小剂量低分子肝素钙皮下注射预防老年脊柱骨折DVT的疗效观察

王 飞，刘 艳，郑文渊，谢继平，王树梅，马俊旭

(1.河北省怀安县中医院外科， 河北 怀安 076150；2.河北省蔚县中医院妇产科， 河北 蔚县 075700；3.河北省石家庄心脑血管病医院骨科， 河北 石家庄 050011；4.河北省怀安县医院外科，河北 怀安 076150)



·论 著·

小剂量低分子肝素钙皮下注射预防老年脊柱骨折DVT的疗效观察

王 飞1，刘 艳2，郑文渊1，谢继平3，王树梅1，马俊旭4

(1.河北省怀安县中医院外科， 河北 怀安 076150；2.河北省蔚县中医院妇产科， 河北 蔚县 075700；3.河北省石家庄心脑血管病医院骨科， 河北 石家庄 050011；4.河北省怀安县医院外科，河北 怀安 076150)

目的观察小剂量低分子肝素钙防治老年脊柱骨折后下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)的效果。方法选择老年脊柱骨折患者144例作为研究对象，随机分为对照组和观察组各72例。对照组患者不用抗凝治疗；观察组患者骨折后卧床第1天即给予小剂量低分子肝素钙皮下注射，1次/d，4 000 U/次。比较2组患者的临床症状、主要体征、辅助检查结果及用药30、60 d后的指标变化，并应用下肢血管彩色超声监测DVT情况。结果观察组骨折30、60 d后下肢DVT发生率均明显低于对照组(P<0.05)；2组卧床30、60 d股浅静脉、腘静脉直径均呈下降趋势，观察组下降幅度大于对照组，2组组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组卧床60 d后髌骨上15 cm周径差、胫骨粗隆下10 cm周径差明显低于对照组(P<0.05)；观察组总有效率明显高于对照组，临床疗效明显优于对照组。结论常规使用小剂量低分子肝素钙防治老年脊柱骨折后下肢DVT具有明显的效果，并促进患者血栓消融，具有良好的临床疗效，安全可靠，值得推广。

脊柱骨折；静脉血栓形成；肝素, 低分子量

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是指血液非正常地在深静脉内凝结，由于脊柱骨折后需要患者卧床2个月，而老年人骨质疏松，发生脊柱压缩性骨折的比例较高，下肢DVT成为老年脊柱骨折后的常见并发症。此外，老年人血液黏稠度高，DVT也是比较常见的并发症[1]。如果下肢DVT治疗不够及时，则会导致致命性肺栓塞，从而使患者生命出现危险，因此需要非常注重老年人脊柱骨折后DVT的预防，采用有效治疗方式进行干预，如常规给予小剂量低分子肝素钙的方法[2-3]。本研究旨在观察小剂量低分子肝素钙防治老年脊柱骨折后下肢DVT的效果，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年7月—2015年10月河北省怀安县中医院收治的老年脊柱骨折患者144例，均无溶栓和抗凝等相关治疗禁忌证，均未进行手术治疗，入院时排除有相关血栓性疾病。将144例患者随机分为对照组和观察组各72例。对照组男性46例，女性26例，年龄59～75岁，平均(61.83±2.63)岁；压缩骨折小于2/3者12例，大于2/3者25例，介于两者之间35例；胸椎受累12例，合并横突骨折13例。观察组男性43例，女性29例，年龄58～76岁，平均(60.21±2.20)岁；压缩骨折小于2/3者12例，大于2/3者25例，介于两者之间35例；胸椎受累13例，合并横突骨折12例。2组性别、年龄、症状等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 对照组采用常规治疗方法。①一般治疗：为了促使患者静脉血回流，医护人员要通过抬高患者下肢，指导家属按摩肌肉、穴位；医护人员还需要控制患者的饮食，确保其大便顺畅；对于疼痛比较严重的患者，医生要根据实际情况给予止痛药，缓解患者的疼痛症状[4]。②西医治疗：根据患者病情，急性期给予止血、消肿、抗生素治疗，包括甘露醇静脉滴注(20%甘露醇250 mL快速静脉滴注，2次/d)、脉通静脉滴注(低分子右旋糖酐500 mL静脉滴注，1次/d)2周；病情稳定后，给予活性钙冲剂、骨折创愈散口服。

1.2.2 观察组 观察组在对照组治疗的基础上，加用小剂量低分子肝素钙(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字：H20060190)皮下注射，1次/d，4 000 U/次[5]。治疗期间监测凝血指标和D-二聚体指标，每2周检测1次血凝4项(血浆凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、血浆纤维蛋白原)，每月检测1次D-二聚体(参考相关文献自己制定方案)[6]。

