伴发闭孔神经反射的TUR-BT中联合“凝推法”和“顺切法”的疗效

方先林

伴发闭孔神经反射的TUR-BT中联合“凝推法”和“顺切法”的疗效

方先林

目的 探讨伴发闭孔神经反射TUR-BT中联合应用“凝推法”和“顺切法”的疗效。方法 回顾性分析68例肌层非浸润性膀胱癌的TUR-BT，分两组：研究组（37例）：采用联合“凝推法”和“顺切法”方法；对照组（31例）：采用“顺切法”组。比较两组结果的差别。结果 研究组膀胱穿孔率、肌层病理获取率低于对照组（P＜0.05）；膀胱术后1年的肿瘤复发率无明显差别。结论 伴发闭孔神经反射的TUR-BT中联合“凝推法”和“顺切法”的手术方法可降低膀胱穿孔率；尽管膀胱肌层病理获取率低，但并不影响肿瘤复发率，仍是一种可供选择的方法。

膀胱肿瘤；经尿道膀胱肿瘤切除术；闭孔神经反射

经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-BT）是治疗非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的金标准。膀胱侧壁肿瘤在TBR-BT中易伴发闭孔神经反射，引起膀胱壁穿孔、出血，严重者需改开放性手术[1]。为探讨BUR-BT过程中伴发闭孔神经反射的手术方法及效果，现分析2006年1月～2014年12月我院收治的68例NMIBC患者的临床资料，报道如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选取68例NMIBC患者为研究对象，所有患者术前行膀胱镜检查，并取活检确诊为膀胱癌。其中男性48例，女性20例，年龄45～82岁，平均（62.4±8.2）岁，病程3～14月，平均（7±1.6）月，肿瘤数目：单发58例；多发10例；肿瘤大小：0.8～2.2 cm，平均（1.2±0.4）cm；肿瘤病理级别：Ⅰ级55例，Ⅱ级11例，Ⅲ级2例。将其随机分为研究组和对照组，两组在一般资料上比较差异无统计学意义，P＞0.05，有可比性。

1.2 方法

两组均行连续硬膜外麻醉，取截石位。采用经尿道单环电切系统（WOLF公司）25°镜，F26～F28外鞘，360°旋转，电凝功率45～65 W，切割功率135～165 W。研究组先采用顺切法：切除范围包括肿瘤及其基底部2 cm以内的正常黏膜。当切至肿瘤基底部时，常伴发严重闭孔神经反射，改用“凝推法”：从肿瘤基底部边缘开始，先电凝，再顺推和逆推相结合，反复多次凝推基底部组织，预计达到深肌层为止。对照组只采用“顺切法”切除瘤体及肿瘤基底部。两组术后即刻灌注吡柔比星（深圳万乐）30 mg，正规方案灌注吡柔比星1年。

1.3 统计学方法

应用SPSS 11.0软件进行分析，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，计量资料用（均数±标准差）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组间术后1年复发率差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组的术中膀胱穿孔率、膀胱肌层病理获取率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组间疗效比较（n，%）

3 讨论

TUR-BT与传统的开放手术相比具有创伤小，手术时间短，恢复快，可以反复操作等优势。但在TUR-BT的过程中常发生闭孔神经反射（ONR），尤其发生在侧壁肿瘤切除中[2]。因闭孔神经走行有较大变异性，目前各种闭孔神经阻断技术可一定程度减少ONR，但不能完全避免。闭孔神经阻滞繁琐了手术程序，延长手术时间，间接增加患者的手术风险和经济负担，同时闭孔神经阻滞要求较高，不易掌握，故在基层医院难以常规开展。寻求完全无ONR的TUR-BT目前许多医院尚不能达到[3]。

