分段纵切不对称V字剥扎术治疗重度混合痔

李慈春，谢 坚，夏秀宏，王晓琼，贝立民

经验交流

分段纵切不对称V字剥扎术治疗重度混合痔

李慈春1，谢 坚2，夏秀宏1，王晓琼1，贝立民1

外剥内扎术；纵切术；重度混合痔

2012年10月—2014年10月，我们采用分段纵切不对称V字剥扎术治疗外痔为主的重度混合痔，收到较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共122例，按手术时间先后顺序随机分为治疗组64例和对照组58例，治疗组男34例，女30例；年龄28～71岁，平均51岁。对照组男32例，女26例；年龄25～73岁，平均53岁，患者一般资料比较无显著差异。两组均有便血、脱出、肛缘赘物反复发作肿痛等症状，查体均见外痔部分呈不规则环状相连，或多个巨大痔核隆起，齿线、肛管皮肤及肛垫环状下移甚至脱出，呈外痔表现突出的环状混合痔[1]。治疗组伴脱垂性内痔52例，其中Ⅲ度脱垂39例，Ⅳ度脱垂13例；肛乳头肥大（瘤）40例；急性嵌顿发作6例；糖尿病8例。对照组伴脱垂性内痔48例，其中Ⅲ度脱垂38例，Ⅳ度脱垂10例；肛乳头肥大（瘤）35例；急性嵌顿发作5例；糖尿病7例。两组基本资料比较，差异无统计学意义。

1.2 手术方法 治疗组采用分段纵切不对称V字剥扎术。于肛缘外痔核突起明显处侧方或痔核之间自然凹陷处纵行切开，上端达齿线上0.5 cm，下端达痔核下缘外约1 cm，深度达肛垫下层。切开后可见皮下痔组织向一侧外翻，提起痔核外翻一侧痔组织及下移肛垫，于皮下潜行分离，剥离至齿线上0.5～1.0 cm。尽量避免损伤肛垫下肌肉组织。同侧皮肤自远端切口斜向上细条形切开达肛缘外，切口角度约15°～30°，形成不对称V字形切口。自肛缘完整钳夹痔核根部，适度调整皮肤斜切口高度。以钳夹后下段皮肤拉平而不紧绷为度，7号丝线自钳下贯穿，

8字缝扎牢固，切除部分痔体残端。切口另一侧皮肤不予切除。同法处理其余体积较大痔核。联合PPH治疗30例。伴肛乳头肥大（瘤）者同时予以切除。

对照组采取传统外剥内扎术，联合PPH治疗28例[2]。

伴糖尿病者均于空腹血糖为8 mmol/L以下施行手术。联合PPH者先进行吻合器痔上黏膜环切吻合术，再按各组方法处理外痔部分。

1.3 观察指标 术后疼痛评分标准：1度，轻度疼痛，可忍受，轻度影响睡眠，无需服用止痛药物，评分1分；2度，中度疼痛，表情痛苦，影响睡眠或日常工作，需口服止痛药，评分2分；3度，重度疼痛，剧烈疼痛不能忍受，坐卧不宁，严重影响睡眠或日常生活，口服止痛药无效，需肌注杜冷丁或酮络酸氨丁三醇针，评分3分。

