复发性鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤治疗及分析

周义兵 陶跃进南京市江宁医院耳鼻喉科，江苏南京 211100

复发性鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤治疗及分析

周义兵 陶跃进
南京市江宁医院耳鼻喉科，江苏南京 211100

目的 探讨鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤复发原因及减少复发的方法。方法 选取本院2010年1月～2012年12月手术且术后诊断为复发性鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者62例，采用随机数字表法分为两组，对照组患者31例实施鼻侧切术，观察组患者31例实施鼻内镜术，比较两组患者的治疗效果。结果 观察组患者复发率（19.4%）明显低于对照组（45.2%），观察组患者术中出血量（127.5±10.9）mL明显少于对照组（198.6±24.7）mL，观察组患者（6.5%）并发症发生率明显低于对照组（35.5%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 病灶切除不彻底是术后复发的根本因素，大多数术后复发实际上是术后肿瘤的残留。术前进行全面的检查及评估，明确肿瘤病变部位及侵犯范围，制定合适手术方案，术后定期换药及随访是减少肿瘤复发的关键。

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤；复发性；鼻内镜

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤（sinonasal inverted papilloma，SNIP）是鼻腔鼻窦常见的良性肿瘤[1]，发病原因不明，近年来研究认为与人乳头状瘤病毒感染有关。SNIP来自鼻腔及鼻窦黏膜的上皮组织，病理特点是上皮成分向基质内呈内翻性增生，增生的上皮可呈指状、舌状和乳头状等而得名。其主要临床特征有：术后易复发[2]，复发率可达20%～47%；可破坏周围解剖结构和骨质重塑；可发生恶变，恶变率2%～20%，多见于反复手术后[3]。其中尤以复发最为重要，临床常以之作为手术疗效的重要指标，复发常见于上次手术部位。本研究以2010年1月～2012年12月在我科手术且术后诊断为SNIP，术后复发且反复手术者为研究对象，讨论SNIP复发的原因及减少复发的措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择2010年1月～2012年12月首诊“鼻息肉或鼻腔鼻窦新生物”且在我院住院行鼻内镜手术治疗患者62例，已取得患者同意，签订知情同意书，经医院伦理委员会通过。男39例，女23例，年龄20～68岁，平均45岁，病程3个月～8年不等。主要症状有鼻塞、流脓鼻涕、头痛、鼻出血或涕中带血等，2例无主观症状，正常体检时发现，仅1例病变为双侧，余均为单侧。2例患者术前行新生

物活检，病理诊断为“鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤”，余患者均按鼻息肉或鼻腔鼻窦新生物行手术治疗，术前均行鼻内镜及鼻窦CT检查，部分患者行MRI检查，了解病变侵及范围，行术前相关检查排除手术禁忌后在全麻下行鼻内镜手术治疗，术后病理诊断为“鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤”。采用随机数字表法分为两组，对照组与观察组患者的基础资料比较，如表1所示，具有可比性。

表1 两组患者基础资料比较

术后常规静脉应用抗生素抗感染及其他相关治疗，术后第2天抽出鼻腔填塞物，部分患者分次抽取，一般2～4d抽完。出院后按鼻内镜术后常规定期复查，清理术腔，一般第1个月为每周一次，如发现新生物复发或可疑病变，活检病理检查。至术腔完全上皮化后每3～6个月复查一次，以早期发现复发。对复发且准备二次手术患者，我们术前均进行鼻内镜、CT、MRI及其他相关检查，了解病变侵及范围，评估后决定再次行鼻内镜手术。

1.2 方法

对照组患者实施鼻侧切术，内容如下：患者取仰卧位，气管插管全身麻醉后，常规消毒铺巾。于内眦内侧稍上方处，约5mm开始沿鼻旁切开皮肤，绕过鼻翼至鼻小柱，切达骨质，暴露鼻腔，沿骨膜下剥离，暴露鼻骨，上颌骨额突及梨状孔周围的骨质。用剥离器剥离鼻骨下缘，沿梨状孔边缘使鼻腔外侧壁的软组织与骨质分开，用咬骨钳咬去鼻骨至内眦水平线，扩大梨状孔边缘，切开鼻腔外侧壁黏膜暴露鼻腔和肿瘤，探查上颌窦凿开上颌窦前壁，探查上颌窦内病变。将上颌骨额突处凿断。在鼻底水平凿断梨状孔外缘骨质，然后，将肿瘤连同鼻腔外侧壁一半切除。切除鼻腔外侧壁上部及中鼻甲，进入筛窦，若有肿瘤，切除肿瘤并将前、后组筛窦开放。必要时，开放蝶窦。清理术腔时，术腔内的病变彻底清除后将创面予以电灼，随后覆盖凡士林纱布，堵塞碘仿纱条后缝合切口并加压包扎。

