医护一体化质量控制在连续性不卧床腹膜透析患者管理中的实践与效果

桓雪莱



医护一体化质量控制在连续性不卧床腹膜透析患者管理中的实践与效果

桓雪莱

目的：探讨医护一体化质量控制在居家腹膜透析患者管理中的应用和效果。方法：研究对象来自我院2011年1月～2015年7月的84例行连续性不卧床腹膜透析的尿毒症患者，其中医护一体化质量控制小组创立前后分为对照组和试验组，比较两组患者依从性情况、并发症发生和患者满意度等。 结果：试验组患者的自我管理情况明显高于对照组，患者的满意度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论：医护一体化质量控制能提高连续性不卧床腹膜透析患者的依从性，减少并发症发生；可以促进医护合作，提高护士专业素质，增强健康教育效果，提高患者满意度。

医护一体化；质量控制；连续性不卧床腹膜透析；依从性

腹膜透析(PD)是挽救尿毒症患者的治疗手段之一[1]，尤其是连续性不卧床腹膜透析(CAPD)，具有保护肾功能、操作简单、安全、治疗相对价廉，已成为尿毒症患者首选的治疗方法，在国内外广泛开展[2]。CAPD患者出院后的治疗大多是居家透析，独立操作，容易受到依从性影响或管理不到位而引起并发症，导致退出率增加。为了提高患者依从性和自我管理能力、减少并发症发生，我院于2013年7月开始，运用医护一体化质量控制形式对CAPD患者进行管理，取得较好临床效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年1月～2015年7月在我院行腹膜透析置管后居家CAPD、病情稳定的84例患者纳入研究。入选标准：(1)行CAPD 6个月以上。(2)无精神疾病，无意识认知障碍。(3)无严重心脑血管性疾病、无感染等并发症。将2013年7月～2015年7月的42例患者作为试验组，其中男26例，女16例；年龄20～71岁，平均(45.6±14.0)岁。2011年1月～2013年6月的42例患者作为对照组，其中男31例，女11例；年龄19～67岁，平均(48.2±4.6)岁。两组患者在性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均实行标准诊断治疗和常规护理。对照组每天晨会集中听取夜班书面交班后，医护各自查房、交接班，腹透护士负责对患者进行腹透相关知识和操作培训、常规出院指导及电话回访等。试验组患者从入院到出院均由医护一体化质量控制小组负责，由专科医师和腹透护士共同为CAPD患者实施个性化、全程、整体治疗和护理。具体方法如下：

1.2.1 组建医护一体化质量控制小组 由科室主任、护士长、专科医师和腹透专职护士共同构成医护一体化质量控制小组，制定工作制度，明确小组职责和工作目标。

1.2.2 患者住院期间的医护一体化质量控制 (1)对拟行腹膜透析的尿毒症患者，医护协同查房，全面评估患者的心理状况、疾病特点、接受能力和社会支持情况等，共同分析制定个性化医疗护理方案。(2)手术前，医师与患者及家属充分沟通后，腹透护士通过书面、幻灯片等形式进一步术前宣教，解答患者疑问。(3)手术当日，医护协同评价术前宣教效果，检查术前准备情况，消除不良心理。(4)手术完成患者回到病房后，腹透护士除做好常规护理外，尽早与手术医师沟通，了解手术情况和术后要求，协同医师向患者及家属交待术后注意事项。发现出血等异常情况及时汇报医师并积极协同解决。(5)手术次日开始，腹透护士依照既定“7 d”培训方案实施健康宣教，包括隧道出口处护理、外接短管保护、腹膜透析换液操作、疾病的自我监测、并发症预防及意外情况处理等。采取操作示范、口头和书面讲解方式，结合幻灯片、碟片等对患者进行一对一教育培训，及时评价培训效果并与医师沟通反馈，必要时小组讨论研究，调整培训方案。(6)腹透护士完成培训计划后，对患者进行相关理论及操作考核，找出存在问题并及时解决。将考核情况汇报医师，商定出院日期。出院指导内容重点强调按时复诊、防治并发症、养成良好生活习惯等。建立患者信息档案，向患者发放“出院联系卡”。