肛缘水肿评分标准：肛门周围无水肿，评分1分；肛门周围水肿范围不超过1/4肛周，评分2分；肛门周围水肿范围超过1/4不超过1/2肛周，评分4分。

术后创面面积、肛门狭窄、创缘修剪、精细排便功能评分标准：创面平均面积＜2.0 cm2；2.0～4.0 cm2；＞4.0 cm2。肛门狭窄评分：肛管直径不小于2 cm，可容大号肛门镜，食指指检肛管轻微紧张感；肛管直径1.5～2.0 cm,可容中号肛门镜，食指指检组织牵拉疼痛明显；肛管直径＜1.5 cm，容小号肛门镜，食指指检疼痛剧烈，需物理或手术扩肛。创缘修剪评分：创缘结缔组织轻度增生，无需修剪，遗留小突起或赘皮；创缘结缔组织增生明显，需局麻切除或结扎，否则明显影响肛门外观；创缘增生结缔组织严重影响肛门外观，痔核残留较大，需再次手术。肛门精细排便功能评分：肛门对肠气控制减弱，排气次数较术前明显增加；肛门对肠气、肠液、稀便控制均明显减弱，频繁污染内裤；肛门对成形大便不能控制。以上观察指标均分别评分2分；4分；6分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，对所有计量资料进行正态分布检验，符合正态分布的以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。按α=0.05的检验水准，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组在术后1、7、14 d疼痛及肛门下坠感等方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。术后肛缘水肿、创面面积、精细排便功能、肛门狭窄、二次手术（修剪）的差异有统计学意义（P＜0.05）,治疗组明显优于对照组。见表1，表2。

表1 两组术后水肿分值比较（±s）

表1 两组术后水肿分值比较（±s）

组别治疗组对照组P值n 64 58术后第1 d 0.25±0.982 0.586±0.227 0.045术后第7 d 1.124±0.616 1.517±0.853 0.01术后第14 d 0.887±0.334 1.448±0.735 0.029

表2 两组术后创面面积、肛门狭窄、创缘修剪、精细排便功能比较（±s）

表2 两组术后创面面积、肛门狭窄、创缘修剪、精细排便功能比较（±s）

组别治疗组对照组P值n 64 58创面面积2.09±1.13 4.21±2.68 0.035肛门狭窄2.13±1.07 3.95±1.56 0.037创缘修剪1.78±0.55 3.17±1.44 0.028精细排便2.21±1.09 3.34±1.12 0.046

3 讨论

3.1 治疗组操作要点 手术切口皮肤切除面积要尽量少，仅沿切口边缘切除细长条形，以钳夹后无明显褶皱为度。结扎时先缓慢松开血管钳再逐渐紧线，而非先紧线后松钳。如此操作能使保留皮肤松紧程度恰好合适，实际效果可使松弛的皮肤上提拉平。钳夹时边松钳边紧线的操作是皮肤平整而不紧绷的关键。该操作有部分肛管下方皮肤被上提结扎，理论上分析可能会增加患者的疼痛症状，但观察下来两者差异无统计学意义。笔者分析，可能与内痔及肛管长期下移后齿线移行区下移，组织内神经分布相应发生改变有关，即植物神经支配区域下移，致局部疼痛感觉减轻。所以，即使结扎到少量肛缘皮肤，也未明显增加患者疼痛程度。

3.2 切口间皮瓣保留技巧 治疗组结扎痔核切口呈不对称V字形，其中较长纵行切口一侧皮肤组织完整，而另一侧皮肤切除仅达肛缘外，结扎后周围皮肤提拉平整，易于保留，意味着各相邻切口间皮瓣保留更多。据肉眼观察，治疗组切除皮肤面积仅为对照组的1/2～3/5，意味着所保留皮肤面积明显增加，而切口面积缩小约2/5，术后可见切口呈细缝状或较小V形。

3.3 防止术后肛门狭窄的技巧 手术过程中反复以食指触摸探查，对牵拉明显的组织轻微纵行离断皮肤及皮下肛垫，松解至平整再结扎痔核根部，通常无需损伤肌肉组织，亦无需行括约肌离断。这样可避免肌肉组织损伤过大过深，防止术后疤痕挛缩导致肛门狭窄，也可避免因操作不当使黏膜或肛管皮肤牵拉致术后肛门表层组织狭窄。边触诊边操作的手术方法，值得肛肠科医生细心体会和积累经验。

