Doppler ultrasonography and hepatic artery DSA combined with lipiodol CT in diagnosis of small hepatocellular carcinoma and benign nodule in cirrhosis patient

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(Department of Interventional Radiology, The tenth Affiliated Hospital ofGuangxi Medical University， the First Pepole's Hospital ofQinzhou， Qinzhou 535000， China)



Doppler ultrasonography and hepatic artery DSA combined with lipiodol CT in diagnosis of small hepatocellular carcinoma and benign nodule in cirrhosis patient

SUZanrui*，HUANGYunfu，LINJianjun，LONGYu，CHENXuan，LINZuhua，LIFeng

(DepartmentofInterventionalRadiology,ThetenthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，theFirstPepole'sHospitalofQinzhou，Qinzhou535000，China)

Objective To investigate the value of Doppler ultrasound and hepatic artery DSA combined with lipiodol CT in diagnosis of small hepatocellular carcinoma and benign nodule in liver. Methods Imaging data of 100 liver cirrhosis patients with highly suspected primary small liver cancer or liver cancer postoperative recurrence of small hepatocellular carcinoma were retrospectively analyzed and compared with pathological results. All the patients underwent Doppler ultrasound and hepatic artery DSA combined with lipiodol CT examinations. Results There were 80 patients with 104 lesions of small hepatocellular carcinoma and 20 patients with 27 lesions of benign nodule confirmed by pathology. Totally 90 cancerous lesions and 20 benign lesions were detected by Doppler ultrasound with the detection rate of 86.54% (90/104) and 74.07% (20/27)， respectively. All the ultrasound detected benign lesions were cirrhosis nodules. And a tatal of 96 cancerous lesions and 6 benign lesions were detected by hepatic artery DSA combined with lipiodol CT with the detection rate of 92.31% (96/104) and 22.22% (6/27)， respectively. There was no cirrhosis nodules in hepatic artery DSA combined with lipiodol CT detected benign lesions. For small hepatocellular carcinoma， the detection rate of Doppler ultrasound was lower than that of hepatic artery DSA combined with lipiodol CT (χ2=9.58，P<0.05). For benign nodule in liver， the detection rate of Doppler ultrasound was higher than that of hepatic artery DSA combined with lipiodol CT (χ2=10.96，P<0.05). Conclusion Doppler ultrasound has more advantages in the detection of benign nodules in patients with liver cirrhosis, while DSA is more favorable for the detection of small hepatocellular carcinoma.

Ultrasonography, Doppler； Angiography, digital subtraction； Tomography, X-ray computed； Liver cirrhosis； Carcinoma, hepatocellular； Nodules； Hemangioma

我国原发性肝癌患者中，合并肝硬化患者的比例约为53.9%～85.0%，在肝硬化病程进展过程中，采取有效的检查手段准确判断肝硬化结节的恶变趋势，早期及时采取相关手段进行临床干预，是全面改善肝硬化恶变患者预后的关键[1-3]。本研究回顾性分析我院收治的临床高度怀疑原发性微小肝癌(结节直径≤1 cm)或肝癌术后复发性微小肝癌100例患者的影像学检查资料，并与病理结果对照，探讨腹部多普勒超声与肝动脉DSA联合碘油CT检查在微小肝癌与肝良性结节鉴别诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年9月—2015年12月我院收治的临床高度怀疑原发性微小肝癌或肝癌术后复发性微小肝癌的肝硬化患者共100例，其中男68例，女32例，年龄25～70岁，平均(51.5±1.2)岁。所有患者均获手术或穿刺病理结果，并均于病理检查前分别接受腹部多普勒超声检查与肝动脉DSA联合碘油CT检查。

1.2仪器与方法

1.2.1腹部多普勒超声检查 采用Toshiba APLIO 500型超声诊断仪，PVT-712BT探头，频率 7.05 MHz。对100例均行腹部多普勒超声检查。检查前嘱患者空腹6 h，对腹腔胀气者，检查前3天予以止泻药或顺气药，以提升检查的效果与准确率。先行常规超声观察并记录患者肝脏内结节数量、大小、回声强度及均匀性，而后以多普勒成像观察病灶血流信号特点。

1.2.2肝动脉DSA联合碘油CT检查 采用Siemens Artis Zee Ceiling型全数字化大平板血管造影系统。对100例均行肝动脉DSA检查。图像采集速度为4帧/秒，采集时间15 s以上；所用对比剂为碘佛醇(33.9 mgI/50 ml)，以高压注射器经肝总动脉注入，速率12 ml/s，总剂量40 ml。行前后位或右前斜位造影，动脉期、实质期、静脉期扫描延迟时间分别为6.1、9.3、15.0 s。观察并记录病灶部位、大小、数目。对其中16例(共25个病灶)临床高度怀疑肝癌而DSA检查时病灶不显影(14例)或无法明确病灶性质(2例)的患者，DSA检查时导入同轴微导管，于肝总动脉附近的分支靶血管内注入乳化剂(超液态碘化油)，进行碘油诊断性栓塞。

采用Siemens Somatom Definition Flash型CT扫描仪，于碘油诊断性栓塞后3周行腹部CT平扫，观察碘油沉积情况，以进一步检出微小肝癌病灶。扫描参数：管电压120 kV，管电流100～350 mA，层厚5 mm，层间隔7 mm，球管转速0.5 s/rot。

