品管圈对降低非计划性拔管率的影响

庞玲玲



品管圈对降低非计划性拔管率的影响

庞玲玲

目的：探讨运用品管圈(QCC)活动对降低非计划性拔管率的效果。方法：成立QCC 活动小组，确立“降低非计划性拔管率”为活动主题，对2015年科内拔管的情况进行调查，分析原因，找出解决对策并组织实施，再次调查成果，整理、规范方法并实施。结果：品管圈活动后科室内拔管率低于活动前(P<0.05)。结论：品管圈活动对降低拔管率效果显著，值得推广。

品管圈；拔管原因；拔管率

非计划性拔管是护理不良事件的一种，即导管意外脱落或未经医务人员同意患者将导管拔出，或医务人员操作不当所致拔管[1]。护理不良事件会对患者的治疗效果和康复效果产生重大影响，严重时还会加剧医患矛盾，严重影响医院护理质量的提高[2]。消化内科是多个消化器官疾病的结合体，置管类型较多，管道复杂，常见的管道有腹腔引流管，经皮肝穿刺胆道引流管、胃管、三腔喂养管、鼻胆管、鼻胰管，有时还会有尿管、PICC、CVC等管道。这些管道都是根据患者的需要及治疗疾病的关系置入。但是在留置管道的过程中，经常因为导管固定不适，活动受限，心理不能接受等原因，许多患者不愿留置，甚至出现抵触情绪，因而对医疗服务的满意度也大幅降低。为改善管道的留置效果，于2016年1月在科室开展品管圈(QCC)活动，对科室留置管道进行调查，分析拔管因素，提出改善对策，不断总结经验，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年8～12月我科置管的患者60例为活动前，男30例，女30例。年龄为39～61岁，平均年龄为(50.11±5.72)岁。选择2016年1～5月我科置管的患者65例为活动后，男33例，女32例。年龄为41～64岁，平均年龄为(51.67±6.47)岁。两组患者性别、年龄等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC活动小组 小组由7名护士组成。圈长1名，负责制定计划、调查分析。其中圈员有2名主管护师、3 名护师、32名护士，护士长为辅导员，负责协调、组织培训。

1.2.2 QCC活动 全体圈员经“头脑风暴”确定“降低拔管率”为活动主题，以“提高护理质量，切实为患者服务”为宗旨。持续改进置管使用过程中出现的拔管问题。活动时间为2016年1月。

1.3 现状调查及原因分析 2016年1月圈内成员对病区内60 名患者非计划性拔管原因进行调查，制定管道调查表。内容包括：护理人员宣教不够，固定不当，置入不当，护理人员巡视不够，患者不够重视等。调查结果显示非计划性拔管率为8.5%，其中固定不当导致非计划性拔管高达98%，置入不当导致非计划性拔管率高达83.9%，从管道植入第1 天到第3 天拔管率从2.5% 上升至65.4%。圈长组织圈员开圈会讨论，从护士因素、患者自身因素、环境因素、相关制度因素三个方面用鱼骨图[3]分析影响非计划性拔管的原因，见图1。

图1 影响非计划性拔管管的原因分析鱼骨图

1.4 措施

1.4.1 管路标识[4]醒目规范 管路上标签标识注明放置管路名称、置管时间、外露长度。用粗的记号笔填写。通过护理部“最新管道滑脱高危评价标准”进行实施取代以前所有管路均挂牌的盲目现象而导致医务人员警惕性下降的弊端，使医务人员能对患者的情况有直观的了解，明确哪些患者处于高危拔管状态，从而提高警惕。一般红色标识为外周静脉留置针管、中心静脉置管；白色标记为持续吸氧管；绿色为鼻饲管以及胃肠道营养管；蓝色为气道湿化管；黄色为各种外科引流管以及尿管[5]。科内护理人员要熟知：高危管道包括气管插管和气切管道/静脉管道(PICC)；中危管道包括各类引流管，如鼻胆管、鼻胰管、腹腔引流管、肝脏引流管等；低危管道包括胃管、尿管。

