使用日本医师国家考试试题对医学生医学沟通教育的效果分析

刘 侃，郑淑园，田 甜，刘子冬，冀 勇，董晓建

(1 第四军医大学基础部,陕西 西安 710032，liukan@vip.sina.com；2 第四军医大学口腔医院，陕西 西安 710032；3 第四军医大学训练部，陕西 西安 710032)



·医学生教育·

使用日本医师国家考试试题对医学生医学沟通教育的效果分析

刘 侃1，郑淑园1，田 甜2，刘子冬1，冀 勇1，董晓建3

(1 第四军医大学基础部,陕西 西安 710032，liukan@vip.sina.com；2 第四军医大学口腔医院，陕西 西安 710032；3 第四军医大学训练部，陕西 西安 710032)

相对于我国偏重医疗技术教育，发达国家的医学院校十分重视医学生沟通能力的培养，并在其执业医师考试中所占比重越来越大。结合第四军医大学医学沟通教育的探索，使用日本医师国家考试试题对开展教育前后的教学效果进行测试分析，认为在医学沟通教育模式下培养出来的学生，成绩有了显著提升，在沟通技巧、患者中心意识和自主学习动力方面都有较好表现。而学生反映出的医学沟通理论不系统，临床现场经验不足等问题，有必要通过完善医学沟通教育模式加以改善。

医学沟通教育；日本医师国家考试；测试分析

1 医学沟通教育改革

近年来，世界医学教育迎来巨大变革，最基本的特征之一就是把人体的健康与疾病不仅看成某种生物学变量的结果，而且是生理、心理、社会之间关系的协调与破坏所致。这就要求医学生不仅要学习医学知识，还要同时掌握作为医疗人员所必需的知识、技能和态度，能够与患者构筑良好的信赖关系。发达国家的医学院校已经十分重视医学生沟通能力的培养，按国际医学教育协会(International Institute for Medical Education,IIME)要求，7个医学毕业生应该掌握的能力中，“有效的沟通技能”排在第一位[1]。

通过调研日本的医学沟通教育发现，其教育的特点体现在广泛应用国际先进的医学教育理论，激发学生学习动力，培养患者中心意识，教育的范围更广泛、时间更充裕等方面。而我国医学沟通教育的授课集中在临床课时的《医学伦理》和《诊断学》的“问诊”部分，以课堂讲授为主，讲解沟通理论知识，课时一般在2～4个学时之间。对于沟通技能的运用，多在临床实习时靠个人观察医生问诊、查房自学。为了应付毕业后的执业医师考试，学生也会在考试前记忆一些医患沟通知识。存在教育观念陈旧、课程体系不健全、实践教学不足、教学内容单一等问题，教学效果并不明显。目前国内医学沟通教育的研究主要是经验总结和理论研究，研究方法也多是教学实践和问卷调查，支持医学沟通教育实践的理论、方法论、有效性的评价、改善的策略等理论基础并没有确立。

表1 中日医学沟通教育比较

鉴于以上原因，第四军医大学从2010年开始在现有的《医学伦理学》《诊断学》、读书报告会、实习动员、医疗见习实习、临床技能培训等教学和活动的基础上，在五年制临床医学专业增加医学沟通课程，构建五年不断线的医学沟通教育体系，如表2所示。

这个教育体系的特色体现在，第一，保证教育的连贯性。沟通能力的学习是一个循序渐进的过程，它包括基础课阶段普通沟通技能的学习，专业基础课、专业课阶段的医疗沟通理论的学习，以及临床实习阶段医疗沟通技能的实际应用。第二，患者中心意识的养成，通过综合运用演练、游戏、角色扮演、小组讨论、社会调查等教学方法，促使学生自主学习，切实体会与社会人员、医生、护士、患者沟通的困难，从而在今后的诊疗过程中发自内心的与患者建立信赖关系。第三，促进沟通教育与医学教育进行整合，在组织教学的过程中，课题选择社会、医疗热点问题，让学生把医疗沟通技巧与医学知识有机结合起来。

表2 沟通教育增加课程一览表

为了检验这种医学沟通教育模式培养出来的医学生是否达到了国际标准；检查开展医学沟通教育前后，学生对患者中心的沟通技巧、医疗态度、职业意识等掌握情况的变化；为我国医学教育改革中沟通教育模式的发展提供依据。笔者所在院校分别于2012年和2014年春季使用日本医师国家考试试题对医学沟通教育效果进行检验。

