失效模式与效应分析在预防老年住院患者跌倒中的应用

高 敏 孙玉姣 王 雅



失效模式与效应分析在预防老年住院患者跌倒中的应用

高 敏 孙玉姣 王 雅

目的：探讨将失效模式与效应分析(FMEA)在预防住院患者跌倒中的应用效果。方法:选取入住我院呼吸科的住院患者961例为研究对象，随机分为对照组463例和试验组498例。对照组采取常规护理方法管理，试验组将FMEA管理模式与预防住院患者跌倒实证相结合，找出预防跌倒坠床流程中的失效模式，按80/20法则，将RPN值前80%失效模式与临床进行验证后找出“评估分值与实际不符、健康教育未落实、防跌倒措施未落实、健康教育依从性差、预防跌倒设施不齐全”5项失效模式，分析潜在的失效原因及失效后果，制定对应的改进方案并实施护理，比较两组患者RPN分值及跌倒的发生率。结果:两组患者RPN分值比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者跌倒发生率比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:基于实证的FMEA能有效降低老年住院患者的RPN分值和跌倒的发生率，保证了老年住院患者的安全，值得在临床推广。

实证；失效模式与效应分析；跌倒

循证护理又称实证护理，是指慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑患者的价值、愿望和实际情况，三者结合，制定出完整的护理方案。住院患者跌倒是医院内最常见且较难预防的意外事件之一，一旦发生往往导致机体损伤，功能状态衰退甚至危及生命，引发医疗纠纷，因此住院患者跌倒不仅是国际医疗界共同关注的问题，也是国家卫计委关注的患者十大安全管理目标之一。防范住院患者跌倒是医院护理质量管理中的一个重要方面，也是评价医院医疗护理安全质量的重要指标[1-2]。失效模式与效应分析(FMEA)是一种基于团队的、系统的及前瞻性的分析方法，它通过根本原因分析及流程改造，以杜绝或减少缺陷的发生，是一种风险管理的方法。近年来应用FMEA进行预防跌倒的研究较多，但只是对预防跌倒流程的一般性研究，而患者跌倒的原因多种多样，个体差异大。我院将FMEA管理模式与预防住院患者跌倒实证相结合应用于住院老年跌倒危险患者管理，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月～2015年12月入住呼吸科的住院患者961例为研究对象。入选标准：神志清楚，具有中文阅读或理解能力，能正常进行文字或语言交流，年龄≥65岁，具有下地行走能力，跌倒坠床评分≥4分，排除患有精神疾病，认知障碍的患者。患者知晓研究目的并自愿参加研究。随机分为试验组和对照组，其中对照组463例，男326例，女137例；年龄65～95岁，平均年龄72.9岁；病种为慢性阻塞性肺病197例，肺部肿瘤103例，肺部感染77例，哮喘11例，胸腔积液26例，其他49例；试验组498例，其中男354例，女144例；年龄65～101岁，平均年龄73.7岁。病种为慢性阻塞性肺病212例，肺部肿瘤115例，肺部感染83例，哮喘7例，胸腔积液34例，其他47例。两组患者年龄、性别、病种等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组采取常规护理方法管理，即患者入院时责任护士应用我院护理部制定的跌倒坠床风险评估表进行风险筛查，对跌倒坠床风险≥4分人群佩戴黄色腕带，进行预防跌倒坠床教育，签署预防跌倒坠床教育知情书，床头插标有分值的预防跌倒警示花插牌，指导落实相关预防跌倒措施。试验组采用FMEA管理模式与预防住院患者跌倒实证相结合进行预防跌倒坠床管理，具体如下：