观察组患者实施鼻内镜术，内容如下：患者取仰卧位，气管插管全身麻醉后，常规消毒铺巾。鼻内镜下双侧鼻腔黏膜以肾上腺素棉片收缩，5min后取出棉片，鼻内镜下观察新生物范围，以息肉钳或者刨削器切除新生物，新生物边缘至少行0.5cm以上安全切缘。病例1见右侧中鼻道大量乳头状新生物来源于上颌窦，其蒂部附着于上颌窦前壁，以息肉钳及刨削器切除中鼻道及上颌窦内新生物，扩大上颌窦口，仔细清楚参与组织，将上颌窦轮廓化，刮匙刮除及电凝烧灼基底部；病例2见新生物来源于左侧上颌窦，新生物蒂部附着于上颌窦内下壁，扩大窦口，新生物予完全切除，肉眼无残留，并予单极电凝烧灼基底部；病例3右侧中鼻道及筛窦区乳头状新生物，液氮烧灼基底部，上颌窦及额隐窝未见异常。对肿瘤“安全”切除后的创面用电钻磨去、刮匙搔刮或液氮烧灼基底部骨质，双极电凝处理组织切缘及生理盐水冲洗术腔，这是不可缺少的步骤，因其可以清除手术创面的残留组织和游离的肿瘤组织，有减少种植的可能。以納吸棉填塞中鼻道，膨胀海绵填塞鼻腔，术毕，将切除物送家属过目后送病检。

1.3 观察指标

观察患者的复发情况、手术指征、并发症。

1.4 统计学方法

数据资料用SPSS17.0软件行统计学分析，计量资料用（）表示和t检验，计数资料用率（%）表示和χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者复发情况比较

对照组患者术后随访24～68个月，平均35个月，有14例复发，复发率45.2%。复发后自行至其他医院进一步就诊。观察组患者第一次手术后随访24～68个月，平均36个月，有6例复发，复发率19.4%。两组患者复发率比较有统计学意义（χ2=4.724，P＜0.05）。其中一例术前诊断为“鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤”，术后诊断为“鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤伴局部癌变”，11个月后复发，转至上级医院进一步就诊，2例复发后自行至其他医院进一步就诊，3例在我院行二次手术。第二次术后患者按鼻内镜术后常规行抗感染及相关对症处理。出院后第一个月每周鼻内镜下换药一次，清除鼻腔鼻窦分泌物并观察是否有新生物复发，2个月至半年每个月换药一次，以后每3 ～ 6个月复诊一次。

2.2 两组患者手术指征与并发症比较

对照组患者术中出血量为153～256mL，平均出血量为（198.6±24.7）mL。观察组患者术中出血量为108～174mL，平均出血量为（127.5±10.9）mL。对照组患者有11例发生并发症，并发症发生

率为35.5%。观察组患者有2例发生并发症，并发症发生率为6.5%。见表2。

表2 两组患者手术指征与并发症比较

3 讨论

3.1 复发的原因

根据乳头状瘤的组织学特性及既往研究报道综合研究，认为复发可能与下列因素有关[2，4-6]：（1）误认为息肉，没有采用相对彻底的切除方式，或者病变侵犯上颌窦前壁、外侧壁，经鼻内镜手术暴露比较困难导致手术切除肿瘤不彻底；（2）内翻性乳头状瘤的多中心起源，术中肉眼难以判断原发部位和侵犯范围；（3）因既往手术造成的肿瘤种植；（4）肿瘤边缘有组织转化改变，术中未切除这些病变部位；（5）内翻性乳头状瘤表现为细胞不典型增生。病灶切除不彻底是术后复发的根本因素，大多数术后复发实际上是术后肿瘤的残留。本研究第一次术前仅有2例活检行病理检查，术前诊断为SNIP，余病例均根据经验及术前检查评估进行手术，对肿瘤边缘或者根蒂部处理不彻底可能是本研究复发率较高的原因之一。

