外固定架Ⅰ期治疗老年桡骨远端开放性骨折

康强军，刘长安，王洪彬，王凌云，刘国辉

(中国人民解放军白求恩国际和平医院骨一科，河北 石家庄 050082)



·论 著·

外固定架Ⅰ期治疗老年桡骨远端开放性骨折

康强军，刘长安，王洪彬，王凌云，刘国辉

(中国人民解放军白求恩国际和平医院骨一科，河北 石家庄 050082)

目的探讨外固定架Ⅰ期治疗老年桡骨远端开放性骨折，总结临床治疗经验，为老年桡骨远端开放性骨折的治疗提供依据。方法回顾性分析老年桡骨远端开放性骨折患者36例的临床资料，根据AO/OTA(Arbeitsgemeinschaftfür Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Society)分型，其中C2型20例，C3型16例。所有患者均行外固定架Ⅰ期治疗。结果术后随访8～20个月，平均(12.3±3.9)个月。所有患者骨折端愈合良好，未发生延迟愈合及不愈合，无切口感染、骨髓炎、化脓性关节炎发生。术后患侧腕关节桡骨高度、掌倾角度、尺偏角度与健侧比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后患侧腕关节功能评分，优20例，良10例，可6例，优良率为83.3%。Gartland-Werley腕关节功能评分患侧与健侧比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论外固定架治疗复杂的开放性桡骨远端骨折符合现代骨科发展理念，是一种有效的治疗方法，外固定支架适用范围广，效果明显。

桡骨骨折；外固定器；老年人

桡骨远端骨折分为Colles骨折、Smith骨折和Barton骨折等类型，是全身最常见的骨折之一，约占人体骨折的1/6[1]，为中老年人多见的一种骨折类型，其中开放性骨折约占5%。传统方法沿用几十年，使用手法复位加小夹板或石膏外固定4～6周[2]，大部分患者可获得比较满意的效果，但对于不稳定性骨折，涉及下尺桡关节或桡腕关节，非手术治疗效果难以令人满意。近年来，采取手术治疗桡骨远端骨折的方法逐渐被采用和普及，其结果也令人满意。但临床数据显示，1.8%～2.2%的术后桡骨远端骨折患者因手术方案选择不当导致受伤的腕关节出现疼痛、僵硬并伴活动受限。开放的桡骨远端骨折的治疗更是存在软组织覆盖、潜在的骨质感染、局部创伤软组织难以护理等问题。因此，桡骨远端开放性骨折选择怎样的治疗方案，直接关系到手术效果及术后伤者的生活质量，已成为临床上重要的研究课题。本研究治疗老年桡骨远端开放性骨折36例，均选择外固定架Ⅰ期外固定方案，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年3月—2014年5月我院收治的老年桡骨远端开放性骨折患者36例，男性10例，女性26例，年龄60～85岁，平均(73.2±2.8)岁；左侧23例，右侧13例；致伤原因：跌伤21例,车祸伤12例,砸伤3例；其中双侧腕关节2例，均为开放性骨折。按桡骨远端骨折AO/OTA(Arbeitsgemeinschaftfür Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Society)分类，C2型20例，C3型16例。掌倾角度-38～11 °，平均(-13.2±3.0) °；尺偏角度3～27 °，平均(11.3±5.2) °。桡骨轴向缩短6～14 mm，平均(8.3±1.9) mm。存在皮肤软组织缺损7例，伴皮肤烧伤2例，肌腱断裂5例，正中神经及尺神经损伤共3例。受伤就诊时间40 min～6.5 h，平均(3.2±1.9) h。

1.2 术前准备 术前X线及CT三维重建，查看皮肤及软组织、血管、神经、肌腱的损伤情况；查体：手部感觉，腕及手指活动情况，末梢血运情况。尽早输入抗生素，肌内注射破伤风抗毒素。

1.3 手术方法

1.3.1 开放创口处理 均在8 h内对患者开放性切口彻底清创，手术采用臂丛麻醉。患者平卧患肢外展，上臂靠近腋窝处扎止血带。肥皂水→双氧水→洗必泰→碘伏→盐水反复冲洗。彻底清理污染及坏死的组织，术中保护骨膜及周围软组织，保留有支撑作用的大骨块，以促进骨折复位和愈合。