1.3 观察指标 对2组临床症状、主要体征、辅助检查结果以及治疗和随机观察治疗效果进行比较。临床症状包含患者骨折半年后，下肢疼痛和肿胀情况。显效为站立20 min以上，行走超过1.5 km不会产生明显肿胀疼痛，且彩色超声波显像血管完全畅通；有效为站立15 min以上，行走超过1.0 km不会产生明显肿胀疼痛，但彩色超声波显像血管有部分血栓附壁；无效为下肢有明显肿胀、疼痛，或并发肺栓塞。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。[7]。主要体征为卧床30 d和60 d后两侧下肢周径差，差值越小，防治下肢DVT效果越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。计量资料比较分别采用成组设计的t检验和重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组骨折30、60 d后下肢DVT发生情况比较 观察组骨折30、60 d后下肢DVT发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组骨折30、60 d后下肢DVT发生情况比较 (n=72，例数,%)

2.2 2组股浅静脉、腘静脉直径比较 2组卧床30、60 d股浅静脉、腘静脉直径均呈下降趋势，观察组下降幅度大于对照组，2组组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别 股浅静脉直径入院时卧床30d卧床60d腘静脉直径入院时卧床30d卧床60d观察组 8.19±1.417.40±1.377.28±1.199.43±1.548.22±1.327.71±1.09对照组 8.06±1.387.69±1.427.39±1.309.41±1.558.48±1.308.31±1.28组间 F=3.058 P=0.026F=3.058 P=0.026时点间 F=4.102 P=0.021F=4.102 P=0.021组间·时点间F=3.821 P=0.019F=3.821 P=0.019

2.3 2组卧床60 d后下肢周径差比较 观察组卧床60 d后髌骨上15 cm周径差、胫骨粗隆下10 cm周径差明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

组别髌骨上15cm周径差胫骨粗隆下10cm周径差观察组3.21±0.533.16±0.39对照组3.82±0.983.69±0.89t4.6464.628P0.0000.000

2.4 2组骨折后半年总体恢复效果比较 观察组骨折后半年总有效率明显高于对照组，临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组骨折后半年总体恢复效果比较 (n=72，例数，%)

3 讨 论

脊柱骨折属于老年人常见的骨折疾病，很多老年人不经意滑到，通过拍摄X线片发现已经发生了脊柱压缩性骨折[8]。究其原因，老年人骨质疏松，脊柱即使有轻微的外力，都会导致骨折。据统计，脊柱骨折可以占全身骨折的5%～6%，但老年人脊柱骨折可以占到8%～9%，而且大部分是压缩性骨折[9]。严重的脊柱骨折可以累及到脊髓和马尾神经，影响到正常的生活，但大多数的胸腰段脊柱压缩性骨折，不会波及到脊髓和马尾神经[10]。然而，对于本来就血液黏稠度高的老年患者，脊柱骨折需要平卧2个月，老年人血液本身处于高凝状态，骨折后卧床必然血流缓慢，而骨折引发的损伤因子又会导致血管内膜损伤，故下肢DVT成为最常见的并发症。发生DVT以后，预防肺栓塞的各种措施必须积极开展，包括适度下腔静脉滤器植入术，并且手术之后对患者采取长期抗凝治疗[11]。相关研究表明，老年患者血管内膜粗糙，血液处于高凝状态，创伤后更容易发生静脉血流淤滞，伴发DVT的风险是年轻人的3倍以上。老年脊柱骨折流行病学调查表明，摔伤、跌倒等低能量损伤成为老年脊柱骨折的主要病因，压缩骨折是老年脊柱骨折的主要类型，高达15.1%的老年人会在卧床治疗期间发生不同程度DVT[12]。长期卧床、肌肉泵功能下降、血液长久滞留在下肢微循环系统内、老年人血液循环动力不足等因素，成为老年脊柱骨折DVT发生的重要诱因。而肺栓塞是老年患者致命的并发症，患者在卧床治疗期间或结束卧床开始功能锻炼时，都极有可能发生肺栓塞，如果发现患者有呼吸困难、胸闷、胸痛等，必须考虑到DVT引起的血栓脱落，需要紧急抢救[13]。事实证明，没有发生脊髓损伤和马尾神经损伤的老年脊柱骨折患者，常常可能忽略了DVT引起的肺栓塞，往往抢救失败，给老年脊柱骨折的治疗留下阴影。

