无痛分娩时代真的来了？——中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组组长姚尚龙一席谈

文图/《中国医药科学》记者 费 菲

无痛分娩时代真的来了？
——中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组组长姚尚龙一席谈

文图/《中国医药科学》记者 费 菲

□姚尚龙：分娩镇痛可提高围产医学质量

1995年，世界卫生组织（WHO）提出20年之约：到2015年实现“人人享受生殖健康”的全球共同奋斗目标，提出“分娩镇痛，人人有权享受”的口号。2015年已挥手告别，但我国大多数产房产痛仍在延续，让临产孕妇在期待中夹杂忧惧。

有些医院行政人员可能还不知道硬膜外分娩镇痛能提高母婴安全性，有些产妇家属也不清楚无痛分娩对胎儿无风险，但医院统计数据还是让院长们耳目一新：无痛分娩能把剖宫产率降下来。现有的大规模临床研究结果证明，目前常用的分娩镇痛方法对母婴安全有效，各种监测和评价胎儿或新生儿的方法均表明，分娩镇痛对胎儿无不利影响。2015年10月1日，广州允许参保人自主选择“无痛分娩”等特殊医疗服务。

分娩怕疼，不剖了？

我国每年有近2000万产妇，2013年国家卫生计生委和中国疾控中心数据显示：我国年平均剖宫产率为46%，部分医院甚至达到60%或80%以上，超过世界卫生组织建议15%的警戒线。在医学疼痛指数中，产痛仅次于烧灼伤痛而位居第二。减轻或消除产痛是近100年来现代医学不断探索的目标，很多无医学指征的产妇选择剖宫产仅为害怕分娩期疼痛。而分娩镇痛技术已逐渐成熟，可大大减轻产妇顺产时的疼痛感。从提高围产医学质量而言,分娩镇痛势在必行。

科学战胜了疼痛

著名麻醉学专家、华中科技大学同济医学院附属协和医院副院长姚尚龙教授回忆，35年前他当实习医生时，在产房工作的时间最长，留下了一段难以忘记的经历。产房是每个产妇向往的地方，从产房开始要成为妈妈，但也是恐惧和害怕的地方。当时产妇几乎都是宫缩来了就痛得大声哭叫，自然分娩基本都是100%的会阴侧切，在没有麻醉的状态下一剪刀剪开。在150年前，疼痛是困扰人类的难题，在没有麻醉之前，疼痛使人类失去尊严，让人类在很多疾病面前束手无策，无法进行手术。麻醉医学正是在这样的环境下诞生的，这一学科能帮助患者减轻疼痛。

1842年3月30日，麻醉科的前辈美国外科医生克劳福朗（Crawford Long）首次成功施行了乙醚麻醉,为患者摘除了颈部肿瘤，打开了现代医学的大门。应该说没有麻醉学，就没有医学发展和人类文明进步的今天。《新英格兰医学杂志》在创刊200年时评选医学史上最伟大的事件，麻醉学的诞生高举榜首。为表彰麻醉医生对社会作出的贡献，1993年美国布什总统签出总统令，把实施第一例乙醚全麻手术的3月30号确立为美国医师节。美国波士顿国家公园至今仍矗立着一块乙醚纪念碑，标志着现代医学的开始。

麻醉学科诞生后，从早期的麻醉学研究致力于镇痛，到中期逐渐建立麻醉安全的基本方法和制度，以降低麻醉相关死亡和并发症，再到现在追求舒适化医疗，麻醉学已走过了174年的岁月。

为什么新闻频繁报道麻醉医生猝死？正因为我国麻醉医生数量不足，每天日以继夜战斗在一线，每天8小时以上的工作时间过度疲劳，“白加黑”，“5+2”，不仅有时间上的煎熬，也有精神上的困扰。患者的生命系在麻醉医生身上，我们的血压心跳变化伴随患者的血压心跳变化而变化，他跳得快我就快，他跳得慢我也快，他不跳我更快。我们要求麻醉医生不要摧残

