肱骨近端骨折手术治疗与保守治疗对比研究

金文学　颜春鲁

肱骨近端骨折手术治疗与保守治疗对比研究

金文学颜春鲁

目的：对比分析手术与保守治疗肱骨近端骨折的疗效。方法：选取2013年1月至2014年11月我院收治的肱骨近端骨折患者62例，根据不同的治疗方式分为手术组和保守组。手术组采用切开复位钢板内固定术治疗，保守组采用保守手法复位外固定法治疗，对比分析两组治疗后疗效、骨折愈合时间及并发症发生情况。结果：手术组治疗后优良率（93.55%）显著高于保守组（67.75%），差异有统计学意义（P＜0.05）；手术组畸形愈合和肱骨头早期吸收的发生率（3.22%和6.45%）显著低于保守组（19.35%和16.13%），差异有统计学意义（P＜0.05）；两组骨折愈合时间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：切开复位钢板内固定术治疗肱骨近端骨折的疗效优于保守治疗，能降低并发症的发生。

肱骨近端骨折；切开复位钢板内固定术；保守治疗

肱骨近端骨折发生在肱骨外科颈及以上或肱骨头关节面的骨折，属于临床常见肩部骨折，大约占全身骨折5%，好发于老年妇女[1]。因其骨折类型复杂，预后较差，在创伤骨折治疗中也属难点，在国外也被称为“unsolved fracture”[2]。目前临床治疗肱骨近端骨折主要考虑患者骨折密度、肩关节生物力学特点、骨折粉碎程度、神经肌肉协调性、职业功能要求等因素。治疗方法包括手术治疗及保守治疗，但两种方法的疗效临床尚存在不同的意见。有手术禁忌或对功能要求不高的患者通常采用保守治疗，对于Neer分型四部分骨折患者通常采用手术治疗，而对于二、三部分骨折目前临床还未形成统一的治疗方法[3]。也有文献报道，大部分肱骨近端骨折，成角畸形和移位不明显者可采用保守治疗，只约20%的骨折需行手术治疗[4]。但保守治疗者肩关节需要长期制动，易导致肩关节功能障碍，较难取得满意的疗效。故本研究采用切开复位钢板内固定与保守手法复位外固定两种方法治疗肱骨近端骨折，对比两种方法疗效情况。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月至2014年11月我院收治的肱骨近端骨折患者62例，全部患者经X线片影像学确诊。根据治疗方式的不同分为两组。手术组31例，男4例，女27例，年龄49～72岁，平均（63.18± 5.02）岁，病程1～6d，平均（3.41±0.57）d，其中左侧13例，右侧18例；根据Neer标准分型分为二部分17例，三部分15例。保守组31例，男5例，女26例，年龄47～73岁，平均（62.98±4.75）岁，病程2～7d，平均（3.61± 0.72）d，其中左侧12例，右侧19例；根据Neer标准分型分为二部分18例，三部分13例。两组患者一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2纳入标准全部患者术前常规性双侧肩关节正位、病侧肩关节穿胸位X线片及CT检查，明确诊断，且均为单侧骨折。损伤原因包括高处坠落伤、跌伤、交通事故伤、打击伤及其他原因致伤。分型标准为Neer标准分型，所选病例均符合二部分和三部分骨折诊断标准，不纳入一部分骨折和四部分骨折。所有病例排除既往肩关节损伤及手术史、无肩关节畸形及长期慢性疼痛史。术前均常规行心肺功能检查，50岁以上患者行骨密度测定，排除无法耐受手术及复位疼痛患者。全部患者签订知情同意书及同意术后能及时参加回访。

1.3治疗方法

1.3.1手术组。采用切开复位钢板内固定治疗。患者取仰卧位，采用臂丛阻滞麻醉，患肩下垫一软枕，由肩关节前下入路切一长约13cm左右的弧形切口，逐层分离皮肤、皮下组织、筋膜，注意避开头静脉。钝性分离三角肌和胸大肌，充分显露肱二头肌肌腱，注意避开神经和血管。直视下复位骨折端，可采用克氏针固定，于肱骨大结节0.5cm处采用钢板进行固定，于节间沟1cm处置入钻头导向器等装置，运用3枚螺钉固定。锁闭肱骨头，使用加压螺钉处理远端骨折，确认骨折复位良好后，逐层缝合切口，留置引流管。术后常规抗感染治疗1～3d，手术后1周开始肌肉等长收缩训练及被动活动，手术后6周起逐渐增加功能锻炼强度和主动活动范围。

