廖金敏 蒲城城 孙新宇
·病例报告·
以记忆力下降、震颤及幻视为主要表现的痴呆临床诊断分析1例
廖金敏*蒲城城*孙新宇*
路易体痴呆 阿尔茨海默病 帕金森病
路易体痴呆(dementia with Lewy bodies,DLB)和帕金森病痴呆(Parkinson disease dementia,PDD)具有共同病理学改变,包括路易小体形成等,两者均属于“路易小体疾病谱系”[1]。然而研究发现,除了路易小体形成,两者均存在类似阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease,AD)的病理学改变,即β-淀粉样蛋白(amyloid-β peptide,Aβ)沉积,且研究发现相比PDD,DLB患者大脑Aβ沉积更为广泛和严重,在这一点上,DLB更接近AD[2-3]。鉴于此基础,3种痴呆在临床表现、辅助检查及病程变化等方面既有联系,又存在区别,给临床诊断带来困难。本文分享1例以记忆力下降、震颤及幻视为主要临床表现的痴呆患者诊疗经过,分析AD、DLB及PDD鉴别诊断特点,以期提高临床对痴呆诊断及鉴别诊断的能力。
患者,男,74岁,初中文化,退休干部,主诉“记忆力下降、手抖2年半,凭空视物1年半”。2013年初患者出现近记忆力下降,3个月后患者出现右手抖动。2013年10月脑氟代脱氧葡萄糖(18F-Fludeoxyglucose,18F-FDG)PET/CT检查提示双侧壳核体尾部多巴胺转运蛋白(dopamine transporter,DAT)丢失,伴多巴胺D2/3受体表达上调。神经内科门诊诊断“帕金森综合征”,予美多芭375 mg/d治疗,患者手抖症状未见明显减轻。2014年3月患者逐渐出现凭空视物,持续存在,诉经常看见老伴和另一老头相拥入睡,对此十分生气,多次报警,家人护理困难。加用喹硫平25 mg/d,凭空视物略减轻,2014年12月美多芭减至187.5 mg/d,凭空视物未减轻。2015年初患者手抖逐渐加重,左手也出现抖动,同时出现运动迟缓、流涎、吐词不清,出门后找不到回家的路,凭空视物较前加重。美多芭加至375 mg/d,症状均未见改善。2015年5月首次来北京大学第六医院门诊就诊,神经认知评估示简明智能状态量表(mini-mental state examination,MMSE)17分,记忆力测验记忆商<49分,属于很差记忆水平,Kohs立方体组合测查量表67分,智商35分,属于中度低下水平,画钟试验1分,日常生活能力量表(activity of daily living scale,ADL)总分25分,属于日常生活功能明显障碍,门诊将喹硫平加至50 mg/d,症状未见明显改善。2015年8月25日患者首次于北京大学第六医院老年科住院治疗。患者自起病以来,睡眠差,食欲可,吞咽时呛咳,便秘,尿频。既往史:脑梗塞病史6年,糖尿病病史2年。
入院神经系统查体:卧位血压140 mmHg/80 mmHg,立位血压80 mmHg/50 mmHg;意识清楚,时间、地点定向力欠佳,人物定向力可;面部表情少,吐词含糊;四肢肌力5级,肌张力增高,双侧上肢静止性震颤,右侧较重,腱反射和膝反射均减弱;余检查未见异常。精神检查:可查及幻视,诉在病房看见穿军装持枪的战士,看见小伙子睡自己的床;可查及幻听,诉听到有人说老伴被抓走;可查及妄想,坚信老伴有外遇;否认持久的情绪低落或高涨;日常生活能力下降,找不到卫生间和房间,穿衣、起床等需要协助;睡眠欠佳,夜间多次出入房间。入院辅助检查:血常规、尿常规、大便常规、生化、甲状腺功能检查及心电图检查均未见明显异常,梅毒血清试验(-),艾滋病抗体检查(-);脑电图提示中度异常;脑MRI提示双侧海马Ⅰ度萎缩,脑白质多发缺血灶,见图1;匹兹堡化合物B配体(11C)(Pittsburgh compound-B,11C-PIB)PET/CT显示大脑皮层轻度Aβ沉积,包括额叶、颞叶、顶叶及枕叶;多次查MMSE及蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assess⁃ment battery,MoCA),MMSE 17~18分,MoCA 9~10分,入院当日MoCA总分10分,其中视空间与执行能力、抽象能力及记忆力均为0分,命名2分,注意力3分,计算力1分,语言1分,定向力3分。
入院诊断DLB,予美多芭375 mg/d,卡巴拉汀12 mg/d,以及氯氮平18.75 mg/d治疗。住院期间喹硫平曾增加至100 mg/d,精神病性症状未见改善,换成氯氮平,氯氮平25 mg/d使用2 d,体位性低血压加重,减至18.75 mg/d后减轻。曾予咪达唑仑7.5 mg/d改善睡眠,患者出现嗜睡、尿床,停用后缓解。住院1月余后患者出院,幻视、幻听、妄想明显减轻,认知功能评估MMSE 16分,MoCA 11分。随访至2016年2月,患者维持卡巴拉汀12 mg/d,美多芭375 mg/d,氯氮平18.75 mg/d治疗,精神症状明显减轻,行为问题减少,家人护理困难明显减轻,认知功能、运动症状等未见进一步加重,ADL评分17分,MMSE 18分,MoCA 13分。