自身健康生命，更不能因过劳麻醉而影响患者安全。”姚尚龙教授说。

外科医生治病，麻醉医生保命。麻醉医生是母婴生命安全的守护神。在美国一场非常热烈的电视辩论里，绝大多数嘉宾都认为，麻醉医生的工作，不过就是给患者打一针、睡一觉那么简单，怎么拿那么高的工资（美国医疗行业第一），支持给麻醉医生降薪。这时，在场的麻醉医生说，“我打这一针是免费的，我收的费用不过是打完针后看着患者，不要让他们因麻醉或手术出血而死去，并保证他们在手术结束后能安全醒过来。如果你们认为我钱拿多了，我打完针走就是了。从此美国再没争论过麻醉医生工资是否太高的问题。

姚尚龙教授介绍，社会发展到今天，人们越来越追求舒适和生活质量。2004年疼痛被世界卫生组织列为第五大生命特征，消除疼痛被上升到人权的高度。我们作为一名医生尤其是麻醉医生，如果看到患者在疼痛中煎熬而不给予帮助，按照世界卫生组织的要求，不是称职的医生。当前我国开放二胎的背景下，分娩镇痛具有相当大的现实意义。首先，如果不开展分娩镇痛，我国的剖宫产率可能会进一步提高。剖宫产会给产妇带来一些并发症，日后妇科疾病发生率大大高于非剖宫产的妇女。其次，产房既是欢乐的地方，也可能是悲欢离合的场合。我国的产妇死亡率和新生儿死亡率与世界卫生组织的要求还有一定的差距。分娩会给产妇带来直接痛苦，产妇分娩时感到剧烈疼痛，家人无能为力也很痛苦。推广分娩镇痛，对产妇、社会和未来的医学发展都深具意义。

2016年3月，姚尚龙教授与中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组，联合著名围产医学专家段涛教及中华围产医学会，在全国范围内发起“快乐产房-舒适分娩”公益项目，通过公众科普教育、媒体宣传、建立临床指南、规范化临床技术培训、跨学科合作等多种方式，推进我国自然分娩率，降低剖宫产率。三八妇女节正式启动，以大中城市专科医院为龙头，组织了分娩镇痛基层行，包括河南行、广东行、辽宁行、安徽行、江苏行，由龙头单位把项目推下去，在母亲节进行阶段小节，今年10月世界疼痛日将公布阶段性成果。目前已有近300家医院陆续开展了分娩镇痛项目，且以15%的速度增长，使越来越多的产妇能免除分娩时疼痛的困扰，享受新生儿诞生的欢乐。

姚尚龙教授表示，“希望分娩镇痛的理念和技术尽快得到推广普及，最终目标是——只要有医疗机构的地方就能开展分娩镇痛，只要患者有分娩镇痛的需求，医生就应该做好这项工作。”

分娩镇痛，普及何太难？

姚尚龙教授紧接着回顾了世界分娩镇痛的历史。168年前，分娩镇痛就已在英国成功实施。1847年，苏格兰爱丁堡大学产科主任詹姆斯·杨·辛普森成功将乙醚用于分娩镇痛，1853年英国维多利亚女王在生利奥波德王子和1857年生比阿特丽斯公主时，均使用了氯仿麻醉来缓解疼痛。

时至今日，美国超过85%、英国90%以上的产妇实施了分娩镇痛，法国儒勒·凡尔纳大学妇产医院分娩镇痛率更达到96%。姚尚龙教授在国内较早开展分娩镇痛，20世纪80年代即开展过，1998年在武汉率先开展分娩镇痛，罗比卡因硬膜外分娩镇痛的临床研究于2002年获湖北省科技进步奖。

