经腋窝切口内窥镜辅助下双平面隆乳的临床应用

董小龙，陈育哲，刘 畅，许雅娟，曲 琦

(1.北京美莱医疗美容医院整形科 北京 100021；2.北京世纪坛医院整形外科 北京 100038；3.深圳铭医医疗美容医院整形科 广东 深圳 518000)

•论著•

经腋窝切口内窥镜辅助下双平面隆乳的临床应用

董小龙1，陈育哲1，刘 畅2，许雅娟1，曲 琦3

(1.北京美莱医疗美容医院整形科 北京 100021；2.北京世纪坛医院整形外科 北京 100038；3.深圳铭医医疗美容医院整形科 广东 深圳 518000)

目的：探讨应用经腋窝切口内窥镜辅助下双平面假体隆乳术治疗乳房过小症和轻、中度乳房松垂症的可行性和临床效果，并总结操作要点及手术经验。方法： 2006年6月至 2016年6月，采用经腋切口内镜下双平面假体隆乳术876例，其中97例伴轻度或中度的乳腺松垂。通过对876例手术病例分析，从术前设计、术中操作技巧、术后处理三方面归纳总结出其技术要点。结果：876例受术者均未出现术中难以控制的出血，术后均无明显乳头、乳晕感觉丧失。598例术后获随访6～36个月。除68例乳房轻度欠对称外，其余就医者术后乳房外形自然逼真，手感柔软及动感逼真，无包膜挛缩，无血肿及感染。37例出现包膜挛缩,其中15例为Baker III级，其余为Baker II级以下。结论：内窥镜辅助下双平面隆乳手术，由于采用双平面技术，即乳腺后及胸大肌下两个平面，能同时具有胸大肌后间隙和乳腺后间隙隆乳术的优点，术后乳房形态自然，手感及动感逼真。由于内窥镜的应用使所有手术步骤均在直视下操作，双平面的构建更确切，术区剥离更精准微创，止血更彻底。此手术方法以微创、精准为特色，具有安全性高，可控性强，腔隙剥离精准，术后切口隐蔽，恢复快，包膜挛缩发生率低等优势。适用于大部分隆乳需要者，满足现代女性对乳房美的诉求。

内窥镜；双平面法；隆乳术；经腋窝切口

目前临床上应用较普遍的隆乳方法主要有两种[1]，即自体脂肪移植隆乳及假体隆乳，求美者跟据自身条件在医生的协助下做出相应的选择。传统假体隆乳术，为盲视下操作，剥离腔隙不充分，止血不彻底和假体导入路径较长等缺点，尤以经腋窝入路为著。而对于乳房假体置放层次问题，国际上至今无绝对的标准。目前的临床经验显示，将硅凝胶假体置入胸大肌后间隙或乳腺后间隙有一定的局限性[2]。对于乳腺组织量少或乳头至乳房下皱襞距离过小的就医者而言，单层面所能获得的腔隙空间及软组织覆盖面积是十分有限的，术后往往难以达到满意的手术效果。随着精准医疗、微创外科的深入人心，使对自身乳房形态不满意的求美者，对隆乳术的术式及效果的要求日益升高[3]。由于采用双平面假体隆乳相较于单平面隆乳，其塑造的乳房形态、动感及手感更逼真，而受到广泛关注[4]。而内窥镜技术应用于隆乳术，实现了精准及微创理念，不仅为假体提供了更加合适的放置层次及空间，同时很大程度减少假体包膜挛缩等并发症的发生[5]。本团队自2006年7月至2016年6月，共对876 例（1741侧）乳房美容求美者行经腋窝切口内窥镜下双平面假体隆乳术，随访598例（994侧），术后效果满意。笔者积累了一些相应的经验和体会，并总结经腋窝入路假体腔隙构筑的操作要点及内窥镜应用于隆乳手术的优越性，现报道如下：

1　临床资料

自2006年7月至2016年6月，本组就医者因乳房过小症和轻、中度乳房松垂症而寻求假体隆乳改善者共876例，年龄18～58岁,其中97例伴轻度或中度的乳腺松垂。均取双侧腋窝切口，389例使用解剖型假体，假体体积175～350ml；487例使用圆盘假体，体积180～500ml，796例使用毛面假体。

2　手术方法

2.1手术器械：所使用的内镜为德国Storz公司生产的一体化内窥镜，镜头直径10mm，倾角30°。内窥镜导入器为特制导入器。

2.2术前设计：受术者立位测量并标记拟置入假体所需剥离的上极（约第2肋水平），内侧距胸骨旁线约1.5cm，外侧达腋中线，根据置入假体大小先确定新的乳房下皱襞（距乳头垂直距离7～9cm）。总之，应以乳腺腺体能够覆盖胸大肌断端为原则。