3.4 讨论 痔疮手术的理想目的为彻底切除所有痔组织而不引起术后并发症。不幸的是，这常是不能实现的目的。失败的部分原因是因为肛管区域的手术未能在许多普通外科训练中得到优先考虑。另一个因素可能为外科痔切除术常由缺乏经验的新手执行[3]。尤其重度或环状混合痔手术难度更大，对医生手术技巧的要求更高，很多年轻医生手术效果常常不够理想，术后并发症会给病人带来新的困扰。因此，想要实现接近完美的手术效果，需要临床医生长期积累经验，不断探索和改进术式。重度混合痔是不可能自行恢复的病理性肛垫下移及组织增生，从临床体征来看多数有手术必要，其治疗主要以手术为主，药物保守治疗效果欠佳[4]。长期以来公认的传统手术“外剥内扎术”是较为理想的手术方法，但该术式易导致肛管皮肤缺损过多，术后疼痛较重，恢复时间长，对肛门功能影响较大，同时并发症较多等缺点。自1975年学者Thompson首次提出“肛垫下移学说”这一痔的现代概念以来，针对痔的治疗观念及方法不断改进[5]。1998年Longo教授在肛垫下移学说基础上提出痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）治疗重度混合痔，该方法能在缓解痔病的的情况下，很好地保留肛垫及肛管移行区的结构，对肛门功能有更好的保护。笔者经过10余年的手术远期观察，PPH仅对重度内痔为主的混合痔及伴有直肠黏膜脱垂者具有明显优势，而对以外痔为主或肛管皮下静脉丛严重增生的环状或巨大混合痔非理想术式选择。对于该类重度外痔或肛管皮下静脉丛明显环状曲张的患者，如果手术切除不完全，则必然导致术后水肿明显，痔核残留。而追求手术彻底则肛管皮肤损伤及创面面积极大，愈合缓慢，增加患者痛苦，并且容易导致肛门狭窄等术后并发症。笔者曾在文献上看到多家医院采用分次手术的方法处理，但这样会增加患者身体和精神上的双重痛苦及经济负担，降低疗效满意度。绝大多数患者都期望一次手术彻底解除症状，不愿接受痔核残留或复发而二次手术。手术后疼痛将对机体产生短期和长期的不利影响，可能引起心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统和代谢的改变，导致免疫力下降，甚至产生精神心里改变[6]。通过改良传统术式，采用不对称V形皮肤切口及皮下痔核潜行剥离的方法，既有效保留了尽量多的肛管皮肤，又彻底清除了病理肛垫。如果切除的组织过多，术后可伴有一定程度的肛门失禁或肛管狭窄[7]。该改良的手术方法操作原理近似于pph，但位置下移于齿线以下区域，较好地保护了肛管皮肤，近似于肛管皮下痔核切除，术后使脱垂内痔及下移肛垫去除，使松弛的肛管及肛缘皮肤向上提拉保留，去除的部分主要是下移的肛垫和病理性增生的内痔黏膜，避免了皮肤过度损伤，使肛管及肛门外缘皮肤保留较多，不仅减轻了手术对肛门功能的影响，有效减少了术后并发症，并且对肛门外观有修复美容的作用。

[1]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.痔临床诊治指南（2006版）[J].中华胃肠外科学杂志，2006,9(5):177-180.

[2]李春雨.实用肛肠外科学[M].北京:人民军医出版社，2009:149.

[3]Marvin L.Corman（吕厚山主译）.结肠与直肠外科学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2002:155-157.

[4]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.痔临床诊治指南（2006版）[J].中华胃肠外科学杂志，2006,9(5):177-180.

[5]汪建平，黄美近.吻合器痔上黏膜环切术在中国开展的概况[J].中华胃肠外科杂志，2004,7（4）：258-259.

[6]中华医学会麻醉学分会.成人术后疼痛处理专家共识[J].临床麻醉学杂志，2010,26（3）：66-67.

[7]高原，马富民.混合痔手术方式的探讨[J].内蒙古中医药，2008,4 (5):57-58.

（收稿：2015-08-26 修回：2016-05-06）

（责任编辑 马东旺）

R657.1+8

A

1007-6948(2016)04-0402-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.030

1.昆明医科大学第二附属医院中医肛肠科（昆明 650101）

2.云南省第一人民医院肛肠科（昆明 650032）