伴自发电位重症肌无力的临床及电生理特点☆

赖重媛　冯扬　梁银杏　谢明峰　刘卫彬　廖松洁

·论 著·

伴自发电位重症肌无力的临床及电生理特点☆

赖重媛*冯扬*梁银杏*谢明峰*刘卫彬*廖松洁*

目的探究伴自发电位重症肌无力患者的临床及电生理特点。方法收集重症肌无力住院患者共90例，均行重复神经电刺激、针电极肌电图检查，其中6例出现自发电位，回顾性分析6例病例临床及电生理特点。结果6例患者均确诊为全身型重症肌无力，其中胸腺瘤合并率为3/6。乙酰胆碱受体抗体均阳性且多数滴度较高，其他重症肌无力抗体均阴性。针电极肌电图可见自发电位，均伴运动单位时限缩窄，重复神经电刺激均见低频波幅递减、高频未见递增。结论 本研究揭示了全身型重症肌无力患者的一种少见电生理表现，即以正锐波及纤颤电位为主的自发电位,可为严重神经肌肉接头异常所致。

重症肌无力肌电图自发电位

针电极肌电图(electromyography,EMG)检查在重症肌无力(myasthenia gravis,MG)的诊断中起着举足轻重的作用[1]，一般认为自发电位罕见于MG等神经肌肉接头疾病[2-4]。但是我们在临床工作中发现，少数确诊MG患者也可记录到明确的自发电位，如纤颤、正锐波，这些患者具有一定的临床和神经电生理特点，如均为全身型MG，乙酰胆碱受体抗体(AChR-Ab)阳性。为充分认识这些特殊临床及神经电生理表现,探究MG临床表现与电生理改变的关系，提高对MG电生理改变的认识。我们收集2015年度我院肌电图室伴自发电位的MG确诊病例，回顾性总结分析其临床及电生理特点。

1　材料与方法

1.1研究对象 收集2015年1月至2016年1月于中山大学附属第一医院肌电图室检查的MG住院患者共90例，入组标准[5]：①临床特征：横纹肌群波动性和疲劳性无力；②药理学特征：新斯的明试验阳性；③电生理学特征：低频RNS检查发现波幅递减15%以上；SFEMG测定的“颤抖”增宽，伴有或不伴有阻滞；④血清学特征：AChR-Ab或其他MG抗体阳性。排除标准：①其他神经源性或肌源性疾病。②胸腺瘤以外的恶性肿瘤。③糖尿病或长期酗酒患者（可影响神经传导结果）。其中EMG示自发电位MG住院患者共6例，均为成年患者，均满足2012年MG诊断和治疗中国专家共识的诊断标准[6-7],应用MG-ADL评估病情严重程度及改良Osserman临床分型[8]。

1.2研究方法

1.2.1资料收集 收集6例患者的临床病历资料如性别、年龄、发病年龄、受累肌、胆碱酯酶试验及胆碱酯酶疗效；试验室检查如甲状腺功能检测、血浆肌酸激酶水平、AChR-Ab水平、其他MG抗体水平：人骨骼肌受体酪氨酸激酶抗体（MUSK-Ab)、人兰碱尼受体钙通道蛋白抗体（RyR-Ab）、抗连接素抗体（Titin-Ab）、抗胆碱酯酶抗体（AchE-Ab)等；胸腺的影像学检查结果。

1.2.2电生理检查应用Keypiont肌电诱发仪（Dantec,Denmark）行神经传导速度（nerve conduct velocity,NCV)检测；面神经、副神经、尺神经重复神经电刺激（repetitive nerve stimulation,RNS)检查（低频：第4个M波较第一个M波波幅下降≥15%为递减；高频：最后一个M波较第一个M波波幅下降≥30%为递减、波幅增高≥100%为递增）；三角肌、股四头肌常规EMG检测；伸指总肌或胫前肌轻收缩型单纤维肌电图(single-fiberelectromyog⁃raphy,SFEMG)检测（Jitter平均值＞50 μs或10%以上电位对Jitter值＞55 μs为jitter增宽）。针电极型号：37 mm*26G(natus,Germany)。保持肢体温暖，检查前约18 h前停服胆碱酯酶抑制剂。

