肠系膜上静脉血栓形成2例分析

郭希伟 裴元民 尹华山山东省潍坊市益都中心医院普外二科，山东青州 262500

肠系膜上静脉血栓形成2例分析

郭希伟 裴元民 尹华山
山东省潍坊市益都中心医院普外二科，山东青州 262500

肠系膜上静脉血栓在临床上是少见疾病，诊治棘手。通过回顾我院2014年收治的2例肠系膜上静脉血栓的病例资料，分析其诊断、治疗的方法及预后，希望为临床诊治起到借鉴意义。经分析我们认为肠系膜上静脉血栓诊治的关键在于早期重视相关病史询问、及时行影像学检查，确诊后早期行抗凝、溶栓治疗。对合并肠坏死需手术，而又存在取栓困难病例，术中内置溶栓导管溶栓治疗也是一种可选择的治疗方式，但需进一步实践验证。

肠系膜上静脉；血栓形成；诊断；治疗

肠系膜上静脉血栓形成是肠系膜上静脉内血栓形成，使肠系膜上静脉血液回流受阻，造成肠系膜肿胀及肠管坏死的一类疾病。通常合并门静脉和（或）脾静脉血栓形成。在临床上较少见，因早期缺乏特异性表现，易误诊，病死率较高，据相关统计，误诊率高达90%[1]，病死率约为 30%[2]。随着人口的老龄化和血管疾病的增加，该病呈逐渐增多趋势[3]。现将我院2014年收治2例肠系膜静脉血栓病例诊治进行总结分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

2014年潍坊市益都中心医院收治的2例肠系膜上静脉血栓患者，均为男性，发病时间为7d、1个月，年龄分别为52岁、61岁。病例1既往有乙肝肝硬化病史，病例2既往无肝炎、腹部手术及静脉血栓病史。

1.2 临床表现

病例1因间断性腹痛7d加重伴恶心1d收住。其腹痛为进食后加重，查体：腹肌软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。病例2因腹痛1个月加重伴血便2d收住。查体：腹稍膨隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。

1.3 辅助检查与诊断

病例1血常规：白细胞9.41×109/L，中性粒细胞85.3%。D-二聚体15.21μg/mL。超声检查：门静脉主干、肠系膜上静脉血栓形成。病例2血常规：白细胞18.9×109/L，中性粒细胞89.9%。D-二聚体20.4μg/mL。CT：肠系膜上静脉、门静脉血栓形成（图1）。

图1 病例2强化CT影像（箭头提示肠系膜上静脉血栓）

1.4 治疗

病例1入院后考虑患者未出现肠坏死，给予行皮下注射低分子肝素钙抗凝（5000U/12h），尿激酶溶栓（3万U/12h，经周围静脉持续泵入）及禁饮食、抗炎、静脉营养治疗，7d后停止溶栓，腹痛缓解后改用华法林抗凝治疗。病例2考虑患者已出现肠坏死，入院后急诊手术治疗，术中探查见近回盲部长约120cm回肠坏死，小肠系膜增厚水肿，肠系膜上静脉主干及属支、门静脉内血栓形成，门静脉内可触及质硬血栓。切除坏死回肠、清理腹腔积液，1期吻合回肠断端。自较粗4支回肠静脉断面用3F Fogarty取栓导管取出部分陈旧、新鲜血栓。因血栓质地硬，且静脉管壁薄弱、炎症重，术中存在取栓困难。后经其中一支回肠静脉断面置入Unifuse溶栓导管（插入长度30cm，溶栓段长20cm）（图2）。术后经溶栓导管持续泵入尿激酶溶栓（图3）。

图2 病例2术中内置溶栓导管图像

图3 病例2术后经导管溶栓情况

2 结果

2例患者经治疗后均康复出院。出院前分别行超声及经溶栓导管造影检查，提示肠系膜上静脉血栓消失、静脉血液回流通畅，门静脉及属支内显影好、部分区域见少许血栓残留（图4）。病例2拔出溶栓导管后腹腔内无明显出血。2例患者出院后均口服华法林抗凝治疗，并调整凝血国际标准化比值维持在2.0～3.0。随访1年至今，未发现肠系膜上静脉血栓复发。

图4 病例2术后经导管造影图像

3 讨论

肠系膜上静脉血栓男女发病率相当[4]。按病因分为原发性和继发性。大部分为继发性。原发性原因目前尚未明确，据研究可能与体内缺乏抗凝血酶原Ⅲ因子、纤溶酶原激活因子及蛋白S等有关[5]。继发性原因包括：恶性肿瘤、门静脉高压及肝脏疾病等因素。

