单侧完全性唇腭裂唇裂及硬腭一期修复临床观察

熊清华，刘 诚，雷 伟，汪丹凤，张建芳

（1.江西省人民医院整形颌面外科 江西省颌面整形与再造重点实验室 江西 南昌 330000；2. 江西省儿童医院门诊部 江西 南昌 330000；3.江西省人民医院手术室 江西 南昌 330000）

单侧完全性唇腭裂唇裂及硬腭一期修复临床观察

熊清华1，刘 诚1，雷 伟1，汪丹凤2，张建芳3

（1.江西省人民医院整形颌面外科 江西省颌面整形与再造重点实验室 江西 南昌 330000；2. 江西省儿童医院门诊部 江西 南昌 330000；3.江西省人民医院手术室 江西 南昌 330000）

目的：观察单侧完全性唇腭裂患儿在唇裂修复时一期行硬腭裂隙封闭的临床效果。方法：选择30例年龄为4.0～6.0月龄的单侧完全性唇腭裂患儿在唇裂修复时一期行硬腭裂隙犁骨瓣封闭，后期观察硬腭创面愈合及口鼻瘘存在与否。结果：所有患儿的手术均顺利完成，无硬腭创口感染及裂开。至患儿12～18个月龄二期腭裂手术时见硬腭部裂隙已完全关闭，无口鼻瘘存在。结论：单侧完全性唇腭裂患儿唇裂及硬腭一期修复安全、可行，利于腭裂手术时的软腭后退，使患儿有更好的腭咽闭合。

单侧完全性唇腭裂；唇裂；硬腭；一期修复；犁骨瓣

唇腭裂是最常见的先天性畸形之一，我国的唇腭裂患儿的出生率为1‰～2‰[1]。唇裂主要对患儿的外貌有影响，现在通过外科治疗，都可以较好地予以修复。而腭裂主要影响患儿的语音发育，手术仍是其主要的治疗方法，其目的主要在于通过腭裂的修补，让患儿有一个接近正常的语音发育系统，另外要尽量降低手术对颌骨发育的影响。有研究发现, 单侧完全性腭裂患者较不完全性腭裂患者在手术后出现语音缺陷及上颌骨生长发育受抑制的几率均较高[2]。鉴于此，本研究在单侧完全性唇腭裂患儿行唇裂手术时一期行硬腭修补术，使完全性腭裂变为不完全性腭裂,术后观察硬腭创面愈合情况及术后患儿口鼻瘘存在与否，现报道如下。

1　资料和方法

1.l 一般资料：选择2014年1月-2015年12月来笔者科室就诊的30例单侧完全性唇腭裂患儿作为研究对象，男女各15例,患儿年龄4～6个月，平均年龄5个月，体重6～8kg，平均7kg,其中左侧裂18例，右侧裂12例。所有患儿术前检查心电图、胸片，抽血查肝功能、凝血功能及血常规均正常，无手术禁忌。

1.2手术过程：患儿在全麻后先行上开口器进行硬腭裂隙关闭手术。采用常规的犁骨表面黏膜瓣翻转覆盖[3-4]。具体方法：在健侧硬腭与犁骨交界区，从软硬腭交界处开始往上作切口，至牙槽裂隙处，用剥离子从切口处插入犁骨黏膜瓣下行钝性剥离，将黏膜瓣分离后翻转180°，同时在裂隙侧硬腭边缘由后往前作与健侧等长的切口，顺切口将硬腭的黏骨膜瓣与腭骨稍分离，将分离的上腭黏骨膜瓣与翻转的犁骨黏膜瓣行瓦合式缝合关闭硬腭裂隙（见图1）。再顺着原有的两切口往上延伸，在两侧的牙槽骨黏膜上做切口，将牙槽裂两侧的牙槽骨黏膜瓣剥离翻转缝合，作为衬里关闭牙槽裂（见图2）。两侧牙槽骨黏膜上的切口再向上，在口腔前庭处与唇裂手术切口相对接。

唇裂修复均采用传统的millard旋转推进法，上唇组织全层切开复位后，先行将口腔前庭处的黏膜组织拉拢缝合，进一步关闭牙槽裂隙（见图3）。黏膜缝合后，再将肌肉、皮肤逐层对位缝合，最后用三角瓣插入法修复红唇（见图4）。

1.3术后处理：手术后每位患儿常规静脉应用抗生素3d；每日双氧水、生理盐水及酒精清洗消毒唇部创面；患儿保持流质饮食，多饮白开水。唇部创面于术后第6天拆线, 拆线时记录唇部及硬腭的创面愈合情况, 建立患儿病历资料及照片，以便患儿行二期腭裂手术时随访。

2　结果

每例患儿术中麻醉平稳，均顺利完成手术，术后上唇及硬腭切口愈合良好，上唇切口在术后第6天顺利拆线，各硬腭创口未见感染及裂开。后期各患儿1～1.5岁返院行腭裂修复术时进行随访，见硬腭裂隙封闭良好，患儿Ⅲ°腭裂均变为Ⅱ°腭裂（见图5），无口鼻前庭瘘的发生（见图6）。

