习惯逆转训练治疗抽动障碍的研究

陈健萍 袁海超 黄国强 卢燕玲广东省东莞市人民医院儿科，广东东莞 523000

习惯逆转训练治疗抽动障碍的研究

陈健萍 袁海超 黄国强 卢燕玲
广东省东莞市人民医院儿科，广东东莞 523000

目的 研究习惯逆转训练治疗抽动障碍的疗效及安全性。 方法 选择2013年1月～2014年1月于我院治疗的80例抽动症患儿，随机均分为实验组与对照组，每组各40例，实验组进行习惯逆转训练的行为治疗，对照组使用可乐定透皮贴治疗，比较两组患者治疗前后YGTSS评分、TESS评分的变化以及临床疗效。 结果 实验组的痊愈率为38.0%，有效率达90.0%，分别显著高于对照组，且实验组治疗后的第12、24周末YGTSS评分、分别显著低于对照组（P＜0.05）。结论 与经典药物可乐定为对照，习惯逆转训练治疗抽动障碍疗效确切，可以显著改善患者的临床症状、安全性好，值得推广和应用。

习惯逆转训练；抽动障碍；YGTSS评分；TESS评分

抽动障碍（tic disorders，TD）是一种儿童和青少年时期的常见疾，主要表现为不自主的、反复的、快速的一个部位或多个部位肌肉运动性抽动和发声抽动。目前药物和心理行为干预是治疗抽动障碍的主要手段[1]，其中，多种行为治疗方法已被用于治疗TD，主要包括：密集练习（massed practice）、放松训练（relaxation training）、自我监察（self-monitoring）、基于功能或情境的 管 理 方 法（contingency management/function based interventions）、习惯逆转训练（habit reversal training，HRT）、暴露与反应预防（exposure and response prevention）、认 知 行 为 治 疗（cognitive behavioral therapy）等。其中习惯逆转训练和暴露与反应预防是一线行为治疗[2]。本研究旨在检验习惯逆转训练对治疗中国抽动障碍患儿的有效性、安全性、持久性，以促进检验习惯逆转训练的规范化，从而为中国抽动症患儿提供一个安全有效、简单易行新的非药物治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月～2014年1月于我院治疗的80名抽动症患儿，患儿家属均知情同意。纳入标准：（1）年龄6～16岁的中国儿童，性别不限；（2）符合2000年美国《精神病诊断与统计手册》第四版修订本（DSM-Ⅳ-TR）关于儿童抽动障碍中慢性抽动障碍或Tourett综合征诊断标准的患儿；（3）抽动障碍达中度或更严重者，在此以《耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）》为评估标准，要求YGTSS评分大于20分[3]。排除标准：排除有肝豆状核变性、风湿性舞蹈病、癫痫、精神发育迟滞；有严重躯体疾病者；有心律失常、低血压及肝肾功能异常者。合并注意缺陷多动障碍、强迫障碍、情绪障碍、自伤行为、品行障碍、暴怒发作等共患病不在排除范围。其中男48例，女32例，平均（9.1±1.1）岁。全部入选对象随机均分为实验组与对照组，每组各40例，两组在性别、年龄等一般资料方面差异无统计学意