1.3.2 外固定架的固定 麻醉成功后，仰卧位，上止血带，在C形臂透视下，先直视皮肤切口3 mm下在第二掌骨中上1/3、中下1/3处桡背侧安置2枚直径2.5 mm螺钉与掌骨骼面成45°的方向垂直拧入掌骨。在桡骨中下段桡侧前臂屈伸肌腱鞘之间直视下安置2枚直径4.0～4.5 mm克氏针，然后按照受伤机制，手法复位，透视复位好，安装多功能外固定架，使其与皮肤距离10～15 mm，调整方向及张力。在C形臂透视下分别采取牵引折顶、旋转等方式进行骨折复位，如骨折端仍存在碎骨块移位，则使用2.0 mm克氏针经皮进入骨折端，经过撬拔使其复位，若骨折块不稳定，则可用克氏针固定于桡骨，或用固定夹固定于外固定架杆上。牵引并手法复位桡腕关节，透视见桡骨高度恢复良好后，将外固定架锁紧。进一步将关节面复位平整，恢复尺偏角及掌倾角。复位的重点是恢复外架长轴方向上桡骨长度、掌倾角和尺偏角。Colles骨折使腕关节保持轻度曲腕和尺偏中立位；Smiths骨折使腕关节保持尺偏位；轻度背伸位 Bartons骨折使腕关节保持尺偏中立位。手术中特别注意的是恢复桡骨远端关节面的平整。

1.3.3 关节面塌陷或者掌背侧有移位骨块的处理 可经皮以克氏针撬拔复位，或直视下复位，必要时可纵形切开腕关节桡侧关节囊，直视下观察关节面的平整情况。待骨折复位满意后，取2～3枚1.5～3.0 mm克氏针固定，以稳定关节面和其他移位的骨块。克氏针可置于皮外。

1.3.4 骨质缺损的处理 根据骨缺损情况，取患者髂骨长0.5～1.0 cm、直径0.3～0.8 mm针状松质骨条，或在感染率较低的情况下使用人工异体骨或生物陶瓷骨[3]对缺损区进行填塞、挤压及镶嵌，并用骨铳铳实，开窗口处加盖相应大小带有单骨皮质的松质骨块。老年人高能量开放性的桡骨远端骨折很容易出现骨骺端松质骨丢失和骨缺如，对此决不能“迁就”，必须进行植骨填充(只有在感染率较低的情况下才考虑人工骨植骨)。

1.3.5 创面处理 Ⅰ期缝合断裂的神经、肌腱、肌肉。负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage,VSD)持续负压吸引。根据创面大小和形态选择适宜面积的高分子泡沫材料。吸引管填充在深部创面以除去死腔。根据切口的位置决定VSD材料放于掌侧、背侧或双侧。合并引流管接负压，专用贴膜封闭。

1.4 术后处理 术后嘱患者抬高患肢，应用甘露醇脱水、消肿，应用抗生素预防感染。VSD间断或持续负压吸引(负压设置为0.02～0.04 kPa)，术后每日采用抗生素生理盐水250 mL冲管。注意VSD是否有良好的负压管型，引流管是否堵塞，半透膜是否漏气等。4 ～5 d后拆除VSD，视创面愈合情况做相应的处理。术后次日摄X线片，指导患者进行肩、肘、腕关节的功能锻炼，防止邻近关节僵硬。针道每日滴酒精2次。术后1、2周摄X线片，并根据情况及时调整外固定架。4～5周取出留于皮外的辅助克氏针。6～8周去除外固定架，根据全身情况骨折粉碎程度等可酌情延长1～2周。固定时间不宜过长，否则易造成关节僵硬，影响手部关节功能[4]。拆除外架后，鼓励患者进行腕关节的康复锻炼。术后3、4、6个月随访摄X线片。

1.5 观察指标 测量并依据Steward比较术后腕关节随访复查X线片与健侧腕关节X线片的桡骨长度、掌倾角度及尺偏角度。腕关节功能评分采用Gartland-Werley评分系统[5],包括腕关节屈、伸、桡偏、旋前、旋后度数。按畸形程度、患者主观感受、医生客观检查和并发症等方面进行评分：优，0～2分，无疼痛、残疾或运动受限；良，3～8分，偶尔疼痛，运动有些受限，感到腕关节无力；中，9～20分，偶尔疼痛，运动有些受限，感到腕关节无力；差，>20分, 疼痛，残疾，活动明显受限。

2 结 果

本研究36例患者随访8～20个月，平均(12.3±3.9)个月。33例切口Ⅰ期愈合；2例部分皮肤坏死，短期换药后愈合；1例Ⅰ期行网状植皮后出现皮肤缺损，给予二期植皮修复创面。36例均未出见现骨外露。3例出现肌腱部分粘连，手指伸屈活动受限，被动松解后改善正中神经压迫症状。2例出现关节僵硬，2个月后好转。2例出现皮肤针道刺激，渗出，口服抗生素、酒精湿敷后好转。未发生外固定螺丝、克氏针松动以及血管、神经损伤等并发症。所有患者骨折端愈合良好，未发生延迟愈合及不愈合，无切口感染、骨髓炎、化脓性关节炎发生。36例患者术后患侧腕关节桡骨高度、掌倾角度、尺偏角度与健侧比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后患侧腕关节功能评分，优20例，良10例，可6例，优良率为83.3%。Gartland-Werley腕关节功能评分术后患侧与健侧差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 术后患侧与健侧腕关节放射学评估和功能评分比较 (n=36)