1.4.2 改进约束方法 文献报道，四肢未加约束或约束不当导致非计划性拔管的发生率为16.8%～90.3%，恰当的约束是预防UEX的措施之一[6]。由于患者个体的心理状况和耐受程度不同，采取个性化的护理措施。充分评估患者的心理和耐受程度，对于病情不稳定或意识不清的患者综合评估后认为应该采取适当的约束工作。使用手指约束[7]的乒乓手套，这种手套是将手指用一个类似乒乓球布质口袋包住，内部手指放于功能位置，但手指不能抓握，避免患者夜间因为留置管道不适而无意识用手抓握导致非计划性拔管的发生[8]。

1.4.3 熟知拔管指征 管床医师及教授对患者所置入管道用途及拔管指征进行知识讲座。管床护士对留置管道的患者相关管道进行评估，及时提醒医师拔除不必要的管道，改善患者的不适，降低非计划性拔管的风险。

1.4.4 有效的护患沟通 对将要置管的患者进行置管前相关管道的健康教育，并发放相应的管道宣传册。患者也非常重视医务人员的主动宣教，这对减少护患之间争议或纠纷的发生、和谐护患关系起到积极作用[9]。使患者和家属充分认识管道的作用及重要性。患者下床活动，外出检查时，做好相应的管道处置。安排支助人员进行接送，并提前告知相关注意事项。

1.4.5 改进导管固定方法 对于胃管、鼻胆管、鼻胰管的患者，其固定方式为:人字形或者工字型固定鼻部导管的出口，在面颊部以及耳廓部采用高举平台的方法固定。在选择胶布时，选用粘性、韧性、透气性好胶带，导管选用材质柔软、管径细的新型材料，以增加患者的舒适度。合理安置体位，导管置于合适位置，减少导管引起的不适。对布胶、纸胶过敏的患者，选择无刺激、不易过敏的胶带，以防患者因痒而搔抓导致意外拔管[10]。CVC以无菌贴膜无张力覆盖固定后，另酌情使用胶带加固，接头处相对固定，勿随意摆动。对于尿管、腹腔引流管、PICC等利用施乐扣或新皮固等导管固定装置进行固定，再以胶带蝶形双固定后，外套白色固定网套，另嘱患者勿穿紧身衣物，防止牵拉管道。并拍摄视频，观看导管固定的操作演示，使科室护理人员人人掌握各种导管固定的方法和技巧[11]。固定完毕之后要询问患者的舒适程度，根据患者的主诉作为参考与考核，并不断进行改良和提高。

1.4.6 增强护理工作者的责任意识 对每一例UEX事件进行回顾，运用PDCA循环[12-13]及鱼骨图进行分析，进行讨论并制定相应的护理对策。增强护理人员对不良事件发生的预判能力和处置能力。严格执行交接班制度及手术患者交接制度，做好巡视观察和健康教育。

1.5 观察指标 比较两组患者实施品管圈工作模式前后非计划性拔管发生率。

2 结 果(表1)

表1 实施品管圈工作模式前后患者非计划性拔管率比较(例)

3 讨 论

在临床护理过程中发生非计划性拔管将会给患者的治疗带来一定的不良效果，同时还会增加患者的焦虑，延长患者的住院时间，甚至引起医疗纠纷。实施品管圈活动由上往下的管理，较容易获得护理人员的认同与配合[14]，使护理工作者从旁观者变成实施者，全员参与，通过护理部“最新管道滑脱高危评估标准”，以及圈员一起积极进行培训与考核，丰富了非计划性拔管相关知识，对管道方面知识的掌握明显提高，效果明显。加强了护理工作人员工作中的主动权,增进医护患之间的交流，提高工作积极性，对工作不断进行维持与改善，思考能力及创造能力得以激发，集体荣誉感增强，展现自身价值，提升整体素质，不断自我完善。在临床实施中，所有的措施与修订，不断改进，排查非计划性拔管原因，提升护理质量管理，持续改进工作中问题，并且降低了护理不良事件的发生几率。让护士团队的凝集力得到了进一步的升华，促进护理质量持续改进，确保医疗护理安全，减小了患者的痛苦和经济负担。

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[2] 王加凤，顾志娥. 精细化管理在优质护理服务中的实施与成效[J].中华现代护理杂志2011,17(15):1817-1819.

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(本文编辑 冯晓倩)

430030 武汉市 华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科二病区

庞玲玲：女，本科，护师

2016-05-22)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.059