2　结果

2.1临床资料6例病例，男3例，女3例，平均年龄为（42±13）岁，发病年龄为（40±16）岁（表1）。以眼肌肌、延髓肌、四肢近段肌受累为主，感觉系统及腱反射未见异常，病理征及脑膜刺激征均阴性。4例合并胸腺情况异常，其中1例增强CT提示胸腺增生，另3例为胸腺瘤，均为手术病理证实。3例病例病史中出现危象，仅1例在本次病程中出现危象。胆碱酯酶抑制剂反应均较良好（用药后症状缓解或改善为有效，用药后症状无变化或恶化为疗效差[9]），病例5在本次病程中出现危象，故其反应较差。Osserman分型均为全身型MG。仅1例既往曾患甲状腺功能亢进，其余患者既往均无其他特殊病史。

表1　6例伴自发电位MG病例的临床特点

2.2实验室检查 所有病例乙酰胆碱受体抗体阳性（正常血清AChR-Ab＜0.45 nmol/L），且大部分抗体浓度较高（表2）；其他MG抗体如MUSK-Ab、RyR-Ab、Titin-Ab、AchE-Ab均为阴性。甲状腺相关抗体如甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）、甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab)仅在病例2见升高，该患者既往有甲亢病史。CTD相关检查如系统性红斑狼疮免疫生化及类风湿组合均未见异常。肌酸肌酶、甲状腺功能检测均在正常范围。

2.3电生理特点 6例病例的副神经RNS均见低频波幅递减（表3），在频率1 Hz、3 Hz、5 Hz平均递减21.5%、34.6%、39.0%，面神经、尺神经RNS也见低频波幅递减；高频刺激未见波幅递增。感觉NCV检测均未见异常，但病例2、3、4运动NCV检测见CMAP波幅下降。EMG检测均在三角肌或股四头肌见2处以上的自发电位，以正锐波、纤颤电位为主；均伴肌源性损害,主要表现为运动单位电位时限缩窄。3例进行了SFEMG检查，Jitter值均增宽。

3　讨论

表2　6例伴自发电位MG病例的实验室特点

表3　6例伴自发电位MG病例的电生理特点

本研究结果显示：EMG静息期自发电位在MG患者中的出现率极低，仅6.67%，国内外鲜有文献报道，在临床实践中也极易被忽视。

6例病例均为全身型MG，AChR-Ab均阳性且大多数浓度较高，其他MG相关抗体阴性。自发电位可能与高浓度AChR-Ab有关。AChR-Ab通过激活补体，促进AChR分子降解；功能性阻滞AChR等方式，引起神经冲动在神经肌接头处发生阻滞[10]，致使神经冲动不能传递至突触后膜处，肌纤维处于无冲动激动的状态[11]而出现类似“失神经支配”的效果。同时，肌纤维对乙酰胆碱敏感性增高[12]，肌膜兴奋性增高自发去极化而致异常放电[13]，这提示神经肌肉接头受累时也可出现异常自发电活动即EMG所示静息状态纤颤电位或正锐波，自发电位的出现多可提示神经冲动在神经肌接头处阻滞严重。纳入的病例中3例伴发胸腺瘤，1例CT增强提示有胸腺增生，有文献报道15% MG患者可伴胸腺瘤[13]，我们的研究明显高于这个水平。胸腺瘤可产生以下影响：胸腺瘤长时间诱导产生AChR-Ab[15]，阻滞递质传递[10]。胸腺瘤诱导产生针对骨骼肌的抗体：人抗兰尼碱受体钙释放抗体（RyR-Ab）及人抗连接素抗体（Titin-Ab）等[16]，从而引起“真性肌源性损害”。本研究中胸腺瘤病例RyR-Ab、Titin-Ab等均阴性，且AChR-Ab浓度高，支持AChR被功能性阻滞的推断。

