品管圈在预防和降低重度颅脑损伤患者湿疹发生率中的应用

戴雪梅



品管圈在预防和降低重度颅脑损伤患者湿疹发生率中的应用

戴雪梅

目的：探讨品管圈活动在预防和降低重度颅脑损伤患者湿疹发生率中的应用效果。方法：2013年5～9月,科室选定“预防和降低重度颅脑损伤患者湿疹发生率”为活动主题,开展为期6个月的品管圈活动,以探讨预防和降低此类患者湿疹发生率的措施。结果：通过实施品管圈活动，重度颅脑损伤患者湿疹发生率从实施前的28.57%降至实施后的5.71%，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：品管圈活动能有效降低颅脑损伤昏迷患者湿疹的发生率，值得推广。

颅脑损伤；品管圈；湿疹发生率

品管圈(quality control circle,QCC)是指工作性质相同或接近的基层成员，自愿以小组的形式组织起来，通过定期的活动，提出、讨论并解决自发组成与工作成效有关的各种问题。重度颅脑损伤患者由于肌张力增加、大小便失禁、多汗等，在护理过程中经常发现患者会阴、腋下等毛发过密或分泌物刺激较多的部位出现湿疹，多表现为皮肤发红甚至脱皮，面积由小到针头样大到粟粒丘疹。湿疹的发生不仅增加了护理工作量，同时降低了患者的舒适度。为了降低此类患者的湿疹发生率，我科在2013年5～11月应用品管圈活动对患者皮肤湿疹进行质量管理，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2013年5～9月210例GCS评分3～8分的重度颅脑损伤患者为研究对象。2013年7月开始进行品管圈活动(活动前)，共调查105例住院患者，男67例，女38例；中位数年龄48.9岁。2013年7～9月(活动后)共调查105例住院患者，男59例，女46例；中位数年龄50.7岁。实施品管圈活动前湿疹发生情况见图1。活动实施前后两组患者性别、年龄、病情比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

图1 改善前柏拉图

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小组并确定主题 按自愿原则成立QCC小组，设组长1名(护士长担任)，圈辅导员1名(重症专科护士担任)，圈员10名。确定“预防和降低重度颅脑损伤患者湿疹发生率”为活动主题。

1.2.2 现状把握 2名圈员根据科内湿疹现状绘制出现状把握流程图及查检表，流程图包括从患者入院到出院这一整个住院期间针对湿疹的预防及护理流程。检查表主要针对患者湿疹发生的部位及影响因素进行查检，其中影响因素包括内源性因素和外源性因素，内源性因素包括分泌物刺激、出汗、肥胖、高热、年龄、神经系统功能障碍、药物因素、过敏体质、遗传因素、低蛋白血症等，外源性因素包括环境温度高、护理不当、手卫生依从性欠缺、饮食不当、潮湿等。2013年5～6月我们共调查105例住院患者，湿疹发生情况见柏拉图1。

1.2.3 原因分析 圈成员利用头脑风暴法，从护士、患者、环境以及其他共4个方面对各部位湿疹发生的原因进行解析，并绘制出鱼骨图，通过讨论表决找出要因。将得出的要因与现状调查时的查检表的数据解析进行统一分析，得到真因图2。综合考虑措施的可行性、经济性、圈能力等并进行要因论证，最终确定主要因素有：(1)局部分泌物刺激，皮肤潮湿。(2)神经系统功能障碍。(3)护士责任心欠缺。(4)护士处理不当。

1.2.4 设定目标 根据计算公式：目标值=现状值-(现状值×改善重点×圈能力)，在主题选定时将圈能力定为60%，为此把目标定为将湿疹发生率从28.57%降至15.3%这一目标。

1.2.5 制定对策并实施 根据神经外科重症患者湿疹发生原因制定出相应的对策共20条，再次发挥头脑风暴作用，各圈员对制定出的对策进行评分，全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力进行对策选定，见图2。评价方式：优5分、可3分、差1分。圈员共12人，总分180分，以80/20定律选出可以采纳并能实行对策共16个，并落实下去。