2 研究对象和研究方法

2.1 研究对象

2.1.1 调查对象。

分别于2012年和2014年，从第四军医大学2007、2008、2009、2010级五年制临床专业中各随机抽取150名学生，共600人。调查时，2007、2009级为五年级学生，实习轮转基本结束，正在进行临床技能培训。2008、2010级为四年级学生，已经学完所有的临床课程，并完成见习。

2.1.2 使用试题。

分别挑选出2009—2011年，2012—2014年日本医师国家考试试题中与考核医疗沟通有关的试题对学生进行考试。之所以选择日本医师国家考试试题作为本次测试使用的试题，其原因在于，日本的医学教育体制和我国比较接近，均为高考入学[2]；考试的形式采用笔试的形式，与我国执业医师考试相似；如表3所示考试内容涵盖了沟通教育的全部内容[3]；所有试题使用的是客观选择题，保证了试卷的信度。

表3 医学沟通试题考察能力一览表

2.2 研究方法

组织600名学生进行考试，考试时间为90分钟，回收有效试卷600份。对学生的成绩和其在每道试题答题情况进行项目分析。

3 结果

3.1 学生总体成绩

具体分数段人数如表4所示。使用SPSS14.0软件分别对2009级与2010级、2007与2008级、2009级与2007级、2010级与2008级、两次考试小计的考试成绩进行t检验，P值依次是0.018、0.024、0.007、0.011、0.009，均<0.05，认为2009级与2010级、2007与2008级、2009级与2007级、2010级与2008级、两次考试小计成绩均有差异，第二次考试学生成绩要好于第一次考试，且2007、2009级学生成绩要好于2008、2010级学生。

表4 各分数段人数统计表

3.2 答题情况

如表5所示，答对率在50%以下的试题2007级有31题，2008级有32题，2009级有32题，2010级有41题，因此有必要对试题进行分析。且答对率在20%以下的试题都超过了10题，有必要分析原因。

表5 试题答对率分布表

4 讨论

4.1 日本医师国家考试发展对我国的借鉴意义

首先，场景模拟试题大量增加。从试题数量来看，日本医师国家考试中涉及医学沟通的试题逐年成增加趋势。这说明日本在医师国家考试中有意识的增加场景模拟试题，促使学生重视临床实习，培养其交流能力。在这方面值得我们借鉴的是，很多考察医学知识比较强的试题，也用口语化语言进行描述，既增加了答题时的临场感，也引导医学生在学习过程中更加注重语言表达能力。通过这些试题的翻译，对我国执医考试这部分试题的出题也有一定的参考意义。

其次，试题构成比发生变化。从表6可以看出前后三年试题数排在前五位的考察点的构成比发生了变化，体现在对“与患者及其家属建立关系”“危机情况下的沟通技巧”的关注程度上升。相比前三年“倾听的技能”“口头表达能力”排名靠前，后三年的考试更加注重沟通技能的应用能力，而非沟通技能本身。

表6 前后三年试题数排在前五位的考察点

最后，对老年病和儿科疾病的关注度上升。后三年涉及60岁以上老人的试题有26题，占总题数的25.74%；涉及15岁以下少年儿童的试题13题，占总题数的12.87%。这个数据从一个侧面反映出“少子老龄化”的日本，在医疗方面对老年病和儿科疾病的重视和引导[4]。一方面，老年人和少年儿童以及婴幼儿是医疗中比较难以沟通的群体，能否注意到与这两个特殊群体进行沟通的方式方法，是体现学生医疗沟通观念是否转变的一项检测指标；另一方面，根据国家考试中心提供的我校学生参加执业医师考试的数据显示，近几年我校参加执业医师考试的学生在妇科、儿科试题的得分是低于全国平均线的，因此本试题在让学生重视妇科、儿科见实习方面，也有一定积极的作用[5]。