3.2 术式的选择及鼻内镜手术的优缺点

SNIP首要治疗方式为手术切除，决定手术疗效的关键是能否清晰地暴露肿瘤根基部并实现对其彻底清除。既往常用的术式包括鼻侧切开术、鼻正中揭翻术等，其优点是术野清晰、方便操作，但缺点是创伤大、面部遗留瘢痕影响美观、破坏鼻腔功能、恢复慢。随着鼻内镜技术广泛开展、手术器械的更新及相关辅助检查如鼻窦CT及MRI技术的应用，鼻内镜下手术治疗SNIP成为目前的主要的治疗方式[7]。与传统术式相比，鼻内镜手术具有：（1）创伤小，术中出血少，能尽最大可能保留鼻腔鼻窦结构，有利于术后鼻功能恢复；（2）照明好，术野清晰，能多角度的观察及放大病灶，有利于确定肿瘤范围及寻找肿瘤蒂部，准确切除病灶；（3）避免了面部切口瘢痕，不影响容貌；（4）术后恢复快，并发症少，缩短住院时间；（5）利于术后随访及术腔清理，便于早期发现小的复发灶或者恶变者等。另外许庚等有研究报道鼻内镜手术的复发率明显低于其他手术方式。所以目前经鼻内镜手术治疗SNIP安全、有效、微创，应作为首选的治疗方法。

但是鼻内镜对于根蒂部位于上颌窦前壁及底壁者，由于内镜视角及手术器械限制，术野暴露不充分，有时难以切除，这就需要联合其他术式如柯-陆氏术式进行。按2000年Krouse[8]对鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤提出的临床分期：肿瘤仅限于鼻腔，无鼻窦侵犯。肿瘤可位于鼻腔的一个壁或一个区，或鼻腔内广泛区域，但不侵犯鼻窦或鼻外，无恶变为T1；肿瘤侵犯窦口鼻道复合体，筛窦和（或）上颌窦内侧壁，伴或不伴鼻腔侵犯，无恶变为T2；肿瘤侵犯上颌窦的外侧壁、下壁、上壁、前壁或后壁，蝶窦和（或）额窦，伴或不伴侵犯上颌窦的内侧壁、筛窦或鼻腔，无恶变为T3；肿瘤侵犯至鼻及鼻窦外，累及毗邻的结构，如眼眶、颅内或翼突上颌区，已有恶变为T4。鼻内镜手术适应范围为T1、T2及部分T3期肿瘤，对于鼻内镜下暴露欠佳及T4期肿瘤，鼻外侧入路或联合入路为佳。所以在临床上我们要根据选择的手术径路是否能能彻底清除肿瘤根基部来选择合适的手术方式[9]。

3.3 减少复发的措施

易复发是SNIP的主要特征，如何减少复发率一直是研究的重点和热点[10-11]，总结主要有以下几点。

3.3.1 术前病理检查的必要性 首先SNIP的形态学表现常与息肉相似，若术前未行病理检查易当作常规的息肉手术处理，术中组织切除范围及根蒂部处理不彻底很容易导致复发；其次若肿瘤伴有恶变能及时发现，从而选择合适的手术方式及综合治疗方案，也可尽量避免术中肿瘤细胞的播散；另外还要考虑到息肉伴乳头状瘤的情况，可多点采集标本，尽可能提高术前诊断的准确率以便更好的进行术前评估、选择手术方案及预测术后疗效[12]。对高度可疑病例可多次病检，以减少漏诊率及术后医患纠纷。

3.3.2 详细的术前评估必不可少 复发主要与手术切除不彻底有关，且本病具有恶变倾向，所以术前进行全面的检查，明确肿瘤侵犯范围有重要意义[13]。术前鼻内镜及CT检查必不可少，鼻内镜可观察肿瘤大体形态及鼻腔范围及来源；CT能较好地显示肿瘤部位、范围、鼻腔鼻窦骨质结构变异及骨质破坏情况，有利于对肿瘤进行分期及指导手术[14]。但是CT不能分辨鼻窦内改变是肿瘤侵犯还是阻塞性炎症，仅仅根据CT检杏易过度估计肿瘤的侵犯范围。MRI能较好分辨肿瘤和炎症，其评价鼻腔鼻窦情况与手

术中及病理检查符合率约86%。但不论是CT还是MRI对肿瘤基底位置的判断仍有一定难度。

3.3.3 术中仔细寻找肿瘤蒂部是关键 评价手术成功的关键是定位肿瘤的附着点及范围，术中在鼻内镜下仔细寻找、定位肿瘤起源。绝大多数肿瘤仅有1个原发部位，仅少数同时有2个或多个发生中心，研究表明尽管病变的范围可能较广泛，但其根蒂部位的范围常不超过1.5cm左右，复发且多在上一次手术部位。肿瘤易向下侵犯黏液腺及骨膜，所以术中在彻底清除肿瘤组织的基础上，还应除去其基底和周围一定范围的黏膜及基底下方的部分骨质，并用双极电凝烧灼创面，以减少可能隐藏的肿瘤残余并通过反应性炎症变化加速肿瘤演变[15]。

