左卡尼汀联合中药对腹膜透析患者残余肾功能、微炎症状态及营养状况的影响

彭彦平，周 平， 燕丽香

(1. 北京康复医院，北京 100041；2. 北京大学首钢医院，北京 100041;3. 北京石景山医院，北京 100049)



左卡尼汀联合中药对腹膜透析患者残余肾功能、微炎症状态及营养状况的影响

彭彦平1，周 平2， 燕丽香3

(1. 北京康复医院，北京 100041；2. 北京大学首钢医院，北京 100041;3. 北京石景山医院，北京 100049)

目的 观察左卡尼汀联合中药通络化毒汤对腹膜透析患者残余肾功能、微炎症状态及营养状况的影响。方法 将60例慢性肾衰竭行腹膜透析患者随机分为治疗组与对照组各30例，2组均给予左卡尼汀1.0 g加入0.9%氯化钠注射液20 mL中静脉注射，1次/d；治疗组在此基础上加用自拟中药通络化毒汤1剂/d口服。2组疗程均为6个月，观察2组残余肾功能、炎症指标及营养状态等。结果 治疗后2组BUN、Scr水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，Ccr水平均较治疗前明显升高(P均<0.05)，且治疗组Ccr水平明显高于对照组(P<0.05)；2组治疗后hs-CRP、IL-6、TNF-α水平及MQSGA量表评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且治疗组较对照组降低更明显(P均<0.05)；2组治疗后血蛋白指标均较治疗前明显升高(P均<0.05)，但2组治疗后比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 左卡尼汀联合中药通络化毒汤可明显改善腹膜透析患者残余肾功能、微炎症状态及营养状况。

慢性肾衰竭；腹膜透析；左卡尼汀；微炎症状态；营养状况；通络化毒汤

慢性肾衰竭(CRF)是各种慢性肾脏疾病终末期的共同表现，是因为肾单位受损而出现的慢性、进行性肾实质损害，西医学认为是一种不可逆的肾损害过程。临床主要表现为人体代谢废物潴留，水电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调以及肾脏分泌和调节激素功能失调等，并以此而引起的整个机体各系统的损害。腹膜透析(PD)是通过导管系统向腹腔内注入透析液，以腹膜做透析膜，完成透析液与血液中水和溶质的交换过程。现阶段，CRF的发病率逐年上升，需要进行PD治疗的患者数量明显增加[1]。虽然PD已成为CRF的有效治疗手段，但如何提高透析患者的生存质量目前受到广泛关注。本研究旨在探讨中西医结合疗法对行PD治疗的CRF患者残余肾功能、微炎症状态及营养状况的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年3月—2015年2月在北京康复医院肾病康复中心行维持性PD的CRF患者60例，均符合2003年第七届全国中西医结合肾病学术会议制定的CRF诊断及临床分期标准[2]；符合2005年全国肾脏病专家协作组制定的CRF腹膜透析适应指征[3]；患者病情稳定，接受维持性PD治疗≥3个月；年龄18～75岁；仍存有残余肾功能；肝功能基本正常；对本研究内容知情同意并签署知情同意书。排除存在腹腔感染或肿瘤所致腹膜广泛粘连或纤维化者；严重慢性阻塞性肺部疾病或急性呼吸衰竭者；横隔裂孔、腹部有外科引流管者；全身性血管疾病、局限性腹膜炎、晚期妊娠或腹内巨大肿瘤者；严重肥胖者。按照随机平行分组法将患者随机分为2组：治疗组30例，男18例，女12例；年龄35～74(56.2±12.3)岁；原发病包括慢性肾小球肾炎13例，多囊肾2例，原发性高血压3例，糖尿病肾病10例，慢性肾盂肾炎2例；透析龄12～57(31.5±12.3)个月；体质量51～78(63.8±10.5)kg。对照组30例，男16例，女14例；年龄32～72(57.3±11.4)岁；原发病包括慢性肾小球肾炎12例，多囊肾3例，原发性高血压5例，糖尿病肾病8例，慢性肾盂肾炎2例；透析龄14～64(32.3±11.7)个月；体质量52～81(64.2±11.3)kg。2组年龄、性别、原发病、透析龄及体质量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组均给予西医基础治疗，包括饮食调控、控制血压、纠正贫血和酸碱平衡紊乱、处理各种并发症等，同时给予腹膜透析(1.5%～2.5%PD液，2 L/次，3～4次/d)，并于每日透析结束前给予左卡尼汀1.0 g+0.9%氯化钠注射液20 mL中静脉注射，1次/d。治疗组在此基础上加用自拟中药通络化毒汤，组成：熟地15 g、山萸肉12 g、山药12 g、白术12 g、茯苓10 g、泽泻10 g、桃仁10 g、赤芍10 g、丹参30 g、熟大黄6 g、桔梗6 g、枳壳6 g。上述药物水煎300 mL分早晚2次服用，每日1剂。2组均以连续治疗6个月为1个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 残余肾功能 于治疗前后测定患者尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)水平。以肌酐清除率(Ccr)作为评价残余肾功能的指标，Ccr=[(尿Cr/血Cr)+(尿BUN/血BUN)]×24 h尿量(L)×每周透析时间/2+(腹透液Cr/血Cr)×24 h透析液排出量(L)×每周透析时间[4]。

1.3.2 微炎症指标 2组均于治疗前后测定超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平。

1.3.3 营养状态 采用改良定量主观评价量表(MQSGA)[5]对患者治疗前后的营养状态进行评价，共包括7项评价内容，评分总计7～35分，得分越高表明营养不良越严重。同时测定2组治疗前后血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)及血红蛋白(Hb)水平。