我国分娩镇痛技术已日臻完善，达到国际水平，可是这项有益于产妇的工作到目前推广仍有困难。而相比之下，我国三级医院分娩镇痛仅占分娩总数的16%，二级医院的这一数字是1%。全国比较有代表性的几家医院主要有：北京妇产医院分娩镇痛率为30%，北京大学第一医院妇产儿童医院的这一数字为45%。南京医科大学附属南京妇幼保健院产科专家沈嵘曾介绍，该院从2000年起开展分娩镇痛，累计有8万多例新生儿是分娩镇痛状态下出生，目前分娩镇痛率已达到96%。

我国的分娩镇痛已开展多年，但一直没得到社会的普遍认可。主要有5个原因，一是受传统观念的影响，很多老人认为生孩子疼痛是天经地义，却没想过时代不同，观念应该与时俱进。过去是骑自行车、走路上班，现在都开汽车，甚至开飞机。二是对分娩镇痛的宣传度不够，很多媒体的女记者也不了解到底分娩镇痛怎么进行，对母婴是否安全。第三，社会对分娩镇痛的认知度不够，由于无痛分娩等产科领域的新技术，一直未纳入医保目录内报销，而基金、医院结算时又有限额。四是麻醉医生的合作伙伴产科大夫对分娩镇痛仍存在认识误区。五是麻醉医生人手不足，分娩镇痛的实施需要麻醉医生十几小时对母婴的全程监护，收费却没有体现出医生实施分娩镇痛的技术价值，只是参照了麻醉的收费标准，使医院和医生在开展分娩镇痛时积极性不高。

也有人指出，该疼的时候不疼，不容易发现问题。对此姚尚龙教授解释说，如果10年前提出来是很好的问题，但现在这种观念已滞后。一些大型医院的产科医生在逐渐接受分娩镇痛的观念，当然由于医疗环境不容乐观，患者的安全隐患仍然存在，如果开展分娩镇痛时，患者的孩子不好怎么办？产科大夫在权衡这

些问题时对分娩镇痛有些疑虑。过去不排除由于医院的政策导向，单从经济学角度，可能产科医生做剖宫产手术收入更高。现在各大医院更多要求从患者安全的角度考虑，鼓励自然分娩，降低剖宫产率。对产妇进行产前无痛分娩教育是“必须的”，对她们的家属也一样，这是无痛分娩中的一个不可缺少的重要环节。

精准麻醉+多学科合作更安全

有人担心分娩镇痛是否安全的问题。“我不敢讲分娩镇痛可以实现100%安全，但至少可以保障达到99.99%的安全。一个训练有素、条件良好的医疗机构开展分娩镇痛应该是有保障的。”姚尚龙教授介绍，由于现代麻醉科学技术的发展，分娩镇痛日趋完善，麻醉药物和方法也不断在进步，实现了精准麻醉——麻醉时间和麻醉部位的精准，使安全性得到极大的提高。这种分娩镇痛的方法并不完全等同于麻醉，而是麻醉技术的一部分。我们把麻醉分成简单的镇痛、镇定和麻醉，分娩镇痛还没到麻醉状态。为什么我再三强调是分娩镇痛技术，而不称为分娩麻醉技术，证明还是有区别的。要求训练有素、有责任心的麻醉医生与产科医生和产房工作人员合作才能开展，是医院典型的多学科开展的项目（MBP）。如果没有产房的支持，麻醉医生是很难把分娩镇痛工作做好的。分娩过程中可以说是处于轻松快乐的环境，因为只是镇痛，远远低于临床麻醉药物的用量和浓度，加上麻醉医生对危重患者抢救中有独到之处，在产房里对母婴的监测，给产科医生和患者又加了一重保险。

综合医院，分娩镇痛为何遇阻？

姚尚龙教授表示，近年来妇产专科医院的管理者已逐渐认识到剖宫产的弊端，提倡无痛自然分娩，专科医院的麻醉医师主要工作也包括了分娩镇痛，而在综合医院开展分娩镇痛就有些难度，比如北京协和医院就没有开展分娩镇痛，为什么？一名麻醉医生在产妇身边监护一天，收费五六十元，经济上不合算。私立医院比如和睦家为什么可以开展分娩镇痛？他们收费很高。如果政府认识到分娩镇痛的技术含量和社会影响，将之纳入特殊收费项目，每例收费1500到2000元，可以从很大程度上减少我国的剖宫产率。一旦政府出台相关物价政策，各大医院也会逐渐重视，我们呼吁越来越多的综合医院都来开展分娩镇痛。