3.3.4 术后定期换药及随访是减少复发的重要保障 术后严格定期换药以清除鼻腔鼻窦分泌物，使引流通畅，促进鼻腔鼻窦功能恢复，对早起复发的小病灶可及时清除。另外对早期发现恶变有重要意义。

所以在SNIP手术前，要进行全面的检查，如活检病理学检查，常规鼻内镜、鼻窦冠位和轴位CT扫描；必要时可给予增强扫描或者MRI检查以明确肿瘤病变部位及侵犯范围，制定合适手术方案；术后定期换药及随访以减少肿瘤复发。

[1] 黄保文，李本农.鼻内镜手术切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤37例[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23（9）：414-415.

[2] 邹剑，张勤修，刘世喜，等.鼻内镜下治疗鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13（1）：35-37.

[3] Nygren A，Kiss K，von Buchwald C，et al.Rate of recurrence and malignant transformation in 88 cases with inverted papilloma between 1998-2008[J].Acta Otolaryngol，2016，136（3）：333-336.

[4] 王向东，伯铭羽，徐景利，等.鼻内翻性乳头状瘤内镜手术治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2013，20（5）：251-254.

[5] 袁虎，王荣光.鼻腔-鼻窦内翻性乳头状瘤复发与恶变的治疗[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（3）：202-205.

[6] 蔡艳臣，张剑.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤复发因素[J].国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，35（3）：167-169.

[7] 李维文，庞帅，黄新辉，等.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术治疗的疗效分析[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2014，22（3）：191-192.

[8] Krouse JH.Development of a staging system for inverted papilloma[J]. Laryngoscope，2000，110（6）：965-968.

[9] 顾凤明，张连山.复发性鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的临床分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19（2）：74-75.

[10] 郭虹，张丹.鼻内镜下手术治疗鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤的临床观察及护理[J].护士进修杂志，2014，29（6）：566-568.

[11] 赵仁伍，汪永干，史前妹，等.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤发病及复发与人乳头状瘤病毒感染相关性Meta分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2012，19（5）：228-231.

[12] 谭爱荣，杨珺.鼻腔内翻性乳头状瘤误诊10例分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（16）：3884-3885.

[13] Adriaensen GF，Lim KH，Georgalas C，et al.Challenges in the Management of Inverted Papilloma: A Review of 72 Revision Cases[J]. Laryngoscope，2016，126（2）：322-328.

[14] 李建，文卫平，杨智云，等.鼻腔及鼻窦内翻性性乳头状瘤临床分期中CT的作用[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2008，12（3）：135-137.

[15] Healy DY Jr， Chhabra N， Metson R，et al.， Surgical risk factors for recurrence of inverted papilloma[J]. Laryngoscope， 2015，126（4）：796-801.

Treatment and analysis of recurrent papilloma of the nasal cavity and nasal sinuses

ZHOU Yibing TAO Yuejin
Department of ENT, Jiangning Hospital, Nanjing 211100，China

Objective To explore the causes of recurrence and method for reducing recurrence of papilloma of the nasal cavity and nasal sinuses. Methods 62 cases of patients with recurrent papilloma of the nasal cavity and nasal sinuses cured in our hospital from January 2010 to December 2012 were selected and randomly divided into two groups according to random digital table method. 31 cases were divided into control group and treated with nasal lateral incision, and other 31 cases were divided into observation group and treated with nasal endoscopic surgery. The therapeutic effects of the two groups were compared. Results Recurrence rate of observation group(19.4%) was significantly lower than that of control group(45.2%). Amount of bleeding during operation of observation group(127.5±10.9)mL was significantly less than that of control group (198.6±24.7)mL. Complication rate of observation group(6.5%) was significantly lower than that of control group(35.5%). All the differences were statistically significant(P＜ 0.05). Conclusion Excision of lesion is the basic factor of recurrence after operation. Most of the postoperative recurrence is actually the residual tumor. Before the operation, a comprehensive examination and evaluation, a clear tumor lesion location and scope of invasion, the development of appropriate surgical procedures, regular dressing change and follow-up is the key to reduce the recurrence of tumor.

Papilloma of the nasal cavity and nasal sinuses; Recurrence; Nasal endoscopic

R765.9

B

2095-0616（2016）16-207-04

2016-06-08）