2.3手术操作：仰卧上肢外展全麻插管。分别于设计切口周围及胸大肌后间隙注射膨胀液。在腋顶皱襞内设计切口线，长度约3～4cm。切开皮肤、皮下组织约1cm厚度层面，潜行剥离至胸大肌外缘，应避免打开腋脂肪垫。胸大肌外侧缘打开腋筋膜，在胸大肌后肌间隙剥离。疏松间隙很容易剥离，钝性剥开胸外侧筋膜进入胸大肌下间隙。用剥离子轻轻剥离胸大肌后，形成腔穴以利于内窥镜进入即可。置入特制的内窥镜导入器提起胸大肌，在直径10mm的30°内窥镜监视下，按照预先设计的范围以电钩凝切进行剥离。剥离顺序以先剥离少血管区，然后在内镜监视下，剥离多血管区域为主。用细的留置针头在设计的下极垂直插透组织，协助内镜下定位。按定位线凝切离断胸大肌，以内镜下显露黄白色的乳腺组织为准。检查确保无肌纤维未离，组织松解充分，无活动出血。假体腔隙上方为胸大肌覆盖，下方为乳腺组织和筋膜覆盖，即形成所谓的双平面。在胸大肌外侧钝性剥离腔隙。将扩张器置入腔穴内，注入同假体等量的生理盐水，适当调整剥离腔穴及位置，扩张30min后取出扩张器，并置入假体。调节假体位置，期间改体位为半卧位及坐位，观察乳房形态，及时调整假体位置。局部注入稀碘伏溶液。常规留置负压引流管，外接负压引流，缝合伤口。弹力绷带轻度加压包扎，术后2～3d即可去除。视引流液量及性状留置3～5d，至单侧引流量少于20ml/d。术后7d拆除伤口缝线，戴无钢托文胸，规律适度按摩1～3个月。

3　结果

本组876例（1741侧）受术者中，平均手术时间2h，平均住院时间3d。所有受术者术后恢复顺利，术后疼痛轻微，乳头乳晕感觉无明显异常，乳房外形尤其是乳房下极丰满圆润。598例受术者获得6～36个月随访，除68例乳房轻度欠对称，37例出现包膜挛缩，493例术后乳房形态优美自然，手感柔软，活动度好。受术者行走或跑动时乳房自然颤动，平卧及侧卧时，乳房随体位向身体两侧移动，且触摸时柔软逼真。无双峰乳房，无上臂无力，无上肢负重障碍。其余就医者术后乳房外形自然逼真，手感柔软及动感逼真，无包膜挛缩，无血肿及感染。,其中15例为Baker III级，其余为Baker II级以下。典型病例如图1。

图1　术前双侧不对称，腋下切口双平面隆乳

4　讨论

隆乳手术的常用入路[6]，有腋部、乳晕和乳房下皱襞入路。腋窝切口术后瘢痕位置隐蔽，远离乳房美学单元；术后恢复快，多能在术后24h即能恢复正常活动。其随着内窥镜技术应用于隆乳术[7]，其手术优点逐渐凸显出来，已成为内窥镜辅助下隆胸术的首选入路。假体腔隙的放置层次问题随着技术及经验的不断累积，临床发现无论多充分的腔隙剥离,单一间隙隆乳术，仍然会存在手感不佳，凸度不够等问题。在考虑“腺体-肌肉-假体”间动力学关系后，Tebbetts[8]率先对双平面法假体隆乳术进行尝试。经过国内外学者多次改进，目前双平面技术是根据受术者的乳腺组织特点，选择合适类型的双平面，在假体上方获得一个满意的覆盖，在下部形成一个无张力的空间。其手术及解剖原理是于乳房下皱襞处切断胸大肌止点，保留胸大肌内侧胸骨缘附着处，胸大肌断端向内上旋转回缩显露出乳腺后间隙，达到假体上部仍在胸大肌下，下部接触到乳腺后方。这样就构建了假体同时存在于乳腺后和胸大肌后这两个平面。双平面通过切断下皱襞处的胸大肌，胸大肌对假体的压力释放，使乳房下极的形状饱满，避免了假体上移；对乳房轻度下垂者，由于假体直接接触乳腺，从而实现假体对腺体的“推顶”作用，矫正了下垂现象。其消除了传统胸肌后间隙所有缺点，并结合了乳腺后及筋膜下间隙的优点。双平面技术能充分利用乳房表面的软组织层，提供长期软组织覆盖。较大程度减轻胸大肌对假体的束缚挤压[9]，降低包膜挛缩的发生率；同时通过假体上方胸大肌的压力，减少假体上移，避免假体移位及变形，使乳房下皱襞的位置和形状可以预知[10]。根据临床观察，本组876例受术者术后2周均可恢复正常生活，不影响运动和锻炼，598例随访者均未出现上肢力量障碍，提示虽然双平面隆胸术对胸大肌有切断及剥离，但其对胸大肌功能的影响较小。