2 结 果

2.1 肾功能相关指标变化比较 2组治疗前BUN、SCr及Ccr水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗6个月后2组BUN、SCr水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，Ccr水平均较治疗前明显升高(P均<0.05)，且治疗组Ccr水平明显高于对照组(P<0.05)，但2组BUN、SCr水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.2 微炎症指标比较 2组治疗前hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后上述指标均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且同期治疗组较对照组降低更明显(P均<0.05)。见表2。

表1 2组治疗前后肾功能相关指标变化情况±s)

2.3 MQSGA评分及血蛋白指标比较 2组治疗前MQSGA量表评分及血蛋白指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后MQSGA量表评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，血蛋白指标均较治疗前明显升高(P均<0.05)，且治疗组MQSGA量表评分明显低于对照组(P<0.05)，但2组间血蛋白指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后微炎症指标比较±s)

3 讨 论

表3 2组治疗前后MQSGA量表评分及血蛋白指标变化比较±s)

腹膜透析是一种替代肾脏排泄部分毒素和体内多余水分的治疗手段，它并不能改变肾脏本身病变的发展，所以施行腹膜透析治疗后患者肾脏病变仍会继续发展，残余肾功能逐渐恶化，尿量也会逐渐减少。但同时由于腹膜透析替代肾脏排泄毒素和水分，某些患者在一定时间内，可以减轻其肾脏的负担，消除肾间质水肿，从而起到某些保护残余肾功能的作用[6]。良好的残余肾功能对长期维持性腹膜透析患者来说是十分重要的，其可增加尿毒症毒素的消除量，维持水、电解质及酸碱平衡，减少腹膜透析剂量，改善患者的营养状况、控制血压，减少促红细胞生成素用量以及减轻患者的心室肥厚，这对提高患者生活质量、改善长期预后十分重要[7]。虽然PD治疗可清除代谢毒物、废物，减轻其对机体的不良影响，但其也是加重机体炎症反应的重要因素，这可能与透析膜的生物不相容性、透析液微生物污染、潜在性感染及细胞因子的作用等有关[8]。近年来的研究认为，心血管疾病、营养不良、贫血是行腹膜透析CRF患者高病死率和住院率的主要危险因素，而炎症与上述并发症的发生、发展密切相关[9]。近期有研究证实，PD治疗患者体内hs-CRP和细胞因子水平可预测血浆白蛋白浓度高低[10]，提示炎性反应参与透析患者低蛋白血症的发生、发展。白蛋白是评价CRF行PD治疗患者营养状态的主要指标之一，接受PD治疗患者白蛋白与hs-CRP水平呈负相关，提示行PD治疗患者营养状态不佳可能与机体存在的慢性炎症状态有关[11]。此外，参与CRF患者机体微炎症状态的细胞因子还包括白细胞介素类(如IL-1、IL-6等)、TNF-α、血小板活化因子(PAF)、转化生长因子(TGF)等，致炎因子可通过持续激活免疫系统，诱导炎性细胞合成和释放促炎因子，如IL-6、TNF-α等，其生物学作用表现为激活补体导致细胞裂解，与淋巴细胞、单核细胞等受体相结合，促使淋巴细胞活化并分泌淋巴因子，从而广泛参与机体内各种炎性反应[12]。

左卡尼汀可通过转运脂肪酸氧化而为机体供能，可明显改善透析后症状，减少心血管病变，尤其可明显降低PD治疗中肉碱丢失而引起的低血压、肌痉挛、透析后发力、骨骼肌萎缩、贫血等相关并发症发生率，从而改善透析患者整体健康状况，可提高促红素敏感性也有帮助，故有利于改善机体营养状况[13]。但单独应用效果有限。

中医学一般认为CRF主因与脾肾虚损有关，基本病机为本虚标实，正虚则包括气血阴阳的虚损，实邪则主要包括湿邪、水毒和瘀血。现代中医学家认为，本病存在虚、浊、瘀、毒四大病理机制，以正虚为本，邪实为标，以脾肾虚衰、浊毒潴留为病机关键，而四大因素互为因果，形成恶性循环[14]。因此对本病的中医治法应以扶正、祛邪并重，治疗关键在于益肾排毒、化瘀通腑。自拟通络化毒汤方中熟地、上鱼肉、山药补益肾精，白术、茯苓、泽泻健脾利水，桃仁、赤芍、丹参化瘀排毒，熟大黄通腑泻浊，桔梗、枳壳一升一降，使气机开阖自如，有助于毒邪的排除。全方共奏益肾排毒、化瘀通腑之功。临床实践证明，应用该方配合PD治疗慢性肾衰竭有助于提高病理产物排除率、减少毒素在机体内潴留。

本研究结果证实，治疗后2组BUN、SCr水平均较治疗前明显降低，Ccr水平均较治疗前明显升高，且治疗组Ccr水平明显高于对照组；2组治疗后hs-CRP、IL-6、TNF-α水平及MQSGA量表评分均较治疗前明显降低，且治疗组较对照组降低更明显；2组治疗后血蛋白指标均较治疗前明显升高，但2组治疗后比较差异无统计学意义。提示左卡尼汀联用中药改善PD治疗患者的残余肾功能作用更强，更有利于改善患者机体微炎症状态及营养状态，有利于改善患者长期预后。

综上所述，PD疗法作为一种全替代性透析疗法可代替慢性肾衰竭患者排除机体内代谢产物，而中药治疗则可调动患者残余肾功能积极参与到这一过程中来，通过协调脏腑功能、平衡机体阴阳状态，更有助于完成机体代谢过程，且可达到保护残余肾功能、改善机体微炎症状态和营养状况的目的。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.18.021

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1008-8849(2016)18-1997-03

2015-09-18