临床药师对1例急性重症肺炎患者的药学监护

刘二平章小燕张克良钱春艳.南京医科大学附属常州妇幼保健院，江苏常州 3003；.江苏省常州市第一人民医院，江苏常州 3003

临床药师对1例急性重症肺炎患者的药学监护

刘二平1章小燕1张克良1钱春艳2
1.南京医科大学附属常州妇幼保健院，江苏常州 213003；2.江苏省常州市第一人民医院，江苏常州 213003

“以患者为中心”的临床药学实践提供一种药学监护模式，可确保临床用药安全、有效和经济。本文就临床药师通过对一例重症肺炎患者的抗感染药物治疗进行了监护，并及时跟踪了解患者病情变化，积极分析辅助检查结果，同时为患者抗感染治疗方案提供建议。因此临床药师可协同临床医师通过对重点案例的分析，优化治疗方案，实施药学监护，提升临床药师的药学监护能力和药学服务水平，促进临床合理用药。[关键词] 临床药师；重症肺炎；药学监护；治疗矛盾；药物不良反应

卫生部发布的《医疗机构药事管理规定》中要求医疗机构应当建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作[1]。随着我国临床药学工作的不断深入开展，已有许多临床药师成功的参与临床治疗团队中，为患者药物治疗方案及药学监护计划的制定提供合理化建议，保障患者安全合理用药[2-6]。社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎[7]。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌和非典型病原体（支原体、衣原体和军团菌）是引起CAP的常见病原体[8-9]。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，既可发生于社区获得性肺炎，亦可发生于医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）。有1例重症肺炎患者在住院治疗过程中，存在病情反复发作、多种治疗矛盾以及药品不良反应，临床药师以此为切入点，协助医师制定合理的用药方案，并对该患者进行用药监护，发挥药学专业优势，为患者的临床治疗提供药物服务。

1 病史摘要

1.1 入院情况

患者，男，35岁，因“发热咳嗽7天”入院。7天前，患者因疲劳出现畏寒发热，体温最高39℃，伴咳嗽咳少许白黏痰。外院查血常规示白细胞总数19.7×109/L，中性粒细胞百分比89.6%，C反应蛋白267mg/L。给予头孢西丁钠2.0g，bid，联合奥硝唑0.5g，bid，静滴治疗4天，症状无明显好转。查肝功能示谷丙转氨酶（ALT）：144 U/L，谷草转氨酶（AST）：128 U/L。遂至我院门诊就诊，给予“头孢地嗪钠2.0g，bid”静滴治疗2天，无明显好转。随后出现左侧剧烈胸痛，持续性，与呼吸相关，有背部牵涉痛。收入呼吸ICU病房。患者平素体健，无传染病及其他基础疾病。抗感染药物见表1。

1.2 检查项目

查体：体温38.2℃，血压116/75mmHg，脉搏116次/min，呼吸23次/min。神志清楚，急性病

容。咽不红，双侧扁桃体无肿大。两下肺叩诊略浊音，两下肺呼吸音略低，右下肺可闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率116次/分，律齐。其余无明显阳性体征。辅助检查：血常规中白细胞24.87×109/L，中性粒百分比91.64%，C反应蛋白77.2mg/L。肾功能正常。空腹血糖：7.1mmol/L。NT-ProBNP：91.1Pg/mL。血电解质：钾3.4mmol/L，钠148.4mmol/L。动脉血气分析（吸氧2L/min）：pH 7.38，氧分压64mmHg，二氧化碳分压43mmHg。胸部CT：两肺斑片影，并少量胸腔积液。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：144U/L，谷草转氨酶（AST）：128U/L。入院诊断：（1）重症肺炎；（2）Ⅰ型呼衰；（3）肝功能不全。

表1 患者抗生素使用情况

1.3 诊疗过程

入院联合抗感染使用48h后，患者的体温下降，37.6℃，咳嗽胸痛症状缓解。入院第3天，患者体温又升至38℃，症状不减轻。第3天复查血常规示白细胞25.34×109/L，中性粒百分比89.84%。C反应蛋白71.2mg/L。随后抗菌药物做出调整，停用哌拉西林钠/他唑巴坦钠和左氧氟沙星，更换为比阿培南0.3g，q8h联合万古霉素1g，q12h抗感染。比阿培南联合万古霉素抗感染治疗3天，患者症状无明显改善，体温最高达39.3℃。血常规示白细胞25.82×109/L，中性粒百分比89.24%。C反应蛋白68.3mg/L。降钙素原0.370ng/mL。鉴于万古霉素的血药浓度个体差异较大[10-11]，临床药师建议医生监测万古霉素的血药浓度，医师同意下测得的万古霉素血药浓度为4.8mg/L。第4天患者的胸背部、脚踝，会阴部以及四肢相继出现红色的斑丘疹。停用万古霉素及比阿培南，调整为替加环素50mg，q12h（首剂100mg）联合莫西沙星400mg，qd抗感染治疗。两者联合使用24h后，症状好转，体温逐渐下降，为37.3℃。用药血常规示白细胞8.96×109/L，中性粒细胞百分比76.71%。C反应蛋白32.4mg/L。全身皮疹呈消退趋势。复查动脉血气分析（未吸氧）示氧分压为91mm Hg。复查CT提示感染病灶有吸收。遂用药7天后停用替加环素，换为头孢地嗪，头孢地嗪使用3天。出院前一天，体温36.8℃，复查血常规示白细胞计数10.21×109/L，中性粒细胞百分比74.12%，C反应蛋白3.8mg/L，降钙素原0.07ng/mL。肝功能示谷丙转氨酶43U/L，谷草转氨酶15U/L。动脉血气分析示Ph 7.46，氧分压87mm Hg，二氧化碳分压43mm Hg。复查胸部CT示双肺炎症较前明显吸收，予以出院，继续口服莫西沙星片400mg po qd联合头孢克肟胶囊100mg，po，bid，口服3天序贯治疗，感染指标见表2。

