可吸收止血绫用于肛周术后创面的临床观察

马兰斌,王保存,王瑞江,李丽萍,杨 彦,张 蕊,兰海燕

(1. 河北省迁安市人民医院,河北 迁安 064400；2. 河北省迁安市妇幼保健院,河北 迁安 064400)



可吸收止血绫用于肛周术后创面的临床观察

马兰斌1,王保存1,王瑞江1,李丽萍1,杨 彦1,张 蕊2,兰海燕1

(1. 河北省迁安市人民医院,河北 迁安 064400；2. 河北省迁安市妇幼保健院,河北 迁安 064400)

目的 观察可吸收止血绫防治肛肠科开放性手术术后创面出血的效果。方法 将230例接受肛肠疾病手术治疗的患者随机分为治疗组和对照组。治疗组于手术创面经结扎止血及电凝止血后，根据手术创面大小剪取相应大小的可吸收止血绫覆盖并使之完全贴附切口创面，轻压2～3 min后再用无菌纱布塔式填塞肛门，丁字带加压包扎；对照组于手术创面经结扎止血及电凝止血后根据手术创面大小剪取相应大小的凡士林纱布填塞切口创面，轻压2～3 min后再用无菌纱布塔式填塞肛门，丁字带加压包扎；比较2组术后创面出血症状、出血量及出血时间、创面有无过敏及创面完全愈合时间。结果 治疗组术后创面出血症状减轻、出血量减少、出血时间缩短，止血效果确切，与对照组比较差异有统计学意义(P均<0.05)；2组创面完全愈合时间及术后创面过敏情况无明显差异(P均>0.05)。结论 可吸收止血绫具有良好手术创面止血作用，能有效减轻肛周术后创面的出血症状，减少出血量，缩短出血时间，短期应用止血效果快速、可靠，对人体无任何不良反应，不影响切口愈合，使用安全、便捷，有较好的实际临床意义。

肛周疾病；肛周手术；肛周术后创面；渗血；止血；可吸收止血绫

肛周脓肿、痔、肛瘘、肛裂等是临床上常见的肛周疾病，现代医学治疗肛周疾病的常规手段主要是外科手术。由于肛门生理结构的特殊性及肛周毛细血管丰富，术后创面较大，容易被粪便污染，创面渗血现象较多，术后创面的彻底止血对手术效率及减少术后并发症有重要意义。传统的止血方法对人体血供丰富或局部解剖关系不清的部位止血效果差，甚至会伤及重要的解剖结构；选择和使用优良的止血材料，将提高手术安全性。可溶性止血纱布给解决手术中及手术后渗血、出血问题提供了新的途径，且止血纱布操作简单，具有柔、轻、薄的质地，可随意折叠、缠绕，易于包、敷、填塞等操作，与创面贴附严密，止血效果好，深受外科医生的喜爱。可吸收止血绫属于止血纱布的一种，具有多种用途，包括预防和降低创面渗血、出血及术后并发症，在外科手术中应用较为普遍。笔者在肛周手术术后创面止血中也采用可吸收止血绫，起到了良好的止血效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年10月—2014年10月在迁安市人民医院行肛周疾病手术治疗的患者，均符合2002年由中华医学会外科学分会肛肠外科学组修订的诊断标准[1]，术前行胸片、心电图、血常规、尿常规、凝血系列、肝功能、肾功能、血糖、血脂、甲乙丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体等检查，出血较多或排暗红色血便患者给予电子肠镜、便常规、大便隐血试验、肿瘤标记物等检查，给予明确诊断后排除以下患者：①<9岁或>70岁的患者；②患有结肠恶性肿瘤、结肠息肉的患者；③患有溃疡性结肠炎患者；④有肝炎、HIV、梅毒、结核等传染病者；⑤严重高血压、糖尿病患者；⑥长期服用抗血小板凝聚药物如吲哚美辛、阿司匹林等的患者；⑦不愿意参加本研究者。最后共计筛选出230例符合纳入标准的实验患者，其中混合痔、肛瘘、肛周脓肿、肛裂患者数分别为60例、50例、65例、55例。按照随机原则将所有研究对象分成2组：治疗组130例，混合痔患者30例，肛瘘患者28例，肛周脓肿患者35例，肛裂患者37例；对照组100例，混合痔患者30例，肛瘘患者22例，肛周脓肿患者30例，肛裂患者18例。2组年龄、性别、病程、病变位置等比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法 230例患者均取截石位，常规碘伏消毒术野，铺无菌巾、单，肛管内消毒，在腰硬联合麻醉下行肛周手术。混合痔行混合痔内扎外切术，肛瘘行肛瘘切除术，肛周脓肿行肛周脓肿切开扩创术，肛裂行肛裂切除术+外括约肌皮下部及部分内括约肌切断术。手术过程顺利，术后形成较大的敞开创面。术后创面活动性出血处给予结扎止血。创面渗血明显处充分电凝止血，检查无明显出血后，治疗组给予1～2块可吸收止血绫(北京泰科斯曼科技发展有限公司，规格4.0 cm×6.5 cm)依据手术创面剪取为相应大小后，用干燥、清洁的镊子夹取，直接贴附创面，保证使其完全贴附并固定于切口创面处，轻压2～3 min后无菌纱布塔式填塞肛门，丁字带加压包扎固定。对照组手术方式同治疗组，术后创面活动性出血处给予结扎止血，创面渗血明显处充分电凝止血。检查无明显出血后，术后创面不使用可吸收止血绫，常规用与创面大小相应的凡士林纱布贴附于创面处，轻压2～3 min后肛门用无菌纱布塔式填塞，并在加压条件下使用丁字带固定、包扎。术后24 h第1次将所有肛门填塞物取出，并更换药物，肛周创面每日晨起及傍晚分别换药1次，换药时给予壳聚糖黏膜保护剂纳肛，术后3～5 d创面外敷乳酸依沙吖啶敷料，5 d后外敷玉红生肌膏至创面愈合；在住院治疗期间及出院后2个月内观察肛周敷料整洁程度，创面出血症状、出血量及出血时间，创面有无过敏及切口完全愈合时间。