义（P＞0.05）。入选对象均经伦理委员会通过，均签署知情同意书；

1.2 方法

实验组进行习惯逆转训练的行为治疗，每周1次，每次60min，治疗12周后结束；对照组使用可乐定透皮贴（山西瑞福莱药业有限公司），贴于背部肩胛骨下，每7天更换一次（换对侧肩胛骨贴），治疗24周后结束。可乐定为1mg/贴，20 kg＜体重≤40kg，用1.0mg/片每周; 40kg＜体重≤60kg，用1.5mg/片每周;体重＞60kg，予2.0mg/片每周。实验组给予习惯逆转训练的具体步骤如下：（1）意识训练：A.响应描述：让孩子面对镜子，训练孩子细致描述出自己是怎样抽动的，并重演抽动动作。B.响应检测：当抽动出现时，治疗师即时指出，通过这种训练来提高孩子发现抽动的能力。C.早期预警程序：让孩子认识抽动的先兆，包括先于抽动出现的想要抽动的冲动或运动性抽动的早期症状，并且在抽动出现时能认出最早期的先兆。D.情境感知训练：通过数据分析来确定最易出现抽动的情境。这些步骤可通过各种方式来完成，例如使用录像机和镜子进行直接视频反馈，使用智能穿戴手表、小笔记本和其他设备来记录抽动的发生。（2）对抗反应训练：当孩子具备了可靠的发现抽动及先兆的能力后，教育孩子在每次先兆或抽动出现时实行对抗反应，令孩子维持这种对抗持续1～3min或直到抽动冲动消失。创立HRT的Azrin和Nunn提出对抗反应行为应符合下列5条标准：①对神经运动相反；②能被保持数分钟；③与目标运动产生相等的肌肉紧张度；④在社交活动中不易引人注目，容易与正在进行的正常活动兼容，但与习惯（指抽动）不相容；⑤对于肌肉抽动，该行为必须增强对抗抽动运动的肌肉。参照以往的文献报道，下表总结了容易操作的对抗反应行为。（3）焦虑管理技巧：基于观察到压力和焦虑会增加抽动症状的频率、程度和持续时间，因而焦虑管理技巧被用于控制抽动。深呼吸、进行性的放松肌肉和意象是抽动障碍最常用的焦虑管理技巧。对于处于焦虑或压力状态的患儿，结合放松技巧作为HRT的组成部位。（4）激励和辅助技巧：A.回顾习惯的麻烦处：在治疗的早期，孩子和治疗师一起制定一张《抽动麻烦表》，里面列出抽动导致的所有坏影响（如令人尴尬的，痛苦的，干扰的，需要去医院等）。偶而把表拿出来回看一下，直到抽动取得改善使表成为过时。该表除了能打破孩子对症状的否定和加强治疗的动力外，还能作为他们探索抽动障碍因果关系的一步，以及促成其对自身处境更加现实的接受。B.抽动等级的创建：在治疗的开始，孩子和治疗师创建一个全面的孩子抽动的列表，然后根据抽动的困扰程度或痛苦程度把每种抽动划分为1～10分（10分=最困扰）。对一些年幼的或那些否认抽动引起痛苦的孩子，有必要根据抽动发生的频率而不是痛苦度来划定抽动等级，且可以使用不同的度量标准（例如用1～5分代替1～10分）。然后按最轻至最痛苦（或者频率）的秩序来排列抽动的症状。复习该表，在每次治疗前重新评定抽动的等级，此可为确定治疗目标和难点提供系统和立即的方法。C.社会支持：如果孩子成功运用意识技能或完成其他治疗任务、有一段时间无抽动和坚持了治疗协议，这时其他的家庭成员，有时老师甚至朋友，应赞扬和支持孩子。D.行为奖励制度：制定一个系统的奖励制度，对完成行为治疗计划的孩子进行奖励，以激发其动力和提高配合度。

1.3 评价指标

治疗前、治疗过程中每2周行耶鲁抽动症整体严重度量表（YGTSS）[4]、副反应量表（TESS）[5]评估，评估近期安全性以及疗效；在治疗结束后的第12周及24周进行随访并再次评估，进行YGTSS及TESS评估，评估远期安全性以及疗效。

1.4 疗效评价

于治疗前、第2、4、8周末评测YGTSS、TESS，以YGTSS减分率评定疗效，治疗后YGTSS减分率≥80%定为痊愈，减分率60%～79%定为显好，30%～59%为好转，＜30%为无效[6]。本研究以减分率≥30%为有效。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后YGTSS评分比较

治疗前两组患者的YGTSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后的第12周末、第24周末两组患者的YGTSS评分分别较治疗前显著降低，且实验组治疗后的第12、24周末YGTSS评分分别显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前后TESS评分比较

治疗前两组患者的TESS评分分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后的第12、24周末两组患者的TESS评分分别较治疗前显著降低，且实

验组治疗后的第12、24周末TESS评分分别显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者治疗前后YGTSS评分比较分）

表1 两组患者治疗前后YGTSS评分比较分）

组别 n 治疗前 第12周末 第24周末实验组 50 55.26±6.78 32.43±8.24 21.36±3.28对照组 50 54.87±9.12 39.25±3.72 29.42±4.73 t 0.329 6.861 5.782 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者治疗前后TESS评分比较分）

表2 两组患者治疗前后TESS评分比较分）

组别 n 治疗前 第12周末 第24周末实验组 50 3.01±1.18 1.93±0.27 1.19±0.65对照组 50 3.58±1.07 6.59±0.65 4.18±0.46 t 0.034 5.243 3.372 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组临床疗效评价

实验组的痊愈率为38.0%，显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 且实验组治疗后的有效率达90.0%（45/90），对照组治疗后的有效率达70%（35/90），两组疗效比较，差异具有显著性（P＜0.05）。见表3。

表3 两组临床疗效评价[n（%）]

3 讨论

已有研究证实抽动障碍（TD）与多种儿童及青少年的行为心理问题有关，包括攻击行为、冲动、情绪障碍、焦虑、社交技巧贫乏、自卑、增加家庭冲突、强迫行为[7]。大约半数患儿共患一种或多种心理行为障碍，影响患儿学习、社会适应能力、个性及心理品质的健康发展[8]。