1.3.2保守组。采用保守手法复位外固定法治疗。患者取坐位，行臂丛阻滞麻醉，根据骨折端状态不同选择不同的手法复位方式。外展型骨折，双手紧握骨折端，两手四指握住骨折远端外侧，两拇指握住骨折远端内侧，完全拉开骨折，1名协助者向上牵拉肩关节，另1名协助者紧握手腕并反向牵拉，主治医师向外牵拉骨折远端，使骨折复位。内展型骨折复位方式与外展型方向相反。确认复位良好后，行超肩关节石膏外固定4～6周，去除石膏后进行适宜功能锻炼。

1.4疗效标准运用Neer疗效评分标准评估患者肩关节功能恢复情况，包括解剖位置（10分），疼痛（35分）、早期活动（25分）、功能锻炼（30分），总分100分，分数越高表示恢复情况越好。拟定：①优，评分为90～100分；②良，评分为80～89分；③中，评分为70～79分；④差，评分＜70分。

1.5观察指标随访患者4～8个月，观察并记录两组患者骨折愈合时间及并发症（畸形愈合、肱骨头早期吸收）发生情况。

1.6统计学处理数据采用SPSS17.0进行统计分析，计数资料行卡方检验，计量资料行t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组Neer评分比较手术组治疗后优良率（93.55%）显著高于保守组（67.75%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组疗效比较(例)

2.2两组患者愈合时间及并发症发生情况手术组畸形愈合和肱骨头早期吸收的发生率（3.22%和6.45%）显著低于保守组（19.35%和16.13%），差异有统计学意义（P＜0.05）；两组骨折愈合时间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　两组患者愈合时间及并发症发生情况[例(%)]

3　讨论

肱骨近端是由肱骨头、外科颈、大小结节、解剖颈四个部分组成，大小结节之间的间沟结构是近端骨折的整复的标志性结构[5]。外科颈是肱骨近端与干的移行部，因其管径变细，且骨质薄弱，故易骨折。临床分型对选择手术方法和判定预后具有十分重要的意义。根据Neer分型将肱骨近端骨折可分为四个部分骨折，其中二部分骨折是指四个部位中1个部位发生移位，而其他3个部位相对稳定的骨折，常见的有外科颈骨折和大结节骨折。三部分骨折是指3个部位发生移位而1个部位相对稳定的骨折，但肱骨头血供保留良好。临床应根据患者年龄、骨折类型、骨质条件、身体状况、肩关节功能要求等情况综合考虑，选择适宜的治疗方案。治疗原则为尽可能复位理想，确保骨折端稳定，保持肱骨头血供，早期功能锻炼[6]。临床治疗肱骨近端骨折的方法较多。有文献认为三部分骨折适宜行手术开放复位内固定治疗[7]。肱骨近端骨折固定手术种类很多，钢板内固定、经皮穿针内固定、张力带固定等均有疗效良好的报道[8,9]，但Lungcrshauscn等的研究发现锁定钢板治疗肱骨近端三部分骨折具有显著优势[10]。巫伟东等报道锁定钢板治疗肱骨近端骨折满意率为92.8%[11]。但是，随着循证医学的深入开展，内固定松动、断裂以及肱骨头缺血性坏死等并发症逐渐被临床医生所重视。保存肱骨头的血供和较少的软组织剥离等对肱骨近端骨折的手术疗效具有重要意义[12]。Ruchhotz等主张对移位不大的肱骨头骨折、移位二部分骨折（头、干）采用闭合复位加康复物理疗法，可获得较好的临床结果[13]。吴志坤等研究认为保守疗法更适合于二部分骨折的治疗，对三、四部分骨折则疗效有限[14]。本研究选择保守治疗（手法复位外固定法）和手术治疗（切开复位钢板内固定法）进行对比分析。保守治疗具有创伤小、成本低等特点，能显著缩短患者手术时间，同时降低患者经济负担，临床适用于无法耐受手术、经济困难、肩关节功能要求不高的患者。例如裂纹型或嵌插型骨折，无明显骨折移位，治疗无需整复，通常采用手法复位后，患肢外固定3周后即可进行功能锻炼，治疗效果比较理想[15]。本研究采用的切开复位钢板内固定手术治疗，能保证肱骨头血供不受影响，解剖骨折端并复位后，运用钢板固定，确保了肩关节骨折的稳定性。钢板特殊的设计，既能方便术者操作，又能保护骨膜血运，还能防止肱骨头缺血性坏死。

肱骨近端骨折的治疗方法众多，各有其优缺点。选用何种治疗方法应根据病人的具体情况而定。本研究结果显示，手术组的疗效显著高于保守组，且术后并发症发生率显著低于保守组。结果表明，切开复位钢板内固定术治疗肱骨近端骨折的疗效优于保守治疗，能降低并发症的发生。

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1004-2725（2016）12-0902-03

甘肃省高等学校科研项目（项目编号：2015A-097）

730046甘肃 兰州，甘肃省康泰医院骨科（金文学）；730000甘肃 兰州，甘肃中医药大学教学实验中心（颜春鲁）

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