预防老年脊柱骨折患者发生DVT，需要医护人员采取多方面措施，医院普遍使用的机械方法——气压治疗能起到积极效果，方法为根据患者的承受能力，通过气压装置对患者下肢进行腿套充气和放气，在患者感受舒适的情况下，促进下肢血液回流，气囊压力上升，则对肢体进行大面积挤压、按摩，压力可刺激深部血管、肌肉及淋巴管，减压时，肢体血液充盈，从而增加了血液流通速度，使下肢静脉排空，降低了血液淤滞机会，减少DVT发生的概率。机械治疗对老年高凝状态的本质不能改变，而低分子肝素钙虽然不能溶解已形成的血栓，但可通过抗凝作用预防血栓的形成和复发，促进血栓早期自溶。低分子肝素钙能增强血管通透性，抑制血小板聚集，但其作用较弱，所以发生继发出血的几率很低[14]。低分子肝素钙相对分子质量小，生物利用度高，皮下注射容易吸收，适合老年患者长期使用[15]，其本身具有降低血管内皮素作用，可以改善微循环，有效防止血管附壁血栓形成。低分子肝素钙是由普通肝素解聚而成的一类相对分子质量较低的肝素的总称，在骨折患者应用时，可以通过加速血液流速，降低血液高凝状态，从而预防血栓形成，与其他方法可以起到协同效果，长时间使用，极少发生出血事件，并有助于机械作用的更好发挥，对缓解微血栓性疼痛、预防肺栓塞有可靠作用，对提高微循环血管再通率效果显著[16]。本研究也证明了老年患者脊柱骨折后，卧床时间越长，低分子肝素钙使用意义越大。

下肢深静脉彩色多普勒检查为判断DVT的严重程度提供了科学的方法，能客观地显示下肢深静脉管腔的直径、有无回流、瓣膜功能、有无附壁血栓等[17]。通常形成血栓的静脉段表现无回声或只有点、线状回声，本研究通过股浅静脉和腘静脉的直径，可以间接判断DVT的程度，当深静脉发生血栓时，由于股浅静脉和腘静脉血液回流受到影响，则这些表浅静脉充盈，直径增加。本研究结果显示，老年脊柱骨折患者卧床60 d时，观察组股浅静脉和腘静脉直径小于对照组，差异有统计学意义。当血液回流障碍时，不仅下肢表浅静脉血管会增粗，而且伴随下肢周径的变化，本研究观察组髌骨上15 cm周径差和胫骨粗隆下10 cm周径差低于对照组，故通过观察髌骨上15 cm周径差和胫骨粗隆下10 cm周径差的变化，能可靠地判断下肢发生DVT，并结合辅助检查明确诊断。骨折后DVT患者患肢疼痛主要是由于下肢脉络阻塞，气滞血瘀，从而造成胀痛，特别是挤压小腿或股三角区，会加重疼痛症状，这些疼痛的本质是微血栓导致的，因此需要像低分子肝素钙这样生物利用度高的药物治疗，才能达到对因治疗。脊柱骨折后DVT患者预防肺栓塞是必须警惕的问题，低分子肝素钙在使用过程中，逐渐改善血液高凝状态，加速了血液循环，修复了血管内膜损伤，有助于提高临床治疗效果，改善下肢回流状态[18]。目前对于急性期下肢DVT患者主要采用综合治疗方式，如手术治疗则采用直接取栓手术，即切开患者患侧股静脉取出血栓，但该种治疗方法存在较大风险。随着医疗技术的发展，介入手术治疗逐渐趋向完善，能够有效防止血栓蔓延。非手术治疗主要是指以抗凝治疗和溶栓治疗为主，但通过低分子肝素钙给予积极预防，才是最可靠、科学的手段。

小剂量低分子肝素钙应用于预防DVT及对脊柱骨折后止痛、消肿都有重要意义。结合现代医学研究方式，本研究对该药的治疗效果进行评估取得了满意数据，即长期使用小剂量低分子肝素钙可以预防DVT，达到血脉通畅、肿胀消退的目的，观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义，从循证学依据证明了该方法在老年脊柱骨折病例中的良好效果，为改善患者的疼痛症状和肿胀体征，提供了安全、不良反应小的治疗方案。

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(本文编辑：赵丽洁)

2016-04-13；

2016-09-13

王飞(1981-)，男，河北怀安人，河北省怀安县中医院主治医师，医学学士，从事骨科疾病诊治研究。

R683.2

B

1007-3205(2016)11-1330-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.11.023