1.2.1 组建FMEA项目团队 2015年1月成立FMEA管理小组，由护士长1名，护理组长3名，骨干护士4名组成。护士工作年限8～20年，本专科工作年限5年以上，熟知预防跌倒管理制度及流程，具有本科以上学历，能熟练进行资料检索，具有评判性思维及证据比较及应用能力。医院护理安全质量控制组长担任辅导员。医院质管办提供技术支持、业务指导和管理。项目组成员接受FMEA知识的系统培训，运用FMEA的分析步骤，对住院患者跌倒前后流程中的关键环节进行风险评估，结合预防住院患者跌倒实证，讨论并制订出持续改进方案。

1.2.2 绘制预防跌倒坠床流程步骤图 FMEA项目组按世界卫生组织推荐的4步骤公共卫生方法将患者从入院到出院预防跌倒坠床护理管理策略的子流程及每个流程中的工作步骤绘制成流程步骤图，小组成员对每一步骤可能产生的失效情况进行充分分析、讨论后达成共识，避免片面及遗漏。

1.2.3 确定失效模式和效应分析 将所有子流程及步骤录入Excel表格，FMEA小组成员利用头脑风暴法对可能失效的环节和步骤进行原因分析，对失效发生频度(O)、失效检验难度(D)和严重程度(S)采用1～10分的分级方法进行描述，即每个因子在1～10分之间。如发生的可能性为1分表示“非常不可能发生”，10分表示“非常可能发生”。3个因子得分的乘积即RPN值。RPN数值越大，对失效的影响也越大。每位小组成员对给出的失效模式进行打分，计算失效模式的RPN值；统计所有失效模式的RPN值，按照80/20原则，将RPN值高的前80%的失效模式进行重点改进，具体见表1。

表1 部分失效模式风险分析

项目组成员将以上失效模式按三现原则(现场、现物、现实)进行临床验证后找出“评估分值与实际不符、健康教育未落实、防跌倒措施未落实、健康教育依从性差、预防跌倒设施不齐全”5项失效模式进行改进。

1.2.4 制订改进方案 项目组成员以老年人、跌倒、指南为检索词检索了中国知网、中国万方、维普数据库，共检索出“预防和评价老年人预防跌倒的NICE指南”“2010年版美国老年人跌倒预防指南”及2011年我国出台的“老年人跌倒干预技术指南”，经评判、证据比较，制定改进方案。

1.2.4.1 提高跌倒评估的准确性 项目组成员组织护士学习预防住院患者跌倒管理制度，对跌倒评估表逐条进行释义；设定特殊情景供护士进行模拟评估；对评估不一致的条目进行集中讲解、纠正，以提高护士评估的正确性。

1.2.4.2 与患者共同评估跌倒风险 患者入院时责任护士与患者或陪护人员共同进行跌倒、坠床风险讨论，确认高危因素，每周进行1～2次跌倒、坠床风险再评估。当患者跌倒风险因子发生变化如手术、意识、活动、自我照顾能力改变；特殊检查治疗；使用镇静、镇痛、安眠、利尿、降血压及降血糖等药物；发生跌倒、坠床后，在1 h内进行再评估，医患双方共同确认高危人群。

1.2.4.3 个性化的预防跌倒健康教育 组织护士学习相关预防跌倒指南，并采取知识竞赛的方法增加护士对预防跌倒知识的掌握程度；对易跌倒人群责任护士逐条讲解预防跌倒措施，签署“预防跌倒、坠床教育知情书”；制定老年患者预防跌倒健康教育手册，向患者发放；每天责任护士定时播放预防跌倒坠床教育视频；绘制预防跌倒教育漫画书供老年患者翻阅。

1.2.4.4 落实预防跌倒措施 对易跌倒人群入院时责任护士检查、督促患者穿防滑鞋；对评分≥4分的患者要求有家属、护士或护理员协助下床或活动；跌倒评分7分以上的患者要求家属24 h陪护，患者鞋子里垫有报警鞋垫，患者离床下地时脚后跟接触到鞋垫，鞋垫里的压力感受器发出红外线，护士站的接收器发出语音、数字报警显示伴红灯闪烁，护士、护理员及时床边协助，2人左右搀扶协助下床或活动；病区配置床边坐便器，给不配合在床上使用便器执意要下床如厕的跌倒风险患者使用。

