医院医保办医患纠纷发生原因探析及应对措施思考

安小芳，习应宜，王小莉，秦群霞

(西安交通大学第一附属医院医保办，陕西 西安 710061,1194139499@qq.com)



医院医保办医患纠纷发生原因探析及应对措施思考

安小芳，习应宜，王小莉，秦群霞

(西安交通大学第一附属医院医保办，陕西 西安 710061,1194139499@qq.com)

目的 通过对医院医保办相关医患纠纷发生的原因进行探讨，研究制定有效的防范措施，以减少医患纠纷的发生。方法 对某医院2013—2015年全部医患纠纷(包括投诉)资料进行回顾性整理分析。结果 服务态度不良、患方医保知识缺乏、费用纠纷是医保办医患纠纷产生的主要原因。结论 通过规范医疗行为，加强医保相关知识的宣传，合理收费，实施人文关怀，能够有效减少医保办相关医患纠纷的发生。

医保办；医患纠纷；医院管理；医患关系

近年来，我国的医疗保险制度在不断完善，但是对于基本医疗保险来说，面对异常活跃的医疗市场，如何更好地维护医院、医保基金、医疗需求三者间的关系，以及医疗保险改革制度能否顺利实施，均落在了执行者——医院的身上[1]。由于医院医保办是基本医疗保险制度最终的执行者，同时也是协调医保资金与病人需求的枢纽部门，因此也就成了医患纠纷频发的部门。本文对某医院3年来发生的医保纠纷(包括投诉)原因进行分析，并提出防范措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析了2013年至2015年间在我院医患关系办公室正式登记在案的所有医疗纠纷(包括医疗投诉)的相关数据资料，要求记录完整、事实清楚、资料准确，其中与医保相关的纠纷251例，其中男147例，女104例；年龄：23～65岁，平均年龄(41.71±6.15)岁；受教育程度：中等以上文化程度113人，小学文化程度93人，文盲45人。

1.2 研究方法

运用回顾性流行病学调查的方法对于我院的医疗纠纷(包括医疗投诉)资料进行分析，找出与医保相关的医疗纠纷，每名患者投诉的主要内容只计为 1 例，并对其纠纷原因采用Excel 2007进行分项统计对比分析。

2 结果

2.1 医疗纠纷投诉情况

3年间我院共处理医疗纠纷1257例，医保相关251例，占医院总纠纷的19.97%。其中2013年占19.12%(48/251)；2014年33.47%(84/251)；2015年占47.41%(119/251)，呈逐年递增；其中职工医保19.52%(49/251)、城镇居民医保21.51%(54/251)、新农合患者45.02%(113/251)、其他医保类型13.94%(35/251)，以新农合患者居多。

2.2 原因分析

常见的医保相关纠纷原因中医保人员服务态度不良排在第一位，患方医保知识缺乏排在第二位，医疗费用纠纷排在第三位。详见表1。

表1 医保相关纠纷(投诉)原因详细分类

3 讨论

3.1 医保办医患纠纷原因分析

分析3年间医院医保相关医患纠纷发生的原因，包括体制方面、社会因素、患方因素、医疗技能、服务意识等，归纳起来有以下几点。

3.1.1 医院医保工作有待改进。

在我国，医疗保险事业迅猛发展，基本医疗保障制度已全面覆盖，但是由于医保事业起步较晚，截至目前，全国医学院校鲜有社会医疗保险相关专业的设立，所以医保办的工作人员来自医院各个不同的专科，有临床科室、护理科室、财会科室、信息科等；同时医保工作又是窗口服务单位，服务的对象是参保患者或其家属；另一方面医保种类繁多，报销流程繁简不一，报销比例参差不齐，报销额度因人而异。因此医保工作不仅要求工作人员既要熟悉医保政策、临床医学、药学等知识，又要懂得窗口服务技巧，而由于医保工作者业务能力的欠缺，增加了医患矛盾发生的几率。

