超声引导与传统PICC置管术在肿瘤患者中的对比研究

王 艳，李 颖，鹿梦溪

(1.河北省廊坊市第四医院超声科，河北 霸州 065700；2.河北省廊坊市第四医院内二科，河北 霸州 065700；3.华北理工大学基础医学院2014级临床5班，河北 唐山 063000)



·论 著·

超声引导与传统PICC置管术在肿瘤患者中的对比研究

王 艳1，李 颖2，鹿梦溪3

(1.河北省廊坊市第四医院超声科，河北 霸州 065700；2.河北省廊坊市第四医院内二科，河北 霸州 065700；3.华北理工大学基础医学院2014级临床5班，河北 唐山 063000)

目的探讨超声引导结合改良塞丁格技术与传统经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC)在肿瘤患者中的效果差异。方法将需要行PICC置管的92例肿瘤患者随机分为观察组和治疗组各46例。观察组采用超声引导结合改良塞丁格技术置管，对照组采取传统PICC置管术。对比2组置管成功率、并发症发生率以及舒适率。结果观察组和对照组一次置管成功率分别为82.6%(38/46)和45.6%(21/46)，观察组和对照组并发症发生率分别为6.5%(3/46)和26.1%(12/46)，2组差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组舒适度高于对照组(P<0.05)。结论超声引导下的PICC置管在肿瘤患者中成功率和舒适度高，并发症发生率低，值得在临床上推广应用。

肿瘤；中心静脉导管；超声引导

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)是指将导管经上肢的重要静脉、头静脉、肘正中静脉等外周静脉进行穿刺，然后将导管的尖端置于上腔静脉下1/3处[1]。随着医学技术的不断发展，PICC置管在肿瘤患者的化疗过程中广泛应用[2]。PICC传统的置管方法即盲穿存在一定的局限性，如肥胖、血管充盈差的患者在盲穿过程中易失败，可能需要反复穿刺置管，因此会对患者的血管造成损伤[3]。对于这部分患者即使在穿刺过程中取得了成功，也会导致置管异位。超声引导下的PICC置管可以使动、静脉血管的血流状态准确清晰地显示出来，不但可以使PICC置管的成功率得到明显提高，还可缩短置管的操作时间，降低局部损伤等并发症的发生[4-5]。本研究旨在观察超声引导结合改良塞丁格技术在肿瘤患者PICC置管中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年11月—2014年4月河北省廊坊市第四医院住院行化疗且同意接受PICC置管的肿瘤患者92例，患者均具有盲穿置管的条件。排除标准：①穿刺部位存在感染或者损伤；②不配合的患者；③尿毒症的患者。将92例患者按照入院顺序随机分为观察组和对照组各46例。观察组男性21例，女性25例；年龄32～69岁，中位年龄53岁；乳腺癌12例，肺癌15例，胃癌11例，结直肠癌8例。对照组男性22例，女性24例；年龄31～70岁，中位年龄52岁；乳腺癌12例，肺癌16例，胃癌9例，结直肠癌9例。2组性别、年龄、病情、疾病类型、出凝血时间、血红蛋白、白细胞计数等一般资料差异均无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准，且经患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 穿刺方法 对照组选用PICC 套装(美国BD 公司)，由静脉治疗小组的护士进行操作。选取肘部较粗的静脉进行穿刺，待穿刺成功后将PICC置入[6]。观察组采用超声引导结合塞丁格改良技术进行PICC置管，操作由丰富超声PICC置管经验的医师完成。患者取仰卧位，彩色超声检查患者的上臂，观察患者的血管，最终选定的静脉血管需是粗直的且远离动脉，对血管的深度以及位置进行探查并做好标记。充分暴露患者进行穿刺的上肢，并将该侧手臂外展与躯干成90 °。然后采用B超探头对血管情况进行探查，并在超声仪的引导下进行穿刺进针。当B超显示穿刺成功以后，即可以将导丝通过穿刺针送入血管，在导丝长度大概有10～15 cm留在体外的时候即停止推送，然后将扩张器通过导丝插进去，最后将PICC导管通过穿刺鞘置入，撤出导丝并固定好导管，通过X线检查导管末端的位置并进行确认，及时做好记录[7]。

1.3 观察指标 观察2组一次PICC置管成功率、相关并发症发生率以及舒适度。

1.3.1 置管成功率 一次性穿刺成功后，进行常规置管，当X线显示导管尖端位于上腔静脉则为置管成功。

1.3.2 相关并发症 在穿刺点由透明敷料覆盖的无菌纱布有渗血出现，并且存在直径>1.5 cm的渗血范围则判定为出血。静脉炎则根据美国静脉输液护理学会2011版《输液治疗护理实践标准》进行分级：没有任何症状出现则判定为0级；穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛则判定为1级；穿刺部位疼痛并伴有发红或者水肿则判定为2级；穿刺部位疼痛并且有红斑出现，有条索样物形成，并且可以触及静脉索则判定为3级；在有3级症状出现的同时，有脓液渗出则判定为4级。静脉血栓通过彩色多普勒超声检查确诊。导管异位通过摄X线片进行判断。

