,取得较为满意的临床疗效。本研究中，2例行PPV后硅油填充状态的患者，均为多发性视网膜裂孔，且均有下方5～7点周边视网膜的裂孔存在、患者俯卧位配合欠佳、通过SB行视网膜复位有较大难度；而经过PPV后，下方裂孔尚未封闭，即使可以通过再次PPV手术行视网膜复位封闭裂孔，因反复的玻璃体视网膜手术，加重玻璃体视网膜增殖及并发白内障风险，而且患者将承担更大的经济负担。而通过SB实行局部的巩膜外垫压，达到视网膜裂孔封闭的效果，也进一步证实了下方周边裂孔合并后极部或者多发视网膜裂孔通过单纯SB不能复位或复位后手术效果差的患者，PPV联合SB是合适的选择。本研究中，21眼视网膜复位均良好，视力均有一定程度的提高，也证实了联合手术的有效性。

目前，重硅油在视网膜脱离的应用，为下方视网膜裂孔的RRD的治疗带来了一定的帮助。但由于重硅油的物理学特性，在眼内刺激反应较普通硅油重，合并青光眼及并发白内障等情况的发生率较高，且在眼内更容易乳化，目前在临床应用受到一定的限制[10-11]。在这类较为复杂的RRD治疗中，行PPV联合SB是合适的选择。临床也有报道PPV联合SB有可能影响视网膜血管屏障的通透性、加重术后反应，影响术后恢复[12-13]。本研究中尚无观察到类似情况，需更长时间随访观察。

本研究观察时间较短，病例数量少，属于回顾性研究，缺乏有效对照，需进一步行临床研究观察确认其远期效果和安全性。临床中需要根据病例的特殊性结合自身医疗技术详细评估，谨慎选择适当的手术方式，达到一次性视网膜复位和减小并发症的目的。

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(编辑:张慧茹)

The Clinical Observation of Pars Plana Vitrectomy Combined with Scleral Buckling Surgery on Complicated Rhegmatogenous Retinal Detachment

XIAO Ziyun, LI Jiazhang, SONG Xiusheng

Department of Ophthalmology,The Center Hospital of Enshi Tujia and Miao Autonomous Perfecture,Enshi 445000,China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of pars plana vitrectomy (PPV) combined with scleral buckling (SB) surgery on complicated rhegmatogenous retinal detachment (RRD).Methods21 cases(21 eyes) of complicated rhegmatogenous retinal detachment, which had undergone pars plana vitrectomy combined with scleral buckling surgery in our hospital were included in the study, and the evaluation indexes were retinal anatomic reattachment and best corrected visual acuity (BCVA).ResultsPostoperative complications included 6 cases of complication with cataract and 3 eyes with temporary high IOP.There were no other serious complications.After 3～12 months, all cases underwent silicone oil removal surgery, while the cases complicated with cataract underwent phacoemulsification in combination with the intraocular lens implantation (Phaco+IOL).All eyes had retinal anatomic reattachment.The best corrected visual acuity was improved with 2～7 lines and average being 5.2 lines.Compared to the preoperative evaluation, the improvement in the best corrected visual acuity was statistically significant(P>0.01).ConclusionPars plana vitrectomy combined with scleral buckling surgery is an effective method for some complicated rhegmatogenous retinal detachment, which could not be cured by routine vitreous retinal surgery.

retina； retinal detachment； vitrectomy； scleral buckling

2016-03-09

湖北省卫计委科研项目(WJ2015MB194)

恩施土家族苗族自治州中心医院 眼科，恩施445000

肖紫云(1981-)，女，主治医师，医学硕士

宋秀胜. Email:738573138@qq.com

R322.91； R774.1； R776.4

A

1672-4194(2016)03-0204-03