6例MG病例均出现EMG肌源性损害，国内外均有相关报道，其发生率在10%～58%[17]，MG并“肌源性损害”是由于递质在神经肌接头突触后膜传递脱失，致执行兴奋收缩的肌纤维数目下降[15]-“假性肌源性损害”为MG的非特异性改变，但对MG病情严重程度有一定的提示作用[18]。但也有研究提示，MG患者可合并线粒体肌病、类固醇肌炎或其他影响神经肌肉的自身免疫性疾病等[19]，在EMG上表现为“真性肌源性损害”，然而这样的患者多有肌病相关的改变如肌痛、肌酸激酶升高，并且胆碱酯酶抑制剂疗效差[2]。本研究纳入的6例患者肌酸激酶均在正常范围，大多对胆碱酯酶抑制剂反应良好，目前暂无“真性肌源性损害”的临床及实验室证据。病例2既往有甲状腺功能亢进，但入院后多次查甲状腺功能、肌酸激酶未见异常，且病程无肌肉酸痛等症状，故暂不考虑合并甲亢性肌病[20]的可能。对比服用胆碱酶抑制剂前后的电生理检查结果，可进一步帮助鉴别神经肌肉接头异常与真性肌源性损害[23]。

我们还发现，病例2、3、4的肢体近端运动神经CMAP波幅下降，均合并胸腺情况异常及AChR-Ab阳性。Alboini P.E等的研究也有类似发现[24]，CMAP波幅下降可能与由AChR-Ab诱导的某些肌纤维可逆性突触后膜阻滞有关，对病情严重程度有一定的指示性[10]。另外，胸腺瘤可诱导产生电压门控性钙通道抗体（VGCC)，致神经冲动在突触前膜阻滞，从而出现CMAP波幅下降[25]。

综上所述，自发电位可出现于全身型MG患者，多合并胸腺瘤，故对于伴发自发电位的MG患者，应警惕胸腺瘤的可能。自发电位的出现可能与乙酰胆碱受体抗体介导的神经冲动在神经肌接头处传导阻滞，多和EMG肌源损害相伴出现，对病情严重程度有一定的提示，但需谨慎是否合并其他疾病所致真性肌源性损害。本研究结果揭示了MG患者的一种少见电生理现象，对临床工作尤其是电生理诊断具有提示价值。

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（责任编辑：李立）

The clinical and electrophysiological features of myasthenia gravis with spontaneous potential.

LAI Chongyu⁃an,FENG Yang,LIANG Yinxing,XIE Mingfeng,LIU Weibin,LIAO Songjie.Department of Neurology,the First Affiliated hospital,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510080,China.Tel：020-87755766.

Objective To investigate the clinical and electrophysiological features of patients with myasthenia gra⁃vis associated with spontaneous activity.Method Repetitive nerve stimulation and needle electromyography were per⁃formed on a total of 90 inpatients with myasthenia gravis.A retrospective analysis of clinical and electrophysiological fea⁃tures was conducted on 6 patients with abnormal spontaneous activity.Result All 6 patients were diagnosed as the general type myasthenia gravis.Three patients had thymoma.All the patients showed positive for acetylcholine receptor antibodies but not for other MG antibodies..The amplitude was decrement on low frequency(3～5 Hz)repetitive nerve stimulation whereas remained unchanged on high frequency(10～20 Hz)repetitive nerve stimulation.Electromyography demonstrated spontaneous activity accompanied by short-duration motor unit action potential.Conclusion This study has revealed a rare electrophysiological manifestation of patients with generalized myasthenia gravis,that is,spontaneous activity includ⁃ing positive sharp wave and fibrillation potential which may result from severe abnormality of neuromuscular joint.

Myasthenia gravis Electromyography Spontaneous activity

R746.1

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.09.004

☆广东省重大神经疾病诊治研究重点试验室（基金号：2014B030-301035)；广东省医学科研基金（编号：A2015480）；中山大学青年教师培育计划（编号：13ykpy16)

*中山大学附属第一医院神经内科（广州510080）

E-mail：sj_lbbb@163.com)

2016-05-24）