图1 患者于2015年8月31日在北京大学第三医院所查MRI A为T2像矢状位,B为T2像轴位,C、D为T1像冠状位,可见双侧海马Ⅰ度萎缩,脑白质多发缺血灶
表1 AD、DLB及PDD临床症状及辅助检查的比较
该例患者为老年男性,隐匿起病,慢性进展性病程,有以下特点:①以记忆力下降为首发的进行性全面认知功能受损,视空间、执行功能及记忆力受损较重;②存在锥体外系运动症状,在未使用抗精神病药之前出现,分别使用喹硫平及氯氮平后未见明显加重,考虑是疾病本身症状,且左旋多巴对改善运动症状疗效有限;③起病1年后出现形象生动的幻视,此时已服用美多芭375 mg/d 5个月,起初考虑幻视可能与服用美多芭有关,将其减至187.5 mg/d后,幻视未减轻,运动症状加重,推测幻视可能不是服用美多芭所致,故2个月后将其加至375 mg/d,幻视未见加重,考虑幻视更可能是疾病本身症状;④存在自主神经功能障碍(体位性低血压、便秘、流涎、吞咽困难),氯氮平25 mg/d加重体位性低血压;⑤对神经安定剂敏感;⑥脑MRI示双侧海马Ⅰ度萎缩,脑白质多发缺血灶,PET/CT结果显示双侧壳核体尾部多巴胺转运蛋白丢失及大脑皮层轻度Aβ沉积。该患者存在帕金森综合征及自主神经功能障碍,应考虑多系统萎缩。但从临床表现来看,该患者除上述症状,疾病早期还存在典型的幻视及进行性认知功能下降,多系统萎缩患者常伴随共济失调等症状,幻视少见;从辅助检查来看,该患者头部MRI提示双侧海马Ⅰ度萎缩,而多系统萎缩头部MRI常见脑干及小脑萎缩,可见“十字征”及“壳核裂隙征”。故不优先考虑多系统萎缩的诊断。此外,该患者有脑梗塞病史6年,应考虑血管性痴呆(vascular de⁃mentia,VD)。VD一般在脑血管事件后3个月内发生,该患者在脑梗塞事件3年半后首次出现记忆力下降,与VD特点不符,且VD所致的认知功能受损呈波动性、阶梯性进展,该患者认知功能受损进行性加重,综上排除VD,但患者的血管因素(脑梗塞及糖尿病)可能会加重其认识功能受损。根据以上病例特点,需要考虑的诊断包括AD、DLB和PDD。
3种痴呆在临床症状及辅助检查等方面的区别和联系见表1[3-11]。可见,该患者临床症状及辅助检查的特点更符合DLB。根据目前国际上常用的诊断标准[4],DLB诊断标准包括必要特征、核心表现、提示性表现和支持性表现等部分。该患者具备必备特征——进行性认知功能下降,2条核心表现——反复出现的幻觉体验和帕金森综合征,2条提示性表现——对神经安定剂敏感及多巴胺能转运体功能异常,以及3条支持性表现——严重的自主神经功能障碍、系统的妄想和幻视以外的幻觉。综上,该患者临床诊断为DLB是成立的。
此例患者首发症状比较特殊。一般来说,DLB患者主要以非记忆的认知功能受损为早期症状,记忆力受损较轻[12]。该患者的认知功能障碍以记忆力下降首发,这给造成与AD鉴别困难。从辅助检查来看,该患者MRI显示双侧海马轻度萎缩,PET/CT显示大脑皮层轻度Aβ沉积,这些改变可能使该患者出现类似AD的症状,以记忆力下降为首发症状。该患者存在不典型之处,DLB患者认知功能受损及幻觉常具有波动性,该患者未见明显波动性,考虑可能病程早期家属及患者自身对症状波动性并没有注意观察,不能准确提供相关病史。此外,RBD是DLB诊断的核心症状之一,住院期间该患者难以配合完成多导睡眠监测,据观察患者在夜间睡眠并没有表现出RBD症状,推测患者目前不存在RBD。DLB在病理上分为脑干型、过渡型及弥散型,弥散型的DLB路易小体由皮质向下逐渐累及皮质下结构,脑干在病程后期才受累,RBD出现在病程后期[8]。该患者可能属于弥散型DLB,但分型尚需进一步随访患者后续症状。
致谢:感谢北京大学第六医院于欣教授、解放军总医院王鲁宁教授、北京医院秦斌教授对该病例诊疗的指导。
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(责任编辑:肖雅妮)
10.3969/j.issn.1002-0152.2016.09.009
*北京大学第六医院,北京大学精神卫生研究所,国家精神心理疾病临床医学研究中心,卫生部精神卫学重点实验室(北京大学)(北京100191)
(E-mail:sunxinyu@bjmu.edu.cn)
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2016-03-20)