表2 患者感染指标

2 分析与讨论

入院前患者经头孢西丁联合奥硝唑、头孢地嗪治疗，对CAP常见病原体没有完全覆盖，治疗失败。入院后盐酸左氧氟沙星联合哌拉西林钠/他唑巴坦钠抗感染治疗，症状好转，体温下降，治疗有效。治疗过程中患者的病情出现反复，考虑耐药菌感染的可能[12-14]。万古霉素广泛用于治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），万古霉素的剂量为常规的推荐剂量1.0g，q12h，溶媒为250mL（0.5g用100mL）合理，但二者联用72h后病情没控制反

而加重。临床药师分析认为，升级抗生素后病情仍未控制，一是考虑细菌在治疗过程中诱导耐药产生新的耐药机制[8]，二是考虑万古霉素的浓度未达标，＜10mg/L的最低治疗浓度[2]。

治疗矛盾的分析和化解，鉴于患者抗感染效果不佳，且万古霉素的血药浓度偏低，临床医生准备加大用量到2g，q12h。但患者的胸背部、脚踝，会阴部以及四肢相继出现红色的斑丘疹，考虑药疹。临床药师根据查阅文献得知，万古霉素极易导致皮疹等过敏反应[15]，虽然检测出的给药浓度低于治疗浓度，但加大万古霉素的用量有导致加重皮疹发作的风险，为化解治疗矛盾，临床药师建议临床医师不需加量万古霉素，同时由比阿培南引起的药疹也不能排除，因此建议停用万古霉素和比阿培南，改用其他的抗感染方案。临床医师参考了临床药师的建议后停用了万古霉素和比阿培南，新的抗感染方案临床医生根据药物的抗菌谱，换为了替加环素联合莫西沙星抗感染。临床药师分析认为：该患者是重症CAP，无基础疾病，本次患病之前否认经常使用抗生素，万古霉素和比阿培南联合使用的第4天血培养示阴性，因此考虑其为耐药菌包括MRSA依据不足。只能是经验性用药治疗，在血培养结果为阴性的情况下选用抗菌谱广的抗生素的替加环素联合莫西沙星抗来广覆盖治疗。替加环素对G+，G-，厌氧菌有广谱抗菌活性，包括多重耐药性的G+，如MRSA，MRSE，以及抗鲍曼不动杆菌，莫西沙星同时可覆盖到非典型性病原体如支原体、衣原体和军团菌，替加环素联合莫西沙星来加强抗耐药的阳性菌，两者合用不仅在万古霉素和比阿培南的抗菌谱上相符一致，而且还扩大了抗菌范围。替加环素联合莫西沙星联合使用48h后疗效评估治疗有效。但临床药师认为在抗生素更换的过程中，替加环素主要用于耐药的鲍曼感染有优势。不能用万古霉素的情况下，替代的是利奈唑胺，因为利奈唑胺在肺组织浓度高，治疗肺部感染的疗效理论上优于万古霉素，且比替加环素经济。而替考拉宁的价格高，蛋白结合率高，耐药率高，起效慢，临床效果不如万古霉素和利奈唑胺，不能作为一线用药。临床医生并没有采用利奈唑胺，很可能是出平时用药习惯的考虑。以后临床药师会继续加强与临床医生的沟通。

临床药师参与临床查房，能及时发现治疗过程中出现的治疗矛盾、药物不良反应、药物相互作用等问题，并给医师提出解决建议，真正参与到临床药物治疗方案的设计与实施中。本例患者病情重且复杂多变，所用抗感染药物种类多，从这个病例中体会到作为临床药师，必须具备扎实的药学专业基础理论知识，并在临床实践中不断更新。另一方面，临床药师只有真正深入临床，参与临床救治的全过程，才能全面了解患者的具体病情及用药情况，在临床实践过程中积累用药经验，并主动与医护人员沟通，才能充分发挥临床药师在临床中的价值，促进临床用药安全、有效、经济。

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Pharmaceutical care for one patient with acute severe pneumonia by clinical pharmacists

LIU Erping1ZHANG Xiaoyan1ZHANG Keliang1QIAN Chunyan2
1.Changzhou Maternal and Child Health Care Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Changzhou 213003,China;2.The First People's Hospital of Changzhou,Changzhou 213003,China

To provide a pharmaceutical care model for the practice of "patient-centered clinical" pharmacy so as to ensure safe,effective and economical clinical medication.In this paper,one case of severe pneumonia patients who had been treated with anti-infection was monitored by clinical pharmacist.Clinical pharmacists had timely followup to understand the patient’s condition changes,and actively analyzed the results of the auxiliary examination,and provided recommendations for the treatment of patients.It was noticeable that clinical pharmacists could cooperate with physicians to optimize treatment plan,carry out pharmaceutical care and promote clinical rational drug use.At the same time,clinical pharmacists could improve the pharmaceutical care ability and pharmaceutical service level by analyzing the key cases.

Clinical pharmacist;Severe pneumonia;Pharmaceutical care;Therapeutic paradox;Adverse drug reaction

R95

C

2095-0616（2016）16-222-03

2016-04-26）