华中科技大学同济医学院附属协和医院是综合医院，我们在国内最早开展分娩镇痛，但是为什么影响并不大？因为我院一年的产妇分娩量只有4000～5000例，加上接收的都是基层医院转来的高危产妇，所以剖宫产率相对较高，有时达到70%～80%，现在逐渐降至50%左右，但仍然很高。我希望第一步目标是把我院的剖宫产率降至30%以下，当然20%更好。不硬性追求20%这个目标，但这是我们的理想状态——不该做的手术坚决不做。不仅是产科，我在医院主管医疗有个观念，衡量外科医生的手术质量，不是他能做什么手术，而是他能分清哪些手术该做，哪些手术不该做，如何正确选择术式。

我们麻醉科和产科专家合作主要在四个方面，第一是学术推广，两个学科联手做大型活动；第二是积极谋求海外合作与交流，以大医院作为标杆，把海外的专家请进来，我们自己也走出去，宣传中国产科麻醉和分娩镇痛的情况。第三是媒体沟通。2016年上半年，上海电视台金色频道成功进行了分娩镇痛两个专场介绍，引起了海内外社会的关注。最后是政府沟通。正如中国人口宣教中心姚宏文主任讲到的，由两个专家发起无痛分娩公益活动，单靠自身力量是不够的，希望获得政府主导、媒体呼吁、社会的关注和支持。比如政府能设定国家级的分娩镇痛技术和收费标准，给予一定的政策和经费支持。

姚尚龙教授表示，尊重和关爱女性是社会文明和进步的体现，让全社会共同承担起这份责任和义务，倡导采取安全有效的方法，提高分娩镇痛率，为女性提供舒适的分娩体验，从而提升自然分娩率，降低剖宫产率，并保障孕产妇及新生儿安全，让快乐生产走进千家万户。同时向广大医务工作者倡议，特别是围产医学、麻醉学等专业工作者，要积极、主动地承担起传播分娩镇痛知识的职责，为广大孕产妇人群提供安全可靠的分娩镇痛服务和充分的咨询指导。各级医院特别是妇幼保健机构要向孕产妇提供优质的分娩镇痛技术服务，积极开展规范的分娩镇痛技术。

产科麻醉现状和指南解读

姚尚龙教授介绍，截至2012年，全国设有妇产科的综合医院有1.3万余家。在综合医院里，产科手术量通常位居手术科室前3名，麻醉医生每天需要完成大量的产科手术麻醉和分娩镇痛，新生儿复苏急救及胎儿手术麻醉，高危产妇围产期医疗。按照2013年国家卫生计生委统计的1640万产妇，需要配备麻醉医生2万人左右。1999年美国产科麻醉学会发布产科麻醉临床指南，此后每年更新。2007年美国麻醉医师学会（ASA）和美国妇产科医师学会（ACOG）发布产科麻醉基本要求，2013年修订该联合声明。中华医学会麻

醉学分会产科学组也发布了产科麻醉指南。

1952年，我国的分娩镇痛被提到议事日程，山东医学会第一个成立无痛分娩推广委员会，但比1853年伦敦约翰·斯诺（John Snow）为英国伊丽莎白女王成功实施分娩镇痛晚了100年。1959年我国有了针灸分娩镇痛的报道，1964年北京医学院（现北京大学医学院）附属第一医院张光波在南京召开的首届全国麻醉学术会上报道采用低浓度普鲁卡因连续硬膜外阻滞用于分娩镇痛。