本病因缺乏特异性表现，易误诊、漏诊。对反复腹痛、腹胀、恶心不适患者，应仔细询问有无肝脏疾病、静脉血栓及腹部手术等病史，如有此类病史，应及时行相关检查明确诊断。近年来随着对该病认识的提高及超声、CT、DSA技术的发展，诊断率较前提高。据报道目前彩超对肠系膜上静脉血栓的诊断准确率达50%～80%[6]，且超声有经济、便捷、无创的特点，可作为首选的检查方法[7]。但易受腹腔内气体及个人技术、经验的影响。腹部增强CT 检查准确率可达 90%～100%[8-9]，是重要的诊断方法。DSA为目前诊断肠系膜上静脉血栓的金标准，因其为有创性检查、并受人员、设备及技术的限制，临床应用受限。我们认为肠系膜上静脉血栓早期诊断的关键在于医生对该疾病有系统认识，特别是遇到不明原因、症体不符的腹痛时及时行相应检查，因超声医生的个人技术及经验在诊断中存在差异性，可行腹部强化CT明确诊断。

肠系膜上静脉血栓的治疗方式主要有保守治疗、介入下置管溶栓治疗和手术治疗。（1）保守治疗：通过抗凝、外周静脉溶栓治疗，适用于未发生肠坏死病例，据报道急性肠系膜上静脉血栓早期、充分的全身抗凝、溶栓保守治疗可完全缓解[10]。其中

抗凝治疗公认为治疗的主要方法［11-12］。本组病例1因及时确诊，未发生肠坏死、穿孔，及时给予充分抗凝、溶栓保守治疗，愈后良好，避免病情加重。与上述报道相符合。（2）介入治疗：目前介入技术在治疗肠系膜上静脉血栓得到一定应用，是通过不同途径进行直接或间接静脉内插管溶栓和/或导管取血栓治疗，据报道介入下置管溶栓可取得较好疗效[13]，因本组病例未涉及介入治疗，不进行讨论。（3）手术治疗：部分肠系膜上静脉血栓病例确诊时已出现肠穿孔、坏死，失去保守治疗时机，需行手术。对于出现肠坏死病例手术治疗原则在于切除坏死肠管、组织，清理腹腔内积液，取出静脉管腔内血栓，解除梗阻，畅通静脉血液回流。手术切除坏死肠管、组织目的为防止因肠管、组织坏死、感染造成腹腔内毒素蓄积、吸收导致脓毒血症，危及生命。手术切开取栓目前仍存在争议[14]，国内刘昌伟等[15]认为手术取栓可取得明确的效果。对于存在取栓困难的病例，是否术中置入溶栓导管溶栓治疗目前尚无统一意见，因手术置管溶栓治疗存在出血风险。国内黎洪浩[8]、张健等[14]报道肠系膜上静脉血栓手术取栓后，如仍有血栓残留可在胃网膜右静脉、取栓静脉断端置入输液管，术后经输液管注入肝素、尿激酶治疗，未增加出血风险，短期内取得满意效果。本组病例2术中存在取栓困难，取出部分血栓后术中内置溶栓导管，术后持续泵入尿激酶溶栓及结合抗凝治疗，术后取得满意效果。通过分析我们认为通过内置溶栓导管术后持续泵入尿激酶直接接触血栓溶栓及水流对血栓的持续机械冲刷综合作用，可加速血栓的溶解，并且直接接触溶栓可减少尿激酶用量，同样可减少溶栓治疗时出血风险。尽管病例2行术中内置溶栓导管溶栓治疗取得较好效果，毕竟属于个例，需进一步验证。

综上所述，肠系膜上静脉血栓的诊治的关键在于早期重视相关病史询问、及时行影像学检查，确诊后早期行抗凝、溶栓治疗。对于合并肠坏死需手术治疗，而又存在取栓困难病例，术中内置溶栓导管溶栓治疗也是一种可选择的治疗方式，但需进一步实践验证。

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Analysis of 2 cases of superior mesenteric venous thrombosis

GUO Xiwei PEI Yuanmin YIN Huashan
Department of General Surgery, Yidu Central Hospital of Weifang, Qingzhou 262500, China

Superior mesenteric vein thrombosis was a rare disease in clinic, and it was a difficult problem in diagnosis and treatment. This article reviewed and analyzed 2 inpatients with superior mesenteric vein thrombosis in our hospital from 2014, in order to contribute to the clinical diagnosis and treatment of this disease. Through the analysis, we pointed out that the key to the diagnosis and management of acute superior mesenteric vein thrombosis was to inquire systematically, to carry out imaging examination timely, and to apply the anticoagulation and thrombolysis at the early stage after diagnosis. Thrombectomy might be inappropriate in the treatment of superior mesenteric vein thrombosis. On the other hand, transcatheter thrombolysis in the operation might serve as a kind of treatment option, but the long term efficacy needed to be further verified.

Superior mesenteric vein; Thrombosis; Diagnosis; Treatment

R657.2

B

2095-0616（2016）16-225-03

2016-05-30）