1.2.4.5 增强患者主动参与预防跌倒策略 责任护士根据患者的个性特点与照顾者和患者共同讨论制定预防跌倒的策略；请长时间处于高危期但自我处理好未发生跌倒的患者进行经验介绍；对跌倒充满恐惧的人群与陪护共同讨论锻炼计划，协助其在病房走廊内行走，以增强肌肉力量、柔韧性、协调性、平衡能力、步态稳定性和灵活性。护士巡视患者时主动关心患者动态，实时进行预防跌倒教育，提高预防跌倒健康教育依从性。

1.3 评价方法 比较两组患者RPN值和两组患者跌倒发生情况。

2 结 果

2.1 两组患者失效模式RPN值比较(表2)

表2 两组患者失效模式RPN值比较(分，

2.2 两组患者跌倒发生情况比较(表3)

表3 两组患者跌倒发生情况比较(例)

3 讨 论

老年人跌倒的发生并不是一种意外，而是存在的潜在风险。老年人跌倒是完全可以预防与控制的[4]，而评估住院患者跌倒高危险性是预防跌倒的有效和必要对策，跌倒评估应与预防跌倒的对象一起讨论。试验组在实施相关对策时重视对跌倒风险患者的筛查，对护士模糊不清、易导致评判错误的条目进行了逐条释义，提高了对跌倒风险人群识别的准确性；在对患者进行风险评估时与患者和陪护进行了充分讨论，共同确认高危因素，使患者知晓自己存在的风险，增强了患者对风险的自我防范意识，有利于降低跌倒的发生率。

健康教育是回报率最高的健康投资[5]，对患者进行有效的健康教育有利于减少跌倒的发生率。对照组采取的健康教育方式为口头讲解，老年人因疾病、年龄等原因记忆力下降，对护士的宣教内容容易遗忘；另一方面护士反复口头宣教花费时间较多、容易疲劳，健康教育的效果较差；试验组根据宣教对象的不同采取了口头、文字、视频、漫画等多种形式的健康教育，不但从视觉、听觉方面增加了对患者的刺激，而且顾及到不同文化程度患者的教育需求，增强了健康教育的有效性。

FMEA作为一种风险评估工具，能发现流程中潜在的漏洞，提高护理管理者的预见分析能力，积极采取措施，对各种不安全因素进行有效控制。试验组在引用FMEA方法对预防老年患者跌倒管理过程中结合预防跌倒的相关指南及科室、患者个体的具体情况，制定了切实可行的个体化的预防方案，尤其加大了对健康教育的投资及患者对风险因素的认识和预防跌倒措施的共同参与，提高了患者对跌倒预防措施的依从性，降低了RPN分值，有效降低了患者跌倒的发生率，保证了老年患者的住院安全。因此基于实证的FMEA能改善老年住院患者预防跌倒的效果，值得在临床推广。

[1] 冯茂群，方菊花．患者坠床事件分析与对策[J].护理管理杂志，2009，9(5)：49-50．

[2]JonesD，WhitakerT．Preventingfallsinolderpeople：assessmentandinterventions[J].NursStand，2011，25(52)：50-55．

[3]NurmiI,LuthjeP.Incidenceandcostsoffallsandfallsinjuriesamongelderlyininstitutionalcare[J].ScandJPrimHealthCare,2002,20(2):118-122.

[4] 彭宇案.老年人跌倒干预技术指南[J].中国实用乡村医生杂志，2012，19(8)：1-14.

[5] 张 庆，钟代曲，曾昌琴.持续质量改进在降低神经内科患者跌倒发生率中的应用[J].世界中医药，2015,10(A01)：354-355.

(本文编辑 刘学英)

212000 镇江市 江苏省镇江市第一人民医院

高敏：女，本科，主管护师

2016-06-28)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.010