1.3.3 舒适度 置管后对患者进行随访，主要根据患者的心理感知、生理感知、患者的需求等进行判定。将舒适度的标准按照患者的主诉分为1～10分，分数越高，证明患者置管手臂的舒适度越好。将舒适度分为3级：评分≤3分时则为不舒适；评分为4～7分时则为一般舒适；评分≥8分时则为舒适。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计学软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组置管成功率比较 观察组一次置管成功率为82.6%(38/46)，对照组一次置管成功率为45.7%(21/46)，观察组一次置管成功率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组置管成功率比较 (n=46,例数，%)

2.2 2组并发症发生率比较 观察组置管并发症发生率6.5%(3/46)，对照组并发症发生率26.1%(12/46)，观察组并发症的发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组并发症发生率比较 (n=46，例数，%)

2.3 2组舒适度比较 观察组总舒适率为95.7%(44/46)，对照组总舒适率为82.6%(38/46)，观察组舒适程度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组舒适度比较 (n=46，例数，%)

3 讨 论

恶性肿瘤常用的治疗方法为化疗，在进行化疗的过程中势必会给患者的身心造成非常严重的伤害，许多患者因无法忍受化疗带来的痛苦而中途放弃化疗。静脉留置方式的选择是否合适，对患者并发症发生率、感染发生率都有影响，且对患者在化疗期间的生活质量也有严重影响[8]。尤其对中晚期的恶性肿瘤患者来说，机体所需的各种治疗药物和大部分营养物质都是通过静脉输注的，所以建立能长期使用的稳定的静脉通路非常重要。在给患者输注化疗药物的过程中，保障化疗方案顺利实施的重要前提是保护好血管的条件，同时对患者的预后也有重要价值[9-10]。因此，选择合适的穿刺置管方式对肿瘤患者的化疗至关重要。

外周静脉给药是传统给药的主要方式，该给药途径主要包括微泵静脉注射、静脉滴注以及静脉注射。但是目前采用的化疗药物大都会对患者的血管造成损伤，尤其是联合给药，血管会出现硬化、瘪陷，沿静脉走向的皮肤出现色素沉着等，严重者甚至会出现血管闭塞的现象以及肢体功能障碍[11-12]。PICC置管是通过外周静脉进行穿刺插管的一种技术，该技术具有痛苦少、创伤小、留置时间长以及避免反复穿刺的优点，是普通穿刺无法比拟的，因此临床上得到了广泛的应用。PICC穿刺成功的首要条件是具有一条理想的静脉，也是置管成功的关键。然而肿瘤患者的血管条件很差，尤其是经过多次化疗的晚期肿瘤患者以及肥胖的女性患者，传统的盲穿对他们的静脉瓣、分岔以及血管粗细无法作出成功的判断和评估，故成功率较低，并发症也较高[13]。超声引导的PICC穿刺置管，可以清晰地对穿刺血管的状态与走向进行观察，并且可以降低对组织的损伤，使一次性穿刺的成功率得到明显的提高[14-15]。

本研究结果显示，观察组一次置管的成功率为82.6%，与对照组45.7%相比有明显的提高(P<0.05)。说明超声引导的PICC置管技术可以清晰地观察到血管的状态，并对在血管的走行中可能出现的阻碍以及不可预知的狭窄进行全面的评估，可以迅速地将穿刺针送到血管腔，防止了对动脉的误穿，缩短了置管时间。观察组并发症发生率(6.5%)较对照组(26.1%)也有显著降低(P<0.05)。观察组总舒适率为95.7%，明显优于对照组的82.6%(P<0.05)。超声引导下的PICC穿刺置管，可有针对性地进行穿刺，选择肘上最合适的静脉，减少了盲目穿刺的次数，使局部组织的损伤和血管损伤明显降低，进而减少了局部出血。还可使药液在静脉中停留时间明显减少，使化疗药物对静脉血管的刺激显著降低，进一步减少了静脉炎的发生。同时，超声引导下的PICC穿刺可以选择上臂中粗直的静脉进行，从而降低手臂活动对血管的影响，减少血栓的形成。超声技术还可清晰地观察颈静脉内有无导管，并随时调整导管的位置，可使置管后的导管异位得到及时纠正。超声引导下的PICC置管可以降低对肘部活动的限制，增加患者的舒适度，并方便了导管的固定和维护，改善了患者的综合生存状态，无形中提高了患者的满意度。

综上所述，超声引导下的PICC穿刺置管技术可以有效地克服传统盲穿的局限性，尤其是对血管条件差、无法进行盲穿的中晚期肿瘤患者，具有较高的成功率，降低了并发症的发生率，提高了患者的舒适度及满意度，并且因为穿刺点在肘上，使得置管后肢体活动不受限制，易于固定，方便了患者日常生活，值得在临床推广应用。

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(本文编辑：许卓文)

2015-12-23；

2016-01-05

廊坊市科学技术研究与发展指导计划(2016013072)

王艳(1977-)，女，河北霸州人，河北省廊坊市第四医院主治医师，医学学士，从事医学超声诊断研究。

R445.1

B

1007-3205(2016)11-1344-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.11.027