4.2 沟通教育模式的教学效果分析

从具体试题看，在经过沟通基础课程以及早期接触临床、早期接触实践等活动之后，2009、2010级学生与2007、2008级学生相比成绩有了显著的提升。

第一，学生口头表达能力、倾听技巧、非语言沟通能力等沟通技能均有所提高。以非语言沟通为例：

在医疗接诊倾听患者叙述过程中，下列哪一个举动最有可能影响患者发言？

a.点头 b.支着下巴 c.随声附和 d.看手表 e.摸头发

答案：d

前后两次考试均使用了内容类似的试题，答对率分别为17.33%和96.67%，说明通过教学大部分学生已经掌握了沟通技能。

第二，从化解冲突、身体检查、医生责任、电话接诊、职业道德和法规等方面的试题的答题情况看，学生的患者中心意识初步确立。以电话接诊为例：

夜间急救门诊接到一位母亲来电，称“1岁的儿童吞下了1枚硬币”。10分钟前，孩子离开母亲视线的很短时间内，一直在玩的2枚游戏用的硬币有1枚不见了，母亲担心孩子把它吞掉了。孩子目前状况良好。作为值班医生，正确的应对是哪一项？

a.“请明天来院检查。” b “这是母亲的责任。” c.“请把手指探入口中，让他呕吐。”

d.“请仔细在周围找一下，再与我联系。”

e.“请拿着剩下的那枚硬币马上来医院就诊。”

答案：e

两次考试类似试题的答对率分别为18.67%和78.67%，对于婴幼儿，接到电话后应要求监护人尽快带患儿来院就诊。相对于前一次考试学生将大部分精力放在治疗手段上相比，后面的考试学生受治疗手段的干扰较小，大部分选择了正确选项。可以认为这种现象与组织社会实践，学员与幼儿有过接触经验有关。

第三，有效促进了医学知识的学习，从答题情况看，涉及需要扎实的医学知识才能完成的试题部分，学生能够较好的完成，从一定程度反映出患者中心意识的提高，对提升学生自主学习动力有一定的帮助。

4.3 学生存在的问题

虽然学生在沟通技能和患者中心意识上表现出了很大的进步，但仍有近一半试题(38题)答对率不足50%，且全部学生未出现良好以上的成绩(75分以上)。因此仍然有必要对这部分试题进行分析。经过分析，我们发现学生目前主要存在以下两方面不足。

首先，学生的医学沟通理论掌握不系统。表现在学生医学沟通理论没有系统掌握，问诊语言、问诊技巧、患者行为、心理变化等方面还有待于进一步提高。具体来说：

①目前问诊流程的学习主要关注点在病史及情报的采集上，并没有对问诊语言进行规范化教学。在这个前提下，学生会受其观察或体验过的问诊场景的影响，做出错误的选择。因此有必要对问诊语言进行规范化教学。

②问诊技巧不足表现在学生对解释类型不了解。所谓解释类型，是指患者和医生对病因、病态、经过、影响、疗法、愈期等的考虑，是医生与患者建立良好关系的必要情报。如果一方的解释类型存在偏差，则在治疗过程中就会产生分歧，从而容易产生问题。医生在听取解释类型时，应多使用“您认为是什么原因？”“您希望怎样治疗？”这种开放式提问，并对患者的想法表示出认同非常重要[6]。

③行为、心理改变的介绍在现行的医学教育体系中，是在《预防医学》这门课程中进行的，但只讲了患者的行为改变，没有对其进行阶段划分。

其次，临床现场经验不足。目前，作为本科生参加临床见实习，因为没有执业医师执照在临床上无法上手，与危重病人、特殊人群接触机会较少等因素客观存在，导致学生处置临床现场情况经验不足。通过考试发现主要表现在缓解患者压力、与危重患者沟通、身体检查中应对患者提问、与其他医务工作者沟通等方面。以与危重患者沟通为例：

56岁男性。因食欲不振和体重减少住院检查，诊断为胃癌Ⅳ期。近日要与其家人进行面谈，本人希望医生“告诉我家人这个病是能够治愈的”。

作为医生最初的回答最恰当的是哪一项。

a.“撒谎可不行。” b.“您为什么要这样说？” c.“那就中止与您家人的面谈如何？”

d.“请您自己跟家人说吧。” e.“那就告诉您的家人您得的是较为轻的疾病吧。”