表1 2组患者临床资料比较

1.3 观察指标 ①出血症状：评定时间主要在术后第1，3，5天进行，分为4级评分：0分表示无出血，1分表示创面少量渗血，2分表示创面少量滴血，3分表示创面渗血量较大、排便时创面伴有出血且呈喷射状[2]。②创面出血量：术后选择同款纱布对切口进行包扎固定(无菌纱布块大小为7.0 cm×9.0 cm×12.0 cm)，并称量包扎固定前和创面换药后的纱布块质量，计算出血量；如血液随排便进入便池则其出血量由值班医师进行预估。③术后创面出血时间：术后第1天到创面完全没有渗血时经历的总时间。④创面完全愈合标准：创面无渗出，自体表皮细胞生长并融合成片，覆盖全部创面[3]。⑤出院标准：结扎线全部脱落，无脱线期出血及创面活动性出血；创面基底部可见填充肉芽，肉芽组织新鲜，生长良好，无异常分泌物；患者大小便正常，肛周疼痛不明显。⑥创面过敏：肛周皮肤发生红斑、水肿、痒痛感，严重者可有水泡、脱皮等现象出现，或皮肤增厚粗糙，脱屑，自觉剧痒。

2 结 果

2.1 2组肛周创面术后出血症状比较 治疗组术后第1，3，5天出血症状积分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组肛周创面术后出血症状积分比较±s,分)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.2 2组肛周创面术后出血量比较 治疗组术后出血量为(9.52±5.20)mL，对照组为(15.30±6.70)mL，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后出血情况见表3。

表3 2组肛周创面术后出血情况比较 例

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.3 2组肛周创面术后出血时间比较 对照组和治疗组术后出血时间分别为(5.50±2.80)d和(3.89±2.81)d，2组差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后出血时间比较见表4。

表4 2组肛周创面术后出血时间比较 例

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.4 2组住院时间及创面完全愈合时间比较 2组住院时间及创面完全愈合时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表5。

表5 2组住院时间及创面完全愈合时间比较±s,d)

2.5 2组肛周创面过敏情况比较 在住院期间及出院后2个月随访期间，所有患者肛周皮肤正常，肛周皮肤局部无红斑、水肿、痒痛感，无水泡、脱皮、皮肤增厚粗糙，无脱屑等现象。