图2 重症患者发生原因的鱼骨图分析

1.2.5.1 防止分泌物刺激局部皮肤引起潮湿 汗液、尿液、痰液、大便等分泌物刺激，造成局部皮肤潮湿，尤其是一些皮肤褶皱处，进而引起湿疹。(1)常规评估局部皮肤，严格交接。患者入院时要求护士准确评估皮肤以及分泌物刺激情况。重度颅脑损伤患者一般在急诊入院时就已有大小便失禁，护士应正确评估，对在入院时就已造成的皮肤潮湿应立即采取措施，清洁皮肤，保证干燥。各班护士交接班时严格皮肤交接。(2)病房予以适宜的温湿度，根据季节以及气温的变化调节病房中央空调的温度，随时增减衣被， 防止患者出汗引起局部皮肤潮湿。(3)皮肤清洁以及干燥，每日温水擦浴2次，会阴擦洗2次，要求擦洗之后必须再用干毛巾进行擦拭，以防止擦洗过程中的液体引起局部皮肤的再次潮湿。床位护士还应根据患者出汗及分泌物的情况随时增加擦浴次数。(4)按需吸痰，及时清除呼吸道分泌物。对于呛咳明显的气管切开患者，护士及时吸出痰液，以避免咳出的痰液对颈部，甚至是腋下皮肤的刺激。(5)采取保护性措施，保持患者肛周皮肤清洁。大便是肛周皮肤湿疹的主要刺激因素，对于腹泻、大便失禁的患者，要及时清除大便，防止大便对肛周皮肤的刺激，必要时可使用肛门造口袋。(6)汗液对肛周皮肤也是一种刺激因素，可用干毛巾或者干纱布吸收汗液，及时更换衣被。严重时，局部皮肤使用康惠尔透明贴保护。(7)选择粗细适宜的尿管，保持尿管通畅。保留导尿的患者，若尿管过细，容易发生尿漏，引起会阴部的潮湿，造成会阴部的湿疹；尿管过粗，对尿道的刺激增加，尿道口的分泌物增多，引起湿疹；尿管堵塞导致尿液从尿道口渗出，刺激会阴部的皮肤。

1.2.5.2 神经系统功能障碍 护士掌握患者原发疾病，由于脑干损伤的患者有强直、大汗淋漓等临床表现，大汗造成局部皮肤潮湿，强直、肌张力高的患者皮肤褶皱处透气性较差，使潮湿的皮肤不易干燥，引起湿疹。床位护士应了解患者受伤及手术情况，掌握护理要点。

1.2.5.3 护士责任心欠缺 (1)床边交接时加强对重点部位皮肤的评估，及时发现湿疹发生的潜在因素并及时清除或者做好预防措施，避免湿疹的发生。(2)完善绩效考核方案，适当奖惩。把湿疹发生例数包括在护理质量评价中，与护士绩效挂钩。(3)重新调整排班，实行组长负责制，把高年资护士确定为责任组长，负责护理质量，督促并帮助低年资护士。(4)对已发生湿疹者，分析原因，若为不明原因湿疹，由护士长组织进行讨论，若湿疹严重对患者造成不良影响，按照护理不良事件上报护理部，以引起大家的重视。

1.2.5.4 护士处理不当 在湿疹发生的初期，护士给予及时发现和处理，或在发生湿疹后给予正确的护理措施，能够有效防止湿疹加重，减轻患者的痛苦。(1)制定工作流程图。参阅文献资料，结合科室实际工作情况，制定湿疹的护理流程图。(2)组长负责制。由高年资、高能力的护士为责任组长，对患者湿疹的发生进行质控、分析并提出整改措施，及时发现问题，解决问题。(3)严格执行培训、考核制度。

1.3 观察指标 观察局部皮肤有无出现点状红斑、丘疹、水疱，甚至有糜烂、渗液、化脓等湿疹症状。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17．0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0．05。

2 结 果

2.1 有形成果(表1)

表2 品管圈活动实施前后湿疹发生情况比较(例)

2.2 无形成果 从7月20日～9月17日共调查105例患者，共发生湿疹6例，湿疹发生率降至5.71%。与最初的目标设定相比，目标达成率156%，目标进步率82.1%。通过这次品管圈活动，减少了患者湿疹发生率，提高了护理质量，同时，在无形中增加了全体圈员的责任心及团队精神。

3 讨 论

品管圈活动的开展，让圈员积极主动参与其中，并充分发挥每个人的创新思维，制作出湿疹预防护理的标准化流程，减少了患者湿疹的发生。本次品管圈活动过程中，全体圈员就湿疹发生进行了原因分析及要因查找，从患者的角度出发，制定统一的护理措施并付诸于日常护理工作中，尤其注重湿疹的预防及主动护理，有效提高了护理人员的工作积极性，达到了较高的护理服务质量。

品管圈活动增强了全员的责任心及团队精神。通过品管圈活动，圈员学会通过评价方法确定主题，利用柏拉图来进行现状把握，用鱼骨图进行问题的解析等一系列品管圈手法，为科室继续推进品管圈活动奠定了理论上的基础。通过对重度颅脑损伤病人湿疹发生的各方面原因进行多方面的分析，对存在的原因及其处理方法在小组会议上讨论，共同制定护理措施，规定责任人，进行追踪，使得各项护理措施均得到持续改进。同时增加了圈员之间的沟通与合作，增强了团队的凝聚力，提高了护理人员主动参加护理质量管理的意识。通过开展品管圈活动可以预防和降低昏迷伴颅脑损伤患者的湿疹发生率。

然而，本次品管圈活动并未能一次解决所有的问题，还存在一些不足之处，在今后的护理工作中要继续按照品管圈的宗旨找出不足之处， 持续改善，以提高护理质量。

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(本文编辑 肖向莉)

241000 芜湖市 安徽省芜湖市弋矶山医院神经外科

戴雪梅：女，本科，护师

2016-06-23)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.057