目前，药物疗法是治疗儿童及成人抽动障碍最常用的方法，国内治疗抽动障碍最常用为药物治疗，包括多巴胺受体阻滞剂、选择性单胺能抬抗剂、α受体激动剂及其他药物等，其中一线药物有可乐定、硫必利、哌迷清、舒必利、阿立哌唑，二线药物有利培酮、奥氮平、托吡酯、丙戊酸钠等，皆有一定的不良反应，如锥体外系反应、胃肠道反应、嗜睡、低血压、心电图改变、体重增加等[5]。虽然药物治疗能减轻抽动症状，但仍有局限性，如部分患儿不能耐受药物副反应、服药依从性差、药物疗效不充分等。由于药物疗效不确定，以及家长担心患儿长期服药会引起严重不良反应，因此非常有必要引入非药物疗法来治疗抽动障碍。

目前，抽动障碍尚不能完全治愈，药物治疗和心理行为干预是主要的治疗手段[9]。 因此，欧洲Tourette综合征研究协会（ESSTS）推荐行为治疗和社会心理干预作为治疗抽动障碍的一线方案，在应用药物治疗前应首先尝试行为治疗。多种行为治疗方法已被用于治疗TD，主要包括：密集练 习（massed practice）、放 松训练（relaxation training）、自 我 监 察（self-monitoring）、基 于 功能或情境的管理方法（contingency management/ function based interventions）、习惯逆转训练（habit reversal training，HRT）、暴露与反应预防（exposure and response prevention）、认知行为治疗（cognitive behavioral therapy）等。其中习惯逆转训练和暴露与反应预防是一线行为治疗[10]。

习惯逆转训练（HRT）是1973年由Azrin和Nunn为治疗紧张习惯和抽动而发明的。最初，HRT是由几个步骤组成的一个全面的程序，在过去的几十年里发生了一些变化。HRT的简化版本已经证明与Azrin和Nunn的同样有效，而且更简单易行，适用于所有儿童期重复行为障碍的治疗[11-12]。它包括三个基本组成部分：意识训练、竞争性反应训练和社会支持。但欧洲Tourette综合征研究协会（ESSTS）通过回顾1950至2010年的文献，综合分析12个系统性综述和8个随机对照试验，发现支持习惯逆转训练（HRT）有效性的证据是最多的，另外也有证据支持暴露与反应预防（exposure and response prevention，ERP）的有效性，但证据较前者少，因此ESSTS推荐HRT和ERP作为儿童及成人抽动障碍的一线治疗优先考虑[13-15]。但目前HRT并未被充分认识和广泛应用，国外对HRT进行的随机对照试验不多，尤其针对儿童进行的更少，国内规范开展HRT治疗抽动障碍的较少。

本研究将80例抽动障碍的患儿随机分为实验组和对照组，每组各40例。实验组进行习惯逆转训练的行为治疗，对照组使用可乐定透皮贴，治疗时间为6个月。结果显示，实验组的痊愈率为38.0%，有效率达90.0%，分别显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。且实验组治疗后的第12、24

周末YGTSS评分、分别显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明与经典药物可乐定为对照，习惯逆转训练治疗抽动障碍疗效确切，可以显著改善患者的临床症状、安全性好，值得推广和应用。

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Study on habit reversal training in treatment of tic disorder

CHEN Jianping YUAN Haichao HUANG Guoqiang LU Yanling
Department of Pediatrics,Dongguan People's Hospital,Dongguan 523000,China

Objective To explore the efficacy and safety of habit reversal training in treatment of tic disorder. Methods 80 cases of children with tic disorder cured in our hospital from January 2013 to January 2014 were selected and randomly divided into experiment group and control group with 40 cases in each. Patients in experiment group were treated with habit reversal training, and patients in control group were treated with clonidine transdermal patch. YGTSS score, change of TESS score and clinical efficacy of the two groups before and after the treatment were compared. Results Cure rate of experiment group was 38.0%,effective rate was up to 90.0%, which were respectively significantly higher than those of control group. YGTSS score at twelfth weekend and twenty-fourth weekend after the treatment of experiment group were respectively significantly lower than those of control group (P＜0.05). Conclusion Compared with classical drug clonidine, the efficacy of habit reversal training in treatment of tic disorder is definite. It can significantly improve the clinical symptoms of patients with good safety. It is worth popularizing and applying.

Habit reversal training;Tic disorder;YGTSS score;TESS score

R749.94

A

2095-0616（2016）16-25-04

2016-04-20）