3.1.2 医疗保险制度。

随着医学科学技术的迅猛发展，各种新医疗、新技术以及新型药物的出现，要求医保政策也要相应做出调控。如快速增长的医保费用、不断更改的医保报销项目、逐步扩大的报销范畴、持续调整的报销比例，这些给医院医保工作人员和医保患者带来了一定的影响。使作为医、保、患三者联系枢纽载体的医院，成为了医患矛盾的集中点。

3.1.3 患者医保知识缺乏。

在医疗消费市场中, 患者被称作消费者，但是在医保知识方面，他们常常处于信息劣势及被动消费的地位[2]。其原因则是由于医保机构宣传力度不够，再者是由于患者对医保知识的自我认知主动性差造成的。参保患者常常是通过一次次的住院报销经历获得有限的医保知识。而患者对医保知识的偏差理解以及对医方期望过高，一旦医疗效果或费用与患者预期相差甚远,就容易发生医患纠纷，最终在医保部门爆发。

3.1.4 医保人员自身素质参差不齐。

医保人员因来源复杂，有的专业性不强、服务意识差，有些工作人员在接待患者时态度生、冷、硬，解释问题缺乏耐心；有些医保工作人员业务不精，这些均是导致医患纠纷的主要因素。

3.1.5 费用纠纷。

患者方面：由于医疗保险是近几年开展的一个项目，相关政策法规条目繁多，且宣传不够，加上部分医保患者文化程度有限，导致对医保政策理解有出入。多数人不了解“起付线”“自付比”等情况。此外有一些患者之前一直享受公费医疗，改为医保后，报销比例减少，因此对医保政策产生不满、不理解，可能会投诉。

医生方面：医生在执行医疗活动过程中，常常只关注到疾病本身的治疗，而忽略了与疾病治疗相关费用的超额、超限问题，忽视了费用方面对患者的“知情同意”和“告知义务”[3]。有的患者甚至对自己的自费项目一无所知，更有甚者有些医生在诊疗过程中给患者传递错误的医保信息，这些在医疗活动中的“忽视”“错误”均可能引起患者在出院报销时与医保办之间的纠纷摩擦。

3.1.6 医、保、患三方沟通不到位。

医疗行为是一项合作性强的工作，医保办虽然属于医院的一个独立职能科室，但是在为医保患者服务的过程中涉及医院的诸多部门如临床科室、药剂科、财务部、信息中心等。医院重视程度不够，科室协作性不强，以及各协作部门沟通交流不畅，这些均是引起医患纠纷的原因。加之医保机构常常会盲目控制医疗费用，会影响诊疗过程，造成医务人员片面的理解医保政策，甚至要求参保患者在住院期间办理医保出院结算后，重新办理医保入院登记，把参保患者一次连续的住院过程，人为地分解，影响了患者的利益。

3.2 防范措施思考

3.2.1 科学设置医保机构。

提高医疗服务工作质量、降低医疗成本是医院和医保机构共同面临的挑战[3]。为了实现医保窗口零投诉、零纠纷的发生，医院决策部门必须高度重视医院医保办的工作，并且要科学、合理的设置医保部门，优化工作流程，合理配备医保工作人员，医务人员从意识上重视医保工作，医保工作人员要主动参与医疗行为，及时和科室的医保联络员沟通，督促科室合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费，针对存在的问题及时分析，反馈，做到早发现、早解决，防止问题扩大。

3.2.2 全面宣传医保政策。

医院应通过多种渠道使患者多方面、通俗化、具体化地了解医保政策，树立合理医疗的意识[4]。通过政策宣传、业务培训、画册宣传让患者充分了解医保信息，获得医保政策的惠利，以期在政策认知上实现和谐统一。

3.2.3 加强对参保人的信息引导。

我国制定了三个目录、两个定点、一个办法,就是要约束定点医保机构的行为,对处于信息弱势的患者提供保护[5]，减少由于信息不对称带来的医患纠纷。因此,医保办加强信息宣传,使参保人在心理上建立对医保的信任,增强其安全感,会减少由于信息不对称带来的医患纠纷。

