原发性颅内脑膜血管肉瘤1例报告并文献复习☆

游鸿海　梅文忠　吴喜跃　黄志鹏　康德智

·论 著·

原发性颅内脑膜血管肉瘤1例报告并文献复习☆

游鸿海*梅文忠*吴喜跃*黄志鹏*康德智*

目的 探讨原发性颅内血管肉瘤的流行病学、临床特点及诊治方法。方法回顾性分析我院1例原发性颅内脑膜血管肉瘤患者的病因、临床症状、影像学表现、治疗方法及随访情况，并检索相关文献，进行文献复习及总结分析。结果 患者，女，30岁，以“突发头痛伴左侧肢体麻木”就诊，颅脑影像学检查示：右顶叶占位。经过规范的手术治疗，术后放化疗以及贝伐珠单抗靶向治疗，病理结果提示：血管肉瘤。患者术后7个月出现颅内脑膜血管肉瘤复发伴颅高压危象并出现肺部转移，再次行手术切除颅内病灶，于发病10个月后因“全身多脏器功能衰竭”死亡。结论 原发性颅内血管肉瘤的发病率极低；临床表现主要与肿瘤所在的部位、大小等有关；确诊方法主要依靠术后病理。手术切除是治疗颅内血管肉瘤的首选方法，术后放疗、替莫唑胺化疗以及抗血管生成靶向药物治疗的效果仍不理想。

原发性中枢神经系统肿瘤 血管肉瘤 脑膜

血管肉瘤是指发生于血管、淋巴管内皮细胞的恶性肿瘤，其发生部位以皮肤、软组织以及肝脾、乳腺、骨等组织器官常见。而原发性中枢神经系统血管肉瘤(primary angiosarcoma of the central nervous system)是一种极为罕见的颅内肿瘤病理类型，在我国仅有数例颅内血管肉瘤的病例报道[1]，而起源于脑膜的血管肉瘤在全球仅见1例报道[2]。原发性中枢神经系统血管肉瘤是一种富血管的高度恶性肿瘤，容易局部复发，预后差。我们对福建医科大学附属第一医院神经外科1例原发性颅内脑膜血管肉瘤患者进行病例报告及文献复习。

1　资料

患者，女，30岁，以“突发头痛伴左侧肢体麻木1 d”为主诉入院。既往史、个人史、家族史无特殊。检查：神志清楚，颈强直，左侧肢体浅感觉稍减退，四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。颅脑MRI示：右顶叶近圆形不均匀等长T1、等长T2信号灶，周围可见明显指状水肿，增强扫描病灶明显强化，中心呈星状未强化区，左顶部脑膜增厚强化（图1）。头颅CTA：右顶部团块状高密度灶，边缘清楚，形态规则，可见钙化，周边脑实质大片状水肿，可见供血动脉及回流静脉，考虑富血供肿瘤，脑膜瘤？血管周细胞瘤？（图1）。

图1　患者术前颅脑MRI平扫+增强：平扫相(图D)示右顶叶近圆形不均匀等长T1、等长T2信号灶，周围可见明显指状水肿；增强相(图A-C)示病灶明显强化，中心呈星状未强化区，左顶部脑膜增厚强化。颅脑CTA(图E-F)：右顶部团块状高密度灶，边缘清楚，形态规则，可见钙化，周边脑实质大片状水肿，可见供血动脉及回流静脉

完善术前准备后，于入院后10d行手术切除治疗。术中见肿瘤瘤体质韧呈黄褐色，表面血管怒张，血供极丰富，包膜与周围脑组织粘连、浸润，瘤体大小约2 cm×3 cm，予完整切除。术后复查颅脑MRI示右顶叶肿瘤全切除。术后病理所见：右顶叶大脑镰旁肿物，镜下见肿瘤细胞弥漫生长，伴有弥漫性出血、大片状坏死，脑组织内可见肿瘤浸润，排列成片，小巢、条索、血窦样及原始血管结构；部分细胞呈梭形，部分细胞呈上皮样；细胞异型性明显，胞浆丰富，核分裂易见；免疫组化标记：CD31、Fli、F8、SMA、Vim、S-100（+）；CD34内皮细胞（+）；CD68灶（+）；Syn、CD56、GFAP胶质（+）；EMA、CKp、CAM5.2(-)；Ki-67（+，5%）。首都医科大学宣武医院病理科示：免疫组化标记CD31（+）,F8（+），GFAP（-）。结合临床及影像，诊断脑膜血管肉瘤。见图2。

术后予规范化放射治疗，配合75mg/（㎡.d）替莫唑胺化疗，贝伐珠单抗靶向治疗(每两周10mg/ kg)。患者术后7个月出现颅内脑膜血管肉瘤复发伴颅高压危象（图3），并出现肺部转移，再次行手术切除颅内病灶（图3），于发病10个月后因“全身多脏器功能衰竭”死亡。

2　讨论

原发于中枢神经系统的血管肉瘤十分罕见。目前病因仍不明，可能与外伤、淋巴水肿、放疗、异物、化学物质以及各种感染有关，其分子生物学基础很可能与抑癌基因K-ras和P53突变有关[3]。有研究发现，所有血管肉瘤均有原癌基因ets-1和基质金属蛋白酶-1(MMP-1)mRNA及其蛋白的高表达，在向周围浸润的癌细胞和受侵组织中有原癌基因ets-1的转录，因此ets-1可能与血管肉瘤的侵袭性有关，并且可能通过上调MMP-1的转录而发挥作用[4]。另有人发现血管肉瘤可有碱性成纤维生长因子及其受体的表达，从而认为血管肉瘤内皮细胞可合成碱性成纤维生长因子，后者在肿瘤生长和侵袭中发挥重要作用[5]。因此，原癌基因ets-1和碱性成纤维生长因子在肿瘤生长和侵袭中发挥作用。本例是1名放疗科医生，因此推测长期暴露射线之中可能是导致疾病发生的原因之一。