由姚尚龙教授执笔的产科麻醉临床指南于2008年发布，并于2014年进行了修订。修订版指南针对临产前后（包括经阴道、经腹分娩、胎盘娩出和产后输卵管结扎）的各种麻醉镇痛处理，目的是促进产科患者的麻醉管理质量，降低各种麻醉相关疾病和严重并发症的发病率，提高患者的安全性、舒适度。焦点是孕妇临产后、各种分娩过程中的麻醉处理和产后护理和镇痛的选择，主要相关人群是指（但不仅限于此）分娩中和分娩后的产科患者。指南不适用余孕期实施外科手术的孕妇、妇科患者、合并慢性疾病（如合并严重的心、肾、神经系统疾病的孕妇）。姚尚龙教授对产科麻醉指南进行了4个方面的内容的解读。

解读一 了解产妇妊娠期生理改变，减少不良事件的发生

妊娠期孕妇的呼吸、循环、神经、消化、泌尿、以及凝血和血液系统都会发生一些变化，如孕妇呼吸频率平均增加，功能余气量减少，潮气量增加，出现过度通气，呼吸性碱中毒增加，呼吸功能不好的产妇给予麻醉会有一定不利影响。神经系统对麻醉药物的敏感性增加，椎管内静脉丛扩张，麻醉药用量要相对减少；血容量增加导致血小板数量减少，心排出量和心脏每搏输出量增加；怀孕后子宫压迫盆腔腹腔，导致胃排空时间延长，增加十二指肠液反流风险。

解读二 麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响

母体至胎儿的药物弥散率取决于4大因素：弥散系数、弥散面积、弥散屏障厚度、母体/胎儿血管游离药物浓度。包括麻醉性镇痛药、镇静安定药、全身麻醉药和局部麻醉药；胎盘药物运输，弥散系数依赖于生理特性，如分子量，脂溶性，离子化程度。分子量＜500道尔顿的药物易透过胎盘（大多数麻醉药），500～1000道尔顿的药物较不易透过胎盘。非离子化药物脂溶性高易透过胎盘，局麻药和阿片类药为弱碱，有较好脂溶性。肌松药脂溶性低，离子化程度高，不易透过胎盘。临床使用肌松药对胎儿相对安全。哌替啶、芬太尼、吗啡、瑞芬太尼、布托啡诺与纳布啡、曲马多都容易透过胎盘，造成新生儿的呼吸抑制。布比卡因（全麻）、罗哌卡因、左旋布比卡因、利多卡因、氯普鲁卡因是很好的产科麻醉和分娩镇痛药物。罗哌卡因的麻醉效果和对运动神经阻滞呈剂量依赖性，心脏毒性小，对母婴较为安全，收缩血管无需用肾上腺素，临床应用剂量大于布比卡因。硬膜外麻醉: 0.5%～0.75%，最大浓度1.0%，蛛网膜下腔麻醉：10～15mg，连续硬膜外镇痛（PCEA）: 0.15%～0.2%以下。

解读三 剖宫产的麻醉

麻醉方式的选择主要依据剖宫产的原因（急症等）；患者要求；麻醉医生的综合判断，比如对患者安全舒适的考虑，药物对新生儿镇静作用最小，优化手术医生的工作条件。一般不建议剖宫产手术全麻，其危害主要有：全麻相关死亡率很高，出现困难气道，术后恶心呕吐，新生儿评分低等。

麻醉前的评估

麻醉前的评估包括有无困难气道、反流误吸的高危因素，胎儿评估，血小板计数，胎心监测。国外文献报道，困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要原因，高龄、肥胖孕产妇困难插管约为1/250，是其他人群的10倍。美国对妊娠超过20周的产妇实施区域性麻醉前后进行胎心监测，但不主张全程胎心监测。根据我国国情麻醉前后应进行胎心监测。

麻醉前相关处理和注意事项

不建议常规术前用药（如阿托品，心率增快可增加产妇的耗氧量）。准备麻醉机（即使是采用局部麻醉）和复苏用品，包括新生儿复苏用品及抢救药品。高危产妇的胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗。注意预防大出血，建立快速输液输血通道。