1.2.3 患者出院后的医护一体化质量控制 (1)实行“病房式门诊随诊”制度，由质量控制小组负责随诊患者。腹透护士按照“腹膜透析随访记录单”内容仔细询问患者并逐项填写齐全，包括患者的一般情况、症状体征、腹膜透析处方、透析液及尿量等；查看腹部切口和隧道口皮肤情况，进行必要的局部处理；查收检验报告并整理粘贴后归入其个人档案。腹透医师查看患者并结合护士提供的信息，制定和调整透析、治疗方案，协同护士对患者进行个性化健康教育，强调患者的自我管理，提出饮食控制原则。(2)腹透护士按照分级管理原则，分别对不同级别患者进行定期的电话回访和家访，及时解决问题或汇报医师后协同解决，并做好记录。(3)每年组织“腹透肾友会”2～3次，通过质量控制小组讨论制定会议主题，安排知识讲座、现场操作示范等，解答患者疑问，帮助搭建患-患者之间的沟通平台，实现患者间的相互借鉴和鼓励支持，增强患者战胜疾病的信心。每月组织1～2次的质量控制小组会议，分析总结腹透中心质量控制情况，特殊病例随时组织讨论。运用电子病案和网报系统，对患者相关治疗信息进行登记整理和数据分析，完善软件资料，为质量控制提供信息化平台。

1.3 评定标准 (1)依从性。参考刘鹏飞等[3]的患者自我管理行为问卷设计调查表格，共13项即操作技术3项(腹透换液、隧道出口护理、导管护理)、饮食控制3项(蛋白质摄入、水盐控制及饮食记录)、疾病监测4项(血压、体重、尿量、超滤量)、用药依从性2项和并发症管理1项。由腹透护士通过电话询问、家访或患者随诊等途径，获得患者出院6个月后遵从医嘱换液、合理膳食、复诊、并发症发生情况等资料。(2)患者满意度。以我院目前所使用的“患者满意度调查表”进行问卷调查，内容主要是患者对医疗护理工作具体感受和评价，采用百分制，100分为非常满意，95～99分为满意，90～94分为较满意，<90分为不满意。

1.4 统计学处理 应用SPSS 11.0进行统计学分析，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组CAPD患者自我管理情况比较(表1)

表1 两组CAPD患者自我管理情况比较(例)

2.2 两组患者CAPD患者满意度情况比较(表2)

表2 两组患者满意度比较(例)

3 讨 论

3.1 对CAPD患者实施医护一体化质量控制的必要性

3.1.1CAPD患者病情迁延不愈，生活质量下降，且易受到并发症发生、经济等因素的影响而悲观失望，甚至产生焦虑、抑郁等不良情绪，造成患者依从性下降，而患者依从性是治疗有效性的基础[4]，直接影响患者的预后。文献报道[5]，患者住院期间治疗的依从性较高，而出院后随着时间推延治疗的依从性逐渐降低。随着CAPD的广泛开展，如何帮助并提高患者生存意识和自我照护能力、减少并发症发生、改善生活质量，已成为肾脏科医护人员工作的重要组成部分。

3.1.2 随着社会的发展和医疗体系的改变，以“患者为中心”的“生物-心理-社会”医疗模式已经取代传统的“以疾病为中心”的医疗模式，对慢性病患者的管理单纯依靠医师门诊显然不够，尤其在腹膜透析疾病管理过程中，腹透护士发挥着重要作用，承担着照护、咨询、健康教育、管理、研究等多项工作。运用医护一体化质量控制小组形式对CAPD患者进行管理，一方面，促使医护人员协同参与疾病治疗的全过程，调动了医护人员工作积极性，提高了工作责任心，进而提高医疗护理效果。有研究指出，医护人员的专业水平也可能是影响腹膜透析患者依从性的影响因素[6]。另一方面，促使医师对患者健康教育的参与度增加，解决了由于护理人员知识结构特点以及患者对医师固有的信赖等所导致的护理健康教育效果不佳的现状，提高了护士健康教育的效果。有文献报道[7]，健康教育能提高患者的依从性。