3　讨论

在唇腭裂的序列治疗中，唇裂与腭裂是分两期进行的，其中腭裂手术的目的在于关闭上腭裂隙，改善患儿的语音功能，同时尽量减少手术对患儿上颌骨发育的影响。本研究中，在一期唇裂及硬腭的手术后，将患者的Ⅲ°腭裂变为Ⅱ°腭裂，使得上腭裂隙变得更短、更窄，这样在行二期腭裂手术时，为关闭裂隙行松弛切口产生的裸露硬腭骨面可以减少，减轻上腭骨面的术后瘢痕,从而减少对患儿上颌骨发育产生的影响[4-6]；同时，修补腭裂隙的上腭黏膜组织瓣是有限的，裂隙宽度的减小，使得黏膜组织瓣可以更多地进行纵向后推，使患者有一个更好的腭咽闭合，这对于患者后期的语音训练和发育都非常有帮助[7-8]。当然，本操作中在行硬腭封闭时，会导致犁骨面及犁骨瓣创面外露，这可能对患儿的犁骨发育会产生一定的影响，有待进一步观察[9-11]。

传统的唇腭裂修复模式中,在行腭裂修复术后，在患儿上唇龈沟的裂隙侧往往还存在口鼻瘘（见图7），瘘口的存在，导致患儿的语音训练及饮食均会受到影响，必须经过再次手术来加以修复。而本研究中，患儿在行一期唇裂及硬腭修复后，均无口鼻瘘的存在。这是因为在传统模式的腭裂修复中，由于唇裂已经关闭，导致腭裂手术在剥离裂隙两侧唇龈沟的牙龈黏膜时无法直视，尤其是犁骨与牙槽骨的连接转折处黏膜难以剥离,视野受限，操作难度大；同时，瘘口所在位置处于唇裂及腭裂两次手术的交界区，均位于手术视野的边缘，易被忽视。本研究中唇裂与硬腭裂一期完成，先行硬腭修复，唇裂尚未关闭，唇龈沟牙龈黏膜及犁骨黏膜处均视野开阔，可以直视，便于手术操作。手术医师可以顺着犁骨黏膜瓣切口一直往上，切开裂隙旁健侧牙龈及唇龈沟黏膜，再往上与白唇C瓣的切口相连，分离翻转后，与患侧翻转的黏膜缝合，彻底隔离口鼻，避免口鼻瘘口的发生。

图1　硬腭裂隙关闭

图2　牙槽裂关闭（牙龈黏膜层）

图3　牙槽裂关闭（唇黏膜层）

图4　红唇修复

图5　硬腭裂隙封闭（腭裂术前）

图6　口鼻前庭完全封闭

图7　口鼻前庭瘘

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[11]李盛.单侧完全性唇腭裂初期手术方法及效果评价的临床研究[D].成都：四川大学华西口腔医学院，2006.

编辑/李阳利

The clinical research of one-stage cleft lip and hard palate repair in patients with unilateral complete cleft lip and palate

XIONG Qing-hua1,LIU Cheng1,LEI Wei1,WANG Dan-feng2,ZHANG Jian-fang3
(1.Department of Plastic and Maxillofacial Surgery,Jiangxi People's Hospital/Jiangxi Province Key Laboratory of Maxillofacial Plastic and Reconstruction,Nanchang 330000,Jinangxi,China; 2.Department of Outpatient, Jiangxi Province Childen's Hospital,Nanchang 330000,Jinangxi,China;3.The Operation Room, Jiangxi People's Hospital,Nanchang 330000,Jinangxi,China)

Objective To observe the clinical effect of one-stage cleft lip and hard palate crack repair in unilateral complete cleft lip and palate patient. Methods Thirty patient with unilateral complete cleft lip and palate simultaneously

repair of cleft lip and closure of cleft hard palate with vomer flaps when they were 4-6 months old. We would observe the wound healing of hard palate and presence or absence of oronasal fistula in follow-up. Results All operations were successful,and the wound of hard palate healed well,no wound infection occurred. The hard palate crack were fully closed when the cleft palate surgery of second phase were in implementation at 12-18 months old. The oronasal fistula of patients were inexistent. Conclusion Simultaneous repairs of cleft lip and closure of cleft hard palate are safe and feasible for patients with unilateral complete cleft lip and palate.It contribute to push back the soft palate.The patients had a better function of velopharyngeal closure.

unilateral complete cleft lip and palate; cleft lip; cleft hard palate; simultaneous repair; vomer flap

R782.2+1

A

1008-6455(2016)10-0052-03

江西省卫生计生委科技计划（编号：20155067）

刘诚，硕士、副主任医师；E-mail：1065818034@qq.com

2016-08-10

2016-10-21