椎管内麻醉方法的选择

硬膜外麻醉是我国最常用的产科麻醉方法，现有逐渐减少的趋势。蛛网膜下腔阻滞的药物管理还存在一些问题，药物的添加剂可能引起蛛网膜下腔出现药源性的神经损伤。近几年兴起的CSE（腰硬联合阻滞）起效快，麻醉效果确切，受到大医院产科临床欢迎，但在基层医疗机构由于技术和费用等还受到一定限制。

高危妊娠产科麻醉处理

前置胎盘和胎盘早剥手术麻醉处理：这类患者病情进展迅速，风险大，死亡率高；母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能异常或急性弥散性血管内凝血（DIC），全身麻醉是较安全的选择。如果母体、胎儿情况尚好，则可选用椎管内阻滞；如果出现休克和血容量不足，要进行抗休克，容量治疗；对于凝

血功能改变的患者，按照DIC救治原则，应用小剂量肝素。

妊娠高血压综合征产妇的麻醉处理

妊高症较为严重的是先兆子痫和子痫，麻醉选择的原则应按患者相关脏器受损的情况和全身状况而定，麻醉力求平稳，减轻应激反应。当“四无”——无DIC，无昏迷，无休克，无凝血障碍时可选择硬膜外麻醉，有些患者血压高、烦躁，也可在降压、扩血管后选择椎管内麻醉。

术中羊水栓塞的处理

剖宫产最严重的并发症就是羊水栓塞，其发生率虽然不高，但一旦发生，死亡率极高。其病理生理特点是过敏性休克，急性呼吸循环衰竭，DIC等。早期治疗包括抗过敏（氢化可的松）、吸氧、解除肺动脉高压：氨茶碱、罂粟碱、阿托品、酚妥拉明、前列腺素E1；抗休克治疗主要是补充血容量、纠正酸中毒、给予血管活性药物。防治DIC：早期给予小剂量肝素、新鲜血液，补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冰冻血浆。预防心力衰竭，使用强心药物、利尿剂；产科及其他支持对症处理。目前羊水栓塞没有好的预防手段，麻醉医生要与产科医生合作进行早期诊断和处理，对于重症羊水栓塞的患者可以采用体外膜肺氧合治疗（ECMO）。

解读四 分娩镇痛进展与思考

分娩镇痛方法有多种，如局部麻醉、骶管阻滞、硬膜外镇痛、腰麻-硬膜外联合镇痛、静脉自控镇痛、吸入麻醉镇痛等，但无论哪种镇痛方法，没有麻醉医生的椎管内分娩镇痛，效果就会不够，尽量减少运动神经阻滞。

可行走式的分娩镇痛（AEA）是近几年比较推崇的方法。姚尚龙教授2003年发表在《临床麻醉学》杂志上的文章指出，0.1%罗哌卡因（低浓度）行硬膜外阻滞时，既可提供满意的镇痛又充分保留孕妇运动能力，自由体位分娩、行走可能会缩短产程。

对于我国推广分娩镇痛遇到的问题，姚尚龙教授认为，应帮助孕妇转变对分娩镇痛的认知，促进椎管内麻醉分娩镇痛的开展，规范分娩镇痛治疗方案，并用合理的治疗方案保障母婴安全。通过合理而有效的医院管理方式做好组织协调工作，使相关科室能友好协作；呼吁医院管理者重视麻醉学科，提高麻醉医生的待遇水平，最好让麻醉医生的收入能排在手术科室的前3位；明确麻醉科医生和助产士的分工职责，提供理想的工作场所和待产环境。我国分娩镇痛要实现规模化开展，需要更多麻醉医生的参与。医院应抽出一组麻醉医生（4人左右），实行单独24小时轮流值班，要求参与的麻醉医生必须是高年资，经过无痛分娩专科培训。

