医保引导分级诊疗

■文／张兵 俞海

医保引导分级诊疗

■文／张兵 俞海

医改的最终目的是让人人都能享有优质、公平、可及的医疗卫生服务，说到底，就是让百姓受益，不再为“看病难、看病贵”而困扰。要达到最终目的，需要多方努力，建立科学的分级诊疗体系是重中之重，其中的关键在于合理配置医疗资源。

医疗资源的“马太效应”

目前的医疗服务结构呈上大下小的状态，优秀专家、精良设备集中在大医院，越来越多的患者选择到大医院就医，全国各地都出现了“大医院人满为患、基层医院门可罗雀”的现象。长春市医疗资源相对集中，不仅全省各地的患者集中在长春市各大医疗机构，长春市本地的患者也相对集中在省级医疗机构。2012年之前，仅长春市参保人员在吉林大学第一医院、第二医院、第三医院就诊的患者占比就达到60%以上，而一些区属、市属医疗机构门可罗雀，就诊的患者比例逐年降低。

一方面是群众到大医院就医“一号难求”“一床难求”，看病各个环节都要排队，门诊就医往往需要花半天到整天时间，住院患者往往要等数天甚至数月时间才能住进医院。另一方面，大医院的医生疲于应付本该在基层医院就诊的常见病、多发病患者，对下级医生的培养、对临床疑难问题的研究投入的精力越来越少；工作量的增加使大医院医务人员不堪重负，服务效率下降，与患者的沟通大大减少，医患关系持续紧张。为了应对这种状况，大医院不得不无限制扩张规模，优势资源进一步集中，形成“马太效应”，进入“强者越强、弱者越弱”的恶性循环。

人才流动方面，由于高等级医疗机构接触患者机会较基层医疗机构更多，因此在医生收入和职级晋升方面都有着基层医疗机构无法比拟的机会，这也促使高级人才向高级别医疗机构集中，进一步加剧了医疗资源配置不合理。

市场选择因素导致无论大型公立医疗机构还是小型民营医疗机构都以争夺患者源作为其核心指标，而争夺患者源

的最直接做法就是盲目上马高精尖设备和诊疗项目，往往忽视医疗机构本身的经营管理和成本管理，无形中推高了医疗服务价格，不以适合为基准而以价高为标杆的过度医疗行为屡见不鲜，形成了院内环境下的医疗资源配置不合理，大环境加上小环境的医疗资源配置不合理现象产生强烈的叠加效应，更加加重了“看病难，看病贵”。同时，竞争导致“双向转诊”失去调节作用，“收支两条线”在一定程度上抑制了基层卫生医疗机构收治患者的积极性，而高等级医疗机构出于市场占有率及考核指标等方面因素，缺乏向下分诊的动力，造成下级医疗机构向上转诊易，上级医疗机构向下转诊难的局面。

基本药物等制度极大限制了基层卫生医疗机构的药品使用，无药可用现象越发普遍，致使基层医疗机构服务能力下降。 在此条件下，医保差额化支付的手段促进分级诊疗的作用十分有限，在基层卫生医疗机构服务能力较弱的情况下，依靠“提低压高”拉开不同级别医疗机构医保报销比例的做法意义不大。

付费机制引导医疗资源合理配置

多年的运行情况表明，单单依靠强制行政命令进行医疗资源的合理配置这条路是走不通的。近年来，各地展开了新一轮医保付费方式改革，从结算方式到结算模式都发生了较大的变化，也影响着医疗资源的配置。

目前虽然国家在基层医疗机构不断加大投入力度，从环境到医疗设备等方面都有较大的提高，但不可否认的现实是基层医疗卫生机构的医疗水平较大型医疗机构还是存在一定的差距，而对于患者来说，如果看不好病，那么再优质的环境、再低廉的价格都无法满足就医群体的基本需求，这也是分级诊疗难以推动的主要原因。

所以，要实现合理的就医分布，可以尝试“放开诊断，分级治疗”的做法，即：诊断放开，可以选择任意医疗机构，以弥补基层医疗机构医疗诊断水平不高的问题；治疗则采用分级管理，即对疾病作出明确诊断后，对应疾病特点有效引导患者分级治疗，以达到高等级医疗机构治疗疑、重、难病种，常见多发病以及重病缓解期转入基层医疗机构的目的。

而医保付费机制中结算方式的变化恰恰就能通过经济杠杆作用，为分级疗提供有力的支撑。以长春市为例，2010年以前，门诊及住院患者多集中在省级大型医疗机构，就诊人数及费用占比分别达到67.9%和72.7%。从2010年开始，长春市开展支付方式改革，一方面积极开展门诊统筹、门诊慢性病政策，并将待遇下沉至社区卫生服务中心（站）；另一方面，在市（区）级定点医疗机构开展“双向定额”病种付费，将路径清晰、病程短、费用相对明了的40个病种采取单病种付费的方式，固化参保患者就医自付额度，其余部分由医保与医疗机构定额结算。这两项政策的推出，加速了医疗资源结构的调整，基层医疗机构门诊占比从原有的不足1%提高到47.7%，住院费用占比从原来的0.8%提高到8.2%，而省级及以上医疗机构就诊占比下降至38.3%，费用占比则下降至59.2%，随之而来所带来的是整体医疗费用下降近10%，优化了医疗资源合理配置。

当然，在医改大的方向和环境内，单单依靠医保一方面不可能从根本上解决医疗资源配置不合理的问题，需要医保、医疗、医药“三医”联动，建立科学合理的分级诊疗机制。■

作者单位：长春市医保局

近日，为做好城乡居民医保并轨前的各项准备工作，江苏省徐州市医保中心联合徐州幼儿师范高等专科学校“坚果故事屋”社团（创办人肖阳），利用节假日，深入市区各大幼儿园、书城、医院等人流聚集区，在“故事表演”中宣传城乡居民医保并轨政策，由于形式新颖、内容活泼，受到家长和孩子的热烈欢迎。(赵韡)