3 讨 论

大多数肛周疾病患者在术后都会形成开放性切口，感染几率较大，并且肛周属于特殊的解剖位置，怎样预防或者减少术后创面出血，加快创面愈合速度一直是困扰每一位肛肠科医生的问题。肛周创面术后出血原因一般可归纳为以下几个方面：①肛周组织分布大量毛细血管，尤其是痔核根部及两侧和肛管处，创面极易渗血；②术后容易暴露小血管而引发出血；③术后创面易受纱布压迫，下床、翻身等运动都可能剥离组织而导致创面渗血；④肛瘘内口间隙难以充分暴露或所处位置较高，使得纱布难以紧密填压而导致出血，出血多集中在内口处；⑤创面受到污染以及引发的局部炎症都会增加毛细血管通透性、软化并使血管壁破裂，造成创面继发出血，给止血工作带来了极大的阻碍[4]；⑥内痔坏死脱落时创面愈合不良也可能造成出血，这种出血以术后6 d较为频发，和止血药物应用无关联；混合痔内扎外切术后第1天主要出现创面渗血，第3—5天则主要出现创面污染、局部炎症及组织坏死，致凝血酶原降低，血栓形成缓慢，血管不能闭锁而引起的继发性出血为主[5]。上述原因都容易引发肛周术后创面出血，增加肛周疾病治疗难度，且渗血频繁及继发性出血都会阻碍切口愈合，增加医患双方的心理压力，因此当前临床上亟须解决的问题是防治术后出血。术后止血方案包括局部止血、药物止血、机械止血等，止血材料包括氧化再生纤维素、胶原蛋白海绵、生物蛋白胶、α-氰基丙烯酸酯类组织胶、微纤维胶原、可吸收明胶海绵等。在选择止血材料时应多方面综合考虑，包括出血部位、创面形态及大小、渗/出血情况的填塞要求、不同止血材料的止血机制、止血材料与机体的相容性、患者的凝血功能和经济条件等。可吸收止血绫组织黏附性强，具有操作简便、吸收迅速、完全无组织反应等特点，止血迅速，且可防止术后粘连，能抑制细菌生长繁殖，在外科手术中应用较为普遍[6]。同传统凡士林加压止血效果相比，术中使用可吸收止血绫能取得更为理想的止血效果，这主要是因为可吸收止血绫能有效解决上述引发渗血及继发性出血的因素。可吸收止血绫原材料为提取于植物中的纯天然再生纤维素，通过特殊工艺加工制成，主要化学成分为羧甲基纤维素钠，无毒、无害，不含任何药物，遇血后与手术创面贴附严密，在体内水样吸收，pH值6.5～7.5，与人体环境相似，可避免对神经的化学性损伤造成神经炎，对人体无刺激[7]，被人体吸收分解为葡萄糖，在人体内降解并最终分解为水和二氧化碳，无蛋白组分、无免疫原性、无动物源性传染病等风险及局部刺激性。其作用机制：与血液接触后能很快吸收部分血液，被血液溶解后体积膨胀至原来的5倍，最终形成稳定的半透明胶体，与创面贴附更紧密，很难用手将其揭下，具有很好的物理封堵止血功效，能有效封闭、阻隔创口，达到止血目的；且能有效避免切口粘连，进一步诱发凝血因子活化、黏附红细胞和血小板，加速形成血栓，以达到快速止血的目的，减少出血量和缩短出血时间，发挥化学、生理止血功效。除用于一般止血外，可吸收止血绫在外科手术止血方面应用极为广泛，如用于椎板切除术、胰腺切除术、跟腱断裂修补术、胆囊切除术、消化道穿孔修补术、胃癌根治术、子宫肌瘤切除术等，均能极好地预防术后出血、加快组织修复速度[8]，尤其适用于凝血功能不佳的患者[9]，效果更加可靠，无不良反应，安全有效。

可吸收止血绫在我院的应用较为普遍，笔者用其治疗肛周疾病术后创面出血体会如下：①止血绫止血作用的发挥由物理、化学、生理途径共同实现，能取得快速止血效果，尤其是在毛细血管、创面渗血、静脉出血方面显示出良好的止血效果，但是明显活动造成的出血时并不适用，活动性出血点最好采用电凝止血，且在动脉性出血治疗过程中依然需要采用外科结扎止血。②在短时间内，可吸收止血绫不能使血液凝固而起到快速止血作用，但在短期内可被人体吸收，使之避免了传统纱布术后摘除时不可避免的二次出血。③使用方便、无菌包装、结构稳定、质地柔软、易于裁剪、容易塑形，体积较小，适用于特殊的肛周术后解剖部位，如切开较深部位。④组织粘附性强，可与组织紧密结合无间隙，不易脱落，达到良好的止血效果，但使用止血绫前需清除创面的积液、积血。⑤可吸收止血绫可防止术后粘连，具有润滑作用，促进组织相对运动，减少渗血和炎症反应。⑥可吸收止血绫分解产物在人体组织可作为营养物质被组织细胞吸收利用，并且可以使得受伤区域环境的氧浓度及酸性降低，对多种病菌具有选择性抑制作用，可降低和避免感染的发生。⑦可吸收止血绫使用安全，无不良反应，组织相容性好，很少出现毒性反应、过敏反应、排斥反应及组织反应等。⑧效果确切，价格较同类产品低廉，易为患者接受。

本研究结果显示，可吸收止血绫在肛肠手术中可以有效改善术后创面出血，短期应用止血效果快速、可靠，使用安全、便捷，避免手术出血所带来的不良反应，且患者的痛苦小，费用减少，对于肛周手术术后创面止血效果显著，在临床上具有重要的实践意义，具有广泛的应用前景，可在临床上做进一步推广使用。

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2016-01-25