3 讨 论

桡骨远端离关节面3～3.5cm的骨皮质逐渐移行变薄，变为不规则的方形，所以在此范围内桡骨很容易发生骨折。桡骨远端骨折是最常见的桡骨骨折类型，发生率占骨折的20%～30%，骨折的分布呈双峰状，在6～10岁儿童和60～80岁妇女多见[6]，其中关节内骨折占桡骨远端骨折的25%[7]。腕关节功能复杂，故桡骨远端骨折的治疗应在准确复位的基础上，恢复关节面的完整平滑，接近解剖复位，达到相对稳定的早期行为锻炼，以最大限度地保证腕关节的功能。老年患者可不需解剖复位，允许一定程度的移位。传统治疗方法采用手法复位或小夹板固定，大部分患者能获得比较满意的治疗效果。但对于不稳定性骨折，大多涉及下尺桡或桡腕，非手术治疗效果不能使人满意。晚期常出现腕关节畸形、活动障碍和慢性疼痛等。

近年来，随着社会老龄化的加快，老年人桡骨远端骨折发生率随之提高[8]。老年患者有其自身特点，许多老人有开放性手术的禁忌证无法行切开复位内固定术[9]。老年人骨质疏松，骨量大量减少，多为低能量损伤，骨折多为粉碎性，多伴有骨折块的压缩、关节面的坍塌等，临床治疗较为困难。老年人伴有多种内科疾病，身体状况差，麻醉手术耐受差，开放性骨折又涉及到处理时机、软组织覆盖等问题。由于老年桡骨远端开放性骨折以上特点，因而治疗也更为复杂。

由于桡骨远端开放性骨折存在着软组织损伤覆盖、骨质潜在污染感染、局部创伤皮肤难以护理等问题，是石膏或夹板外固定的禁忌证。而选择开放复位固定治疗需要Ⅰ期清创闭合，Ⅱ期行手术治疗。开放复位钢板内固定虽能较好地恢复关节面的完整平滑，维持解剖复位，但仍存在后期因骨质疏松或粉碎性骨折导致内固定失效。且老年人多因疼痛而不愿意进行积极的功能恢复锻炼，导致功能恢复不佳，甚至不如夹板或石膏固定的效果，同时增加了患者经济负担，延长了住院时间。

随着腕部研究的深入，桡骨远端骨折复位的要求不断提高，治疗观念不断更新，不同类型的桡骨远端骨折采用不同的治疗方法。解剖型锁定钢板的广泛应用使骨折开放复位更精确，固定更可靠，越来越多的医生对于老年患者开放性桡骨远端骨折采取Ⅱ期切开复位内固定术[10-12]。

本研究采用外固定架Ⅰ期治疗老年桡骨远端开放性骨折，术后患侧与健侧影像学及功能评分比较显示，采用外固定架方法治疗老年桡骨远端开放性骨折，术后患者患侧腕关节形态与功能恢复良好，与健侧差异无统计学意义。

外固定支架治疗方法具有以下优点：①有利于开放骨折软组织损伤的处理[13]；②操作简单且损伤小，对于术后骨折的皮肤软组织覆盖影响降到最低；③属于微创术式，有效避免了二次损伤，无需剥离骨折部位的骨膜或骨块，从而保证了骨折端血液供应，通过周围组织的牵拉力维持骨折复位，符合骨折治疗的“BO”原则，故骨折愈合快；④相对于开放性骨折Ⅱ期手术，清创+外固定架的手术可一起治疗桡骨远端开放性骨折，同时免除二次手术之痛，明显缩短住院时间，患者及家属易于接受；⑤大多数学者认为外固定架有着良好的稳定性，相关桡骨远端骨折的AAOS治疗指南[10，14]指出外固定架可作为最终的治疗方法，固定过程中无需再调整；⑥长轴方向的牵拉能有效恢复桡骨的长度，外固定架的可调整性可较好地恢复关节面平整度、尺偏角度和掌倾角度；⑦即刻稳定性与后期灵活性相结合，防止关节强直。术后如果复查X线片骨折处骨痂生长不理想，可以适当调整螺帽，增加腕关节的压应力，以减少骨萎缩[15]。

综上所述，外固定架Ⅰ期治疗复杂开放性桡骨远端骨折符合现代骨科发展理念，是一种有效的治疗方法。虽然外固定支架适用范围广，效果明显，但也应注意针孔感染、固定针松动等并发症[16]。对于老年人桡骨远端骨折的治疗和疗效评价方法较多，一直存在争议。虽然本研究中外固定架Ⅰ期治疗老年桡骨远端开放性骨折取得了满意的疗效，但病例数较少，存在与其他方法缺少对比及随访时间较短等不足之处。

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(本文编辑：赵丽洁)

2016-06-03；

2016-07-19

康强军(1970-)，男，河北保定人，中国人民解放军白求恩国际和平医院副主任医师，医学硕士，从事骨科疾病诊治研究。

R683.41

B

1007-3205(2016)11-1327-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.11.022