内镜技术属于外科领域近年来发展最快的技术，目前国内外内窥镜已在乳房整形或肿瘤的手术中开展，并获得极佳的治疗效果。内窥镜技术一定程度上解决了经乳晕或下皱襞切口完成的双平面构建的弊端[11]。其治疗的特点是在内镜直视下，经腋下入路，把传统盲视下手术实现可视化[12]。我们临床发现本组术后出现双侧乳房不对称或位置不佳者为68例，较传统盲视下手术的不对称发生率明显降低。受术者术后疼痛程度较行传统单平面隆乳术者明显减轻，同时受术者普遍反映术后乳房形态自然动感。分析可能为双平面构筑过程中断离的胸大肌对假体及乳腺组织压力释放有关。而部分肌肉在离断后向上方收缩，增加了乳房上极的组织量，使形态更加圆润饱满。当乳房下极获得足够空间，假体的活动度及柔软性获得充分体现。虽然使用电凝电切法切断胸大肌纤维，术中获得确切地止血，但仍有少量出血渗出，适当加压包扎对防止出血和减轻水肿起到了重要的作用，故主张术后加压包扎3d。既往研究发现，包膜挛缩与术后出血是密切相关的[13]，虽然术中止血充分，创面仍有部分渗血，通过负压引流，可一定程度减少其引发的假体包膜挛缩。术后采用直径为3mm的引流管，患者术后引流管口疼痛不明显，且术后引流多通畅，未增加断管等并发症的可能[14]。同时可根据术后乳房的位置进行相应的包扎调整。

综上，内窥镜下经腋路双平面假体隆乳术，具有内窥镜的微创特点和双平面隆乳的动感逼真的优点[15]。同时具有手术切口隐蔽、术野显露完整、创伤小、术后康复较快的优点。整形外科医师通过采用该方法，能使多数受术者获得兼具自然美的外形，柔软逼真的手感和良好的动感的满意的乳房。

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【专家点评：经腋窝入路内窥镜辅助隆乳是目前腋窝入路隆乳术的标配技术。它和传统盲视下腋窝入路隆乳术比较，是真正意义上的符合整形外科操作原则的腋窝入路隆乳手术技术。作者回顾了876例大样本的病例研究，具有相当的代表性。手术是以解剖为基础的技术操作，隆乳术通常需要切断胸大肌的起点，以释放肌肉的束缚力而下极饱满。在解剖上，有学者研究了胸大肌起点和下皱襞关系后认为，97%的胸大肌起点在下皱襞之水平或之上，这意味着，在分离到下皱襞之时，胸大肌已离断。不一定都能做到从乳房下皱褶上2cm切开胸大肌下起点。伴有乳房下垂的隆乳治疗是隆乳术的难点，Tebbetts强烈建议，如果乳头到下皱襞距离在最大拉伸下超过9.5cm，不建议做假体隆乳术。许多单纯小乳症患者，乳晕至乳房下皱襞的最大延展距离是5.5～8cm。在临床上，许多学者局部假体置入腔隙注入稀碘伏溶液，以期减少包膜挛缩。我们需要考虑碘液对假体壳的潜在损伤作用。—— 上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科 余力】

编辑/张惠娟

The clinical application of transaxillary dual-plane augmentation mammaplasty

DONG Xiao-long1,CHEN Yu-zhe1,LIU Chang2,XU Ya-juan1,QU Qi3
(1.Department of Plastic Surgery, Beijing Mylike Aesthetic Plastic Surgery Hospital,Beijing 100021,China; 2.Department of Plastic Surgery, Beijing Shijitan Hospital, Beijing 100038,China; 3.Department of Plastic Surgery, Shenzhen Mingyi Hospital,Shenzhen 518000,Guangdong,China)

Objective Discuss the advantages and feasibility about patients with small breasts were treated with the transaxillary endoscopic dual-plane breast augmentation. Methods During a period of 10 years months between July 2006 and June 2016, 876 consecutive patients with small breasts were treated surgically. The preoperative planning,operative skills, postoperative treatment three aspects have been retrospected and summarized from the cases to improve the technique. Results The postoperative follow-up period of 598 cases was range from 6 to 36 months. Good surgical outcomes were obtained, and the procedure was reproducible. Only 68 cases postoperative feel breasts slight asymmetric. Capsular contracture occurred for 37cases,only 15 patient, who experienced unilateral Baker type 3 capsular contracture, was almost completely improved by a change of the implant. The rest cases breast symmetrical,touch hand feeling soft,good motion, without capsular contracture, hematoma and infection after surgery 6 month to 36 months. Conclusions The transaxillary dual-plane breast augmentation combine the advantage of the subglandular plane and the subfascial plane above the pectoralis major muscle, it has following advantages:natural, soft,dynamic and realistic. If an endoscope micro-traumatic technique was adopted,it can be performed by armpit incision, surgical incision concealment,scar tiny, meet the eastern female's requirement. The surgery was performed under direct vision,it was security with little bleeding,smalltrauma,postoperative recovery faster with little pain. Endoscope micro-traumatic techniques suitable for most of the female who hope to breast augmentation,especially suitable for the female who's mammary gland has certain degree sag after lactation.

endoscope; dual-plane technique; augmentation mammaplasty; transaxillary approach

R655.8

A

1008-6455（2016）11-0003-03

陈育哲，男，北京美莱医疗美容医院院长，中国整形美容协会脂肪医学分会副会长等，《中国美容医学》杂志专栏执行主编，研究方向：乳房整形美容基础与临床研究；E-mail：chenyuz@vip.sina.com

2016-06-21

2016-10-25