产科麻醉最新研究进展

产科患者的饮食问题

姚尚龙教授认为，对禁食仍严格要求8小时，对禁饮的时间放宽，一般2～4小时。因为随着产程的变化，可能会改变分娩方式，产妇进食后行椎管内麻醉风险太大。

产科患者的“半或全”问题

国外大量证据显示，全身麻醉时的产妇死亡率高于区域性麻醉的产妇，在全麻下出生的新生儿评分（Apgar Score）比在区域性麻醉下出生的新生儿评分低。因此产科麻醉除非有禁忌证，椎管内阻滞是首选，对复杂病理可提前行硬膜外穿刺置管。

产科麻醉的“气道”管理问题

据美国1979年至1990年的研究表明，全麻死亡率为区域性阻滞麻醉的16.7倍（31/百万 vs. 1.9/百万）。麻醉相关死亡的主要原因：缺氧、困难气道或气道不畅以及妊娠引起的相关改变如功能残气量（FRC）下降 ，摄氧量（VO2）上升，口咽部水肿等。现在出现了很多处理困难气道的方式。

血小板减少患者的“凝”问题

是否应对每个产妇进行血小板检查曾有争议，美国的指南规定对患有能改变血小板浓度的疾病，如妊娠高血压的患者应进行检查。根据我国国情，所有产科患者必须常规检查血常规，包括血小板计数和血型，必要时应进行凝血功能检查。

肥胖产妇和多胎产妇的“大”问题

产妇体型大合并高血压、糖尿病，给麻醉医生气管插管和椎管穿刺带来困难，也会导致分娩期胎儿呼吸窘迫。子宫大胎儿小，术前可能发生早产、子宫破裂或术中仰卧性低血压；术后子宫体积较大，容易出现宫缩乏力导致产后出血。胎儿早产体重不均，常需要麻醉医生救治。多胎妊娠则需要更多的麻醉医生来处理。

先兆子痫、妊高症产妇的“高”问题

先兆子痫的死亡原因主要是脑血管意外，麻醉医生应积极参与高危产妇的分娩，成为危重症产妇治疗小组中的一员。出现颅高压、凝血功能异常或血小板PLT计数＜50×109/L、应尽量减少局部麻醉，而采用全身麻醉；凝血功能正常或PLT＞50×109/L首选椎管内麻醉。

哮喘产妇的肺问题

妊娠合并呼吸系统疾病患者行剖宫产术时，麻醉方法应根据合并症的轻重程度而定。因疾病导致患者呼吸困难时应选择全麻；呼吸系统疾病处于非急性期或非活动期的患者应选择硬膜外麻醉，但必须保证呼

吸道通畅。

濒死期产妇强调5分钟剖宫产

对于极危重濒死期孕产妇的抢救，一直是艰难的选择，优先抢救母亲还是胎儿？姚尚龙教授认为，有条件应优先进行5分钟剖宫产，一边进行产妇抢救。

2000年至2012年，我国部分地区孕产妇主要疾病死亡率及死因监测结果显示，产科出血仍是头号死亡原因，占总死亡原因的近40%。在北京、上海等发达城市，孕产妇死亡率相对较低，死亡原因主要是合并有高血压、心脏病等其他内科疾病的高危产妇。在不发达地区，产科出血、妊高症、心脏病、羊水栓塞、产褥感染、肝病是主要的孕产妇死亡原因。

姚尚龙教授介绍，我院在武汉率先实行高危产科麻醉门/会诊制度，高危产妇包括疑似前置胎盘或植入性胎盘或穿透性胎盘；孕期需要非产科手术；产妇有心脏疾病或严重肺部疾病、出血性疾病、血小板减少症、各种原因所致的肝硬化；有恶性高热病史或既往有其他麻醉并发症，有背部手术史、慢性腰痛、神经系统疾病或其他可能产生的椎管内阻滞相关并发症。对高危产妇，专科医院要积极提倡由麻醉医生早期介入和24小时值守。