凝推法的优势是：电切时可明显减少ONR的发生，并发膀胱穿孔的机会很少。缺点是切除肿瘤基底部时，由于电凝碳化，影响肌层病理获取，不能准确评估肿瘤病理分期[4]。顺切法的优势是：可获得相对完整的肿瘤标本，有利评估病理分期，缺点是伴发严重的ONR时易发生膀胱穿孔。对于如何降低NMIBC的复发率，许多学者建议二次电切。二次电切可改善NMIBC的复发率和进展期[5]。国内栗恒[6]提出的经尿道针状电极膀胱肿瘤电切术，可避免ONR，提高完全切除肿瘤的概率，但例数少，远期效果不确定。

TUR-BT中采用顺切法联合凝推法，尽可能切除肿瘤的同时减少膀胱穿孔率。当出现闭孔神经发射时改用凝推法，借用物理外力多次切除，以期切尽肿瘤基底部[7-8]。经1年的随访观察，肿瘤的1年复发率约16.21%；与单纯顺切法差异无统计学意义。尽管有病理依从性低的缺点，但并不增加膀胱穿孔率和肿瘤复发率。

[1] 范晋海，曹建伟. 非肌层侵润性膀胱癌合并良性前列腺增生患者可同期行经尿道膀胱肿瘤电切术+经尿道前列腺电切术[J]. 现代泌尿外科杂志，2014，19（8）：547-549.

[2] Kawahara T，Sekiguchi Z，Kita K，et al. Transurethral bladder tumor resection (TUR-Bt) in a patient with Osler-Rendu-Weber syndrome[J]. Urology，2010，75（6）：1518.

[3] Ohtsuki Y，Ochi K，Okada Y，et al. Micropapillary component of urothelial carcinoma detected in transurethral resection of bladder tumor (TUR-BT) tissues: a case report[J]. Medical molecular morphology，2008，41（2）：113-116.

[4] 王文龙，张羽，胡海龙，等. TURBT后病理组织标本中肌层组织存在与否作为预测手术质量指标的可行性研究[J]. 临床泌尿外科杂志，2015，30（5）：416-419，424.

[5] 李新华，张文超，宋海滨，等. TUR-BT术中预防闭孔神经反射的临床研究[J]. 泌尿外科杂志（电子版），2012，4（3）：17-19.

[6] 栗恒，李宏彬，陆伟，等. 低功率电切联合闭孔神经阻滞麻醉技术预防TURBt术中闭孔神经反射[J]. 中国医疗前沿，2013，8（14）：72.

[7] 汲振荣，刘钢. 超声引导下闭孔神经阻滞预防TUR-Bt术中闭孔神经反射的临床观察[J]. 中国医师杂志，2014，16（12）：1676-1678.

[8] 王晓天，宋永胜，崔军. TUR-BT术后行表柔比星、吉西他滨序贯膀胱灌注治疗非肌层浸润性膀胱癌的临床观察[J]. 现代肿瘤医学，2012，20（11）：2328-2330.

With Obturator Nerve Reflex TUR-BT Joint "Coagulation Method" and "Suitable Cutting Method"

FANG Xianlin Department of Urology Surgery, Suqian People's Hospital, Nanjing Gulou Hospital Group, Suqian Jiangsu 223800, China

Objective To study with obturator nerve reflex TUR-BT joint application "coagulation method" and "suitable cutting method". Methods The TUR-BT of 68 cases of non invasive bladder cancer were retrospectively analyzed, and two groups were divided into groups: the study group (37 cases), the method of combining the "condensation method" and "parallel cut method"; the control group (31 cases). The difference between the two groups was compared. Results In the study group, the rate of bladder perforation and the rate of muscle pathology were lower than that of the control group (P＜0.05). There was no significant difference in the recurrence rate of bladder cancer after 1 years. Conclusion With surgical method combined with "coagulation method" and "smooth cut method" the obturator nerve reflex in TUR-BT can reduce the rate of bladder perforation; although the bladder muscle pathological acquisition rate is low, but does not affect the tumor recurrence rate is still an option.

Bladder tumor, Transurethral resection of bladder tumor, Obturator nerve reflex

R737

A

1674-9308（2016）33-0127-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.33.073

南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院泌尿外科，江苏 宿迁223800