血管肉瘤约占成人恶性肿瘤的1%，原发于颅内的血管肉瘤仅有0.5%，男女发病比例3：1，发病年龄2周～72岁，平均年龄38岁，发生于幕上脑实质的居多，常见于顶叶。经文献检索，近26年来报道了约22例颅内血管肉瘤[6]，包括成人及小儿，发生于脑膜的仅有1例报道[2]。国内在2012年前无病例报道，近5年共报道4例，而本例是国内首例报道原发于脑膜的血管肉瘤病例。

图2　术后病理图片(×400)：HE染色（图A）见肿瘤细胞弥漫生长，伴有弥漫性出血、大片状坏死，脑组织内可见肿瘤浸润，排列成片，小巢、条索、血窦样及原始血管结构；部分细胞呈梭形，部分细胞呈上皮样；细胞异型性明显，胞浆丰富，核分裂易见；免疫组化：CD31（+）（图B）,F8（+）(图C)，GFAP（-）(图D)

图3　术后7个月颅脑MRI及颅脑CT示(图A-B)：颅内脑膜血管肉瘤复发伴颅高压危象；肺部CT(图C)示双肺多发转移灶

颅内血管肉瘤的临床表现多样化，多与发生部位有关，常因出血而急性起病，文献报道的原发性脑内血管肉瘤可发生于额、颞、顶、枕叶以及后颅窝，以单发为主，多发少见。林亚洲等[7]报道了1例原发性脑内血管肉瘤为多发颅内病灶合并双肺及肝内多发转移。原发性脑内血管肉瘤的影像学还是具有一定的特征：CT平扫呈高密度肿块，其内可见斑点状钙化，CT增强扫描呈边缘明显强化及中心低密度区（出血），磁共振T1WI显示相同于灰质信号肿块，周围以低信号环与正常脑组织区分；T2WI显示肿块内出血呈低信号，周围脑组织水肿[8]。

本例的影像学表现与此类似，此外功能成像对该肿瘤的鉴别诊断亦有一定的价值：DWI常提示实性部分呈明显高信号；MRS常显示肿瘤实性部分CHO值未见明显升高,较正常区域稍有减低,但CHO/NAA比值较正常区域升高,提示肿瘤实性部分细胞增殖活跃,但尚未达到中枢神经系统高级别肿瘤波谱诊断标准。本例患者与脑膜关系密切，术前被误诊为右顶脑膜血管周细胞瘤，回顾性分析二者的影像学特点，血管周细胞瘤的CT平扫呈略高密度，病灶内不出现钙化，MRI信号变化复杂，T1WI呈等或等低信号，T2WI呈高混杂信号；肿瘤区血供丰富，有的能见到流空血管信号；增强扫描肿瘤明显不均匀强化，其内坏死囊变灶未见明显强化[9]。此外，颅内血管肉瘤还经常与富血管的脑膜瘤、海绵状血管瘤、出血性转移瘤及高级别胶质瘤等相混淆。

原发性颅内血管肉瘤的预后差，其平均存活时间约为6个月至2年，5年生存率为7%～10%。手术后常复发，转移多见，局部淋巴结、肺、肝、脾为常见转移部位，大多数患者因肿瘤广泛转移而死亡[10]。本例患者于术后7个月出现颅内脑膜血管肉瘤复发伴颅高压，并出现肺部转移，最终因“全身多脏器功能衰竭”死亡。

原发性颅内血管肉瘤在2016年WHO中枢神经系统肿瘤国际分类（ICD-O）中编码为9120/3[11]，未明确级别。光镜下见大量高分化血管组织、异型内皮细胞及灶状坏死，大面积含铁血黄素沉积。肿瘤性的血管向周围的胶原纤维和脂肪组织浸润，是高分化血管肉瘤的诊断要点，而坏死是低分化血管肉瘤的另一典型组织学特征。免疫组织化学常为FⅧ-AG、CD31、CD34、vWF呈弥漫性阳性，即可确立诊断。

原发于颅内的血管肉瘤尚无理想的治疗方法，目前首选手术。目前术后放化疗方案是：术后予60 Gy的放疗，合并使用替莫唑胺75mg/（㎡·d）及贝伐单抗(10 mg／kg)2周，并给予替莫唑胺及贝伐单抗维持性治疗[12]。本例患者经手术治疗后进行规范的放化疗以及贝伐单抗治疗，术后7个月仍出现颅内脑膜血管肉瘤复发伴颅高压危象，以及肺部转移，于发病10个月后因“全身多脏器功能衰竭”死亡。原发性颅内血管肉瘤的预后差，虽经规范的综合治疗后生存期仍低，术后辅助治疗的效果仍不肯定，替莫唑胺由于能透过血脑屏障，可能取得良好的效果，使用贝伐单抗治疗颅内血管肉瘤鲜有报道过，尚在摸索阶段。

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（责任编辑：甘章平）

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10.3969/j.issn.1002-0152.2016.09.008

☆福建省临床重点专科建设项目经费资助（编号：2012-SLCZD-2）

*福建医科大学附属第一医院神经外科（福州350005）

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2016-05-18）