麻醉医生24小时进驻产房

目前国内鲜有麻醉医生24小时进驻产房的医院，尤其是综合医院，如此一来，分娩镇痛率就徘徊在20%，还可能延误抢救机会如胎儿窘迫、羊水栓塞、子宫破裂和产后大出血等。我们建议国内有条件的医院尽早建立麻醉医生进驻产房的机制，保障母婴安全。

美国产科麻醉发展史或能给大家一些启示。1942年美国产科麻醉医生Robert A. Hingson首次将硬膜外镇痛用于产科，1953年美国麻醉医生建立了亚普格氏评分（Apgar Score）评分系统，1968年成立美国产科麻醉和围产医学会，到20世纪80年代广泛开展分娩镇痛。1971年美国妇产科学院呼吁麻醉医生进驻产房，2006年废除对产程早期椎管内分娩镇痛的限制。2003年美国妇产科学院把采用椎管内分娩镇痛的初产妇第二产程安全期延长到3小时，经产妇延长到2小时。2009年美国医学科学院的一项14所院校大规模临床调查结果认为，第二产程不应单独由时间决定。

分娩镇痛不影响分娩机制

分娩的发生、发展及完成由胎盘-胎儿分泌的一系列激素所决定，“胎盘-胎儿”是一个相对独立的“系统”，对外界环境的变化有一定抵御能力。研究证明，分娩镇痛没有影响“胎盘-胎儿”这一系统中的各种激素的分娩（姚尚龙，中华麻醉学杂志，2004，3:237-239）。

姚尚龙教授介绍，产科麻醉指南的修订基于大样本循证医学证据，国内数据尚待完善。指南对母体关注比婴儿多，麻醉对婴儿发育的影响尚待追踪完善。另外还要注意对国外研究资料的借鉴与甄别。麻醉科医生应和产科医生共同努力，提高优生医学的质量。

院长速写

姚尚龙，1956年生，医学博士，教授、主任医师，博士生导师。现任华中科技大学同济医学院附属协和医院副院长、麻醉与危重病教研室主任兼麻醉科主任。兼任中华医学会麻醉学分会第十一届委员会副主任委员；中国医师协会麻醉学医师分会会长；中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组组长；世界卫生组织中国初级创伤救治培训首席专家；全国卫生专业技术资格考试麻醉学专家委员会主任委员；世界疼痛医师学会中国分会副主任委员；教育部大专院校教材委员会麻醉学分会常务委员。湖北省麻醉学会主任委员、湖北省麻醉质控中心主任。主要从事麻醉机制、ARDS重症治疗、心肺脑复苏和体外循环损伤机理研究工作。主要从事麻醉机理、ARDS重症治疗、疼痛治疗和体外循环损伤机理研究工作。先后承担5项国家自然基金（其中一项国家自然基金重点项目）和10余项部省级课题，获湖北省科技进步一等奖、中华医学会科技进步三等奖、卫生部优秀教材二等奖、教育部提名科技进步二等奖和湖北省科技进步三等奖各一项。获国家级专利4项，其中便携式电子视频喉镜专利成功转让并生产使用。发表论文250余篇，其中20余篇被SCI收录。主编和参编专著30余部，现任国家卫生计生委住院医师规范化培训教材《麻醉学》主编。

作为医疗专家，1998年长江抗洪、2003年SARS救治、2008年汶川大地震……每一次姚尚龙教授都挺身而出。汶川大地震时，他带领武汉协和医院医疗队第一时间赶到灾区，利用间隙时间操刀了17台手术麻醉，是全医疗队实施麻醉手术最多的专家。2001年起，在姚尚龙教授的倡导下，武汉协和医院针对贫困先心病患儿发起了“心系农村、情暖农民”减免活动。截至2014年，该活动共计减免医疗费用3670万元，4912名贫困先心病患儿得到救治。2015年10月12日，姚尚龙荣获由中国扶贫基金会和中央主要新闻媒体共同发起的2015中国消除贫困感动奖，受国家主席习近平接见。