3.2 医护一体化质量控制有利于医患沟通，可以提高CAPD患者依从性，减少并发症发生CAPD患者经过腹透护士指导培训后可以独立操作，居家治疗。因其治疗周期漫长且需终身带管，容易造成患者依从性下降，加上并发症发生如腹膜透析相关性感染引起的腹膜炎，也是导致腹膜透析技术失败、导致其住院率和死亡率增加的重要原因之一[8]。在CAPD疾病管理过程中，医护一体化质量控制小组形式使医-护-患三方沟通交流更加顺畅，医护人员可以直接而全面地了解患者透析情况、饮食控制、复诊情况及其心理状态和自护行为，帮助患者了解自身疾病特点，分析依从性差的原因，制定个体化管理目标，提高其控制疾病的信心，从而帮助患者正确对待疾病和主动自我管理。有研究指出，良好的医患沟通可以使其建立相互信赖关系，有助于提高患者对疾病知识了解的水平，从而提高患者的遵医行为[9]，保证并不断提高患者的透析质量。表1显示，实施医护一体化质量控制后患者自我管理情况较实施前有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3 医护一体化质量控制可以提高患者满意度 对CAPD疾病管理过程中，医护一体化质量控制小组成员充分掌握病情，能根据患者疾病不同阶段进行有计划、有针对性的健康宣教，医护之间有分工有合作，有密切联系和信息交换，打破了原来的护-患、医-患两条平行线的格局，对患者的质量管理更加科学化、人性化、系统化、标准化，满足了患者的健康需求。同时，患者与医护人员频繁的交往中建立了信任，尤其是电话随访、家庭访视、病房式门诊随诊、肾友会等多途径的延续护理干预，加强了医护人员与患者及家属之间的沟通，能够及时发现并纠正患者的不良行为习惯，改善患者的心理状态，使患者能真正感受到医护人员对他们的关心，更好地贯彻健康教育内容。同时，医师参与指导健康教育，满足了患者及家属的心理需求，保证了健康教育的内容和质量，进一步提高患者满意度。本次调查结果显示，试验组患者满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.4 医护一体化质量控制有利于护士专业培训，提高护士健康教育的权威性 临床工作中，因为专业领域、教育程度不同，以及受到知识掌握度的影响，患者对护士角色认识不足，对医师的信赖感和依从性远远高于护士。运用医护一体化质量控制小组管理CAPD患者过程中，护士把观察到、收集到的疾病相关情况反馈给医师，通过医师病情分析和理论讲解，可以拓展和提高护士的理论知识水平，并在相互交流中增强护士分析、判断和解决问题的能力；护士参与医师查房、病情讨论、各种学术活动等，主动学习意识增强，护士的专科知识面得以拓展，观察病情、为患者做健康宣教的能力得到了进一步地提高[10]，使护士的健康教育有一定的权威性，提升了护士在患者及家属心目中的地位，增加了对护士的满意度、信任和尊重。这样，护士的自信心得到培养，护士在工作中从容不迫，对患者或家属提出的问题能给出满意的答复，满足了患者对护理服务的需求，护理工作得到社会认可，护士的自身价值和自我满足感得以实现[11]。

3.5 医护一体化质量控制可以深化医护合作，提高医疗护理效果 良好的医护合作是提高医疗护理水平，消除疾患，促进患者康复的重要保证[12]。医护一体化质量控制对CAPD患者实施健康教育过程中，护理人员主动与医师探讨并积极学习专科知识、临床经验。医师也从护士的病情观察与信息反馈中不断完善患者的诊疗方案，医护关系由此从主导-从属型转变为交流-互补型，使医师和护士在平等自主、相互尊重和信任的前提下，通过开放的沟通和协调，共同完成患者的心理护理、健康教育、出院指导等个性化服务，满足了患者各方面的需求，确保诊疗计划及时、有效的实施，从而提高医疗护理效果。同时，医护一体化质量控制使得医护共同分担为患者解决问题的责任，共同决定和实施患者的医疗护理工作，共同为患者提供无缝隙、全程、连续和更加专业的优质服务，使医护之间相互学习、互相弥补、共同提高，科室凝聚力得到增强，从而进一步促进医护合作，增强了团队协作精神，保持团队健康教育的一致性和及时性，真正实现患者满意、医师满意、护士满意的共赢效果。

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(本文编辑 冯晓倩)

Practice and effect of medical integrated quality control in the management of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients

HUAN Xue-lai(Suqian People’s Hospital of Nanjing Drum-tower Hospital Group,Suqian 223800)

Objective:To explore the application and effect of medical integrated quality control in the management of ambulatory peritoneal dialysis patients.Methods:Selected 84 cases of uremia patients treated with consecutive ambulatory peritoneal dialysis from January 2011 to July 2015 in our hospital. Before and after the establishment of the quality control group integrating treatment and nursing together, the patients were divided into control group and experimental group. Group compliance, complications and patients satisfaction of the two groups were compared.Results:The self-management of the patients in the experimental group was significantly higher than that of the control group, and the satisfaction of the patients was better than that of the control group，the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:Medical integrated quality control of treatment and nursing can improve the compliance of patients with continuous ambulatory peritoneal dialysis and reduce the incidence of complications. It can promote the cooperation between doctors and nurses, improve the professional quality of nurses, enhance health education effect and improve patients satisfaction.

Medical integration;Quality control;Continuous ambulatory peritoneal dialysis;Compliance

223800 宿迁市 南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院肾内科

桓雪莱：女，本科，副主任护师

2016-06-27)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.012