3.2.4 加强各科室间的相互合作。

医保政策在实施过程中会涉及医院的诸多部门，每个医保患者从入院登记到出院报销，医保政策的宣传、实施，最终均离不开各相关科室间的相互协调、有效沟通以及认真配合。以期保障患者充分享受医保报销的权利，缓和医患关系，同时达到降低医患纠纷的目的。

3.2.5 提高医保人员的素质。

医保办工作人员必须具备高尚的职业情操、良好的医德规范、熟练的职业技能与为病人服务的责任心。医保办要经常开展医德医风教育，举办医保知识讲座，定期组织学习，注重医保知识的更新，优化服务流程，窗口服务实行首问负责制，做到有问必答，遇到政策不清楚或者难以解答的问题，及时向领导反馈，为患者解决问题，以期实现医院医保办医患纠纷零发生的目标。

3.2.6 建立新型医患关系。

医学的本质是人学，离开了人文关怀，医学就失去了意义[6]。但如果每一个医务工作者都能在自己平凡、繁杂且需要一定的信仰而支撑的职业中[7]树立人文意识，增强责任心、提高服务艺术，交谈中多使用礼貌语言，都会使人感到亲切、温暖。解释性语言与肢体语言并用。例如对于有些患者语言沟通不畅，理解能力较差，工作人员同时加以手势或是用文字形式交流，更能直观地与患者交流，体现对患者的关爱。不断提高自己的语言能力，从思想、源头上杜绝医患纠纷的发生。

综上所述，通过上述防范措施的构建，有效减少医保相关医患医患纠纷的发生，及时化解了医患矛盾，减少了医保患者的投诉，为构建和谐医患关系起到了积极的促进作用。

[1] 文友良,刘水平,汤芳林,等.人性化护理在医保住院病人中的应用[J].护理实践与研究,2009,6(19):73-74.

[2] 杨德胜,刘汉江.医疗保险制度改革对改善医患关系的促进作用[J].广东医药,2004,4(1):61-64.

[3] 胡燕平.浅谈医保费用中的问题及解决策略[J].中日友好医院学报,2008，22(3)：186.

[4] 周卫萍，鲍幼林.医保费用控制策略[J].解放军医院管理杂志,2009,16(1)：78-79.

[5] 郑大喜.信息不对称对构建和谐医患关系的影响及对策:基于经济学的分析[J].卫生软科学,2006(5):487-489.

[6] 姚坚.建立良好医患沟通 推进和谐医患关系[J].中国医学伦理学，2010,23(1):28-29.

[7] 王一方.医学是什么[M].北京:北京大学出版社,2010:4.

〔修回日期 2016-10-09〕

〔编 辑 吉鹏程〕

Analysis of the Causes of Medical Disputes in Medical Insurance Department and the Countermeasures

ANXiaofang,XIYingyi,WANGXiaoli,QINQunxia

(DepartmentofMedicalInsurance,theFirstAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an710061,China,E-mail: 1194139499@qq.com)

Objective:Through discussion on the reasons of medical disputes in the department of medical insurance, this paper made effective preventive measures to reduce the occurrence of medical disputes. Method: This paper retrospectively analyzed all of the medical disputes (including complaints) occurred in one hospital from 2013 to 2015. Results: Poor service attitude, lack of medical insurance knowledge of patients and the dispute of medical expenses are the main reasons of medical disputes. Conclusion: Through standardizing the medical behavior, strengthening the propaganda of medical insurance related knowledge, charging reasonably and implementing humanistic care, the medical disputes related to medical insurance will be reduced effectively.

Medical Insurance Department; Medical Disputes; Hospital Management; Doctor-Patient Relationship

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.14

R197.32

A

1001-8565(2016)06-0966-03

2016-08-09〕