答案：b

只有17.67%的学生答对了该题。当医生与患者的意见发生分歧时，通常提倡使用LEARN模式进行沟通[7]。即L：Listen——倾听；E：Explain——医生的说明；A：Acknowledge——确认医生和患者想法的异同点；R：Recommend——提出解决方案；N：Negotiation——就方案进行协商按照这个步骤与患者沟通。虽然这样做不一定能达到意见百分之百一致，但是能够通过认识到相互之间的异同点，向最终解决问题迈出一大步。

5 总结

本次考试使用的是日本医师国家考试试题，试题涵盖了我国医学沟通教育所要求的各方面，并且其中例如接电话、患者指导、父母带孩子就诊、非语言沟通技能等很多内容在美国的OSCE考试中也可以找到相应的题目[8]。所以认为试题质量符合国际标准，可以较为有效地检验出学生的沟通能力。而参加测试的学生均学完了全部临床课程，作为测试对象也符合要求。因此，从答题情况看，学生整体答对率偏低，说明现行医学沟通教育模式下培养的医学生沟通能力总体滞后于国际水平。这是由于我国医学生的沟通技巧，主要是靠临床课阶段《诊断学》上获得，诊断学中问诊往往只对沟通技巧进行简单的描述，更多的关注体格检查等内容。学生大多是为了应付执业医师考试才记忆一些沟通技巧和医患沟通理论，多属于死记硬背型，很难在实际场合灵活运用。因此，我国沟通教育改革最重要的是：培养学生重视患者，以患者为中心的医疗意识，将沟通教育贯穿医学教育始终，使其与医学教育有机地结合起来。对学生进行沟通技巧培训，并在模拟或真实医疗场景里进行磨炼。通过在临床专业本科阶段有意识地增加医学沟通教育课程，形成医学沟通教育体系可以有效地提高学生的沟通技能和养成患者中心意识。今后有必要在沟通技巧的系统学习，医疗现场的实际运用和认识沟通的重要性方面加强设计。

[1] 橋本秀樹．医療コミュニケーション[M]．東京：篠原出版新社，2009：15-18．

[2] 石川恭三．医者と患者の「対話力」[M]．東京：集英社文庫，2007：48-53．

[3] 姜学林．医学沟通学[M].北京：高等教育出版社，2008：132-135．

[4] 渡邊洋子，DaneGoodsman．医学?医療教育は医師だけでするもの[J]．週刊医学界新聞，2010，2890号：22-25．

[5] 樊代明．整合医学纵论[J].医学争鸣，2014(5)：1-13．

[6] 大橋靖雄．がん臨床試験テキストブック―考え方から実践まで[R]．東京：公益財団法人パブリックヘルスリサーチセンター―がん臨床研究支援事業(CSPOR)教育研修小委員会，2013-10．

[7] 石川ひろの．コミュニケーションから見た医療安全：事故はなぜ起こるのか[C]．横浜：第1回横浜市立病院等安全管理者会議，2011．

[8] 松尾高司氏．USMLE最近の動向―Step2CSを中心に[J]．週刊医学界新聞，2005，2638号：7-11.

〔修回日期 2016-10-15〕

〔编 辑 李丹霞〕

Effect Analysis of Japan Medical Licensing Examination Application on Medical Communication Education of Medical Students

LIUKan1,ZHENGShuyuan1,TIANTian2,LIUZidong1,JIYong1,DONGXiaojian3

(1SchoolofBasicMedicalSciences,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710032,China,E-mail:liukan@vip.sina.com;2StomatologicalHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710032,China; 3TrainingDivision,theFourthmilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China)

Compared with the emphasis on medical technology education in China, medical colleges in developed countries attach great importance to the cultivation of medical students' communication ability, which accounts for a growing proportion in the licensing examination. This paper, combined with the exploration of medical communication education in the Fourth Military Medical University, applied Japan Medical Licensing Examination to the analysis of the teaching effects before and after the medical communication education. It showed that students with the mode of medical communication education had significant improvement in their academic performance, with better improvement in communication skills, patient-centered consciousness and self-regulated learning motivation. The reflected problems, such as unsystematic medical communication theory and lack of clinical practice and field experiences, were necessary to be improved by perfecting the medical communication education mode.

Medical Communication Education; Japan Medical Licensing Examination; Test Analysis

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.45

R192

A

1001-8565(2016)06-1076-05

2016-07-27〕