1.3统计学分析 采用SPSS 13.0统计分析软件。以病理结果为金标准，不同影像学检查方法对微小肝癌与肝良性结节的检出率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1病理结果 100例中，经病理检查最终诊断为微小肝癌80例(图1)，其中60例为单发，20例为多发，共104个病灶；病理诊断为肝良性结节20例，其中15例为单发，5例为多发，共27个病灶，包括21个肝硬化结节，6个肝血管瘤。

2.2超声诊断 经多普勒超声检查发现微小肝癌病灶90个(图1)，均经病理证实，检出率86.54%(90/104)。癌结节声像图表现为类圆形或圆形，周边可见声晕，病灶内部或周围可探及呈短线状、点状或条状的彩色血流信号。14个超声误、漏诊的恶性病灶中，8个病灶由于呼吸、肠道运动及心脏搏动影响未能检出，6个病灶因声像图无特征性而误诊为良性。超声检出肝良性结节20个，均经病理证实为肝硬化结节，检出率74.07%(20/27)。肝硬化结节病灶及其周边均无或仅有少量彩色血流信号。另7个病理证实的肝良性结节中，6个结节超声不能确定其性质，1个结节因呼吸、心脏搏动影响超声未能检出。

2.3肝动脉DSA联合碘油CT诊断 经肝动脉DSA联合碘油CT检查发现微小肝癌病灶96个(图1)，均经病理证实，检出率92.31%(96/104)。其中85个病灶DSA可见不同程度的肿瘤染色，包括结节状染色70个病灶，不均匀染色15个病灶；余11个病灶DSA未见肿瘤染色，经碘油诊断性栓塞后诊断为恶性病灶。8个恶性病灶因碘油沉积不明显而误、漏诊，其中2个病灶误诊为血管瘤，6个病灶漏诊。肝动脉DSA联合碘油CT检出肝良性病灶6个，DSA碘油诊断性栓塞后3周CT检查均未见碘油沉积，最终手术切除后病理证实为肝血管瘤，检出率22.22%(6/27)。

图1 肝脏右前叶微小肝癌 A、B.多普勒超声图像，肝癌结节约10 mm×8 mm(箭)，周围可探及点状彩色血流信号； C.肝动脉DSA图像，结节状阴影约10 mm×8 mm(箭)，边界清晰，呈明显肿瘤染色，由肝右动脉前叶分支血管供血； D.病理图(HE，×100)

2.4检出率比较 多普勒超声对微小肝癌的检出率低于肝动脉DSA联合碘油CT，而对肝良性结节的检出率高于肝动脉DSA联合碘油CT，差异均有统计学意义(χ2=9.58、10.96，P均<0.05)。

3 讨论

一般情况下，肝硬化结节的血供情况同正常肝组织相同，也是以门静脉供血为主，如向恶变趋势发展，其结节病灶的肝动脉供血也会有所增加，而门静脉供血则会相对减少[4]。由肝硬化结节发展至癌性病变的过程较为缓慢，首先在肝硬化基础上形成再生结节，再发展为非典型增生结节，随着结节内去分化，血管生成途径被激活，诱导肿瘤新生血管形成，肿瘤血供逐渐从门静脉为主转变为肝动脉供血为主，最终形成小肝癌[5]。有研究[6]报道，在直径<2 cm的小肝癌中，约94%的病灶动脉血供较其周边肝组织更为丰富，而门静脉血供则明显减少甚至消失。临床常见的肝良性结节多以肝硬化结节为主。本研究肝良性结节中，肝硬化结节占77.78%(21/27)。

肝硬化结节是在肝细胞变性坏死后出现的肝细胞结节状再生与结蹄组织增生，肝小叶变形或结构遭到破坏后形成假小叶，声像图可见在患者肝切面内存在弥漫性低回声结节，且小结节周边多被增生纤维组织环绕[7]。多数肝硬化结节患者肝脏形态异常，肝内部管道呈扭曲分布，表面粗糙，管壁内回声增强，病灶主要呈低回声或中等回声，病灶周边可探及网格状高回声，后方回声增强或声晕表现罕见。本研究中，肝良性结节病灶共27个，其中21个为肝硬化结节，多普勒超声检出的20个良性结节均为肝硬化结节，7个良性结节超声不能确定其性质或未检出。由于超声检查具有无创、操作简单等优点，已成为临床诊断及鉴别诊断微小肝癌的常用方法。典型微小肝癌的声像图表现特征：①微小肝癌直径<1 cm，癌结节多表现为单发，结节内部的回声多表现为均匀低回声，并在其后方存在回声增强效应；②病灶多为类圆形或圆形，在癌结节周边存在声晕；③结节内部与周边血供丰富，血管呈现出非均匀性分布，走行纡曲，多表现为动脉性搏动频谱。对于难以与微小肝癌鉴别的增生性小结节，可适当增加检查部位和周边组织的血流差异，以此来提高彩色多谱勒超声确诊率[8]。本研究中，经彩色多谱勒超声检查共发现微小肝癌病灶90个，检出率86.54%(90/104)，病灶表现为低回声，周边回声与肝血流均发生变化；超声误、漏诊14个恶性病灶，其中漏诊8个，误诊6个。

肝硬化结节发展成为微小肝癌，也是结节病灶动脉血供不断增加的一个过程。肝动脉DSA检查，动脉期可见肝动脉小分支与病灶之间存在联系，病灶有典型的肝动脉供血与肿瘤血管生成，实质期结节内如见对比剂滞留即肿瘤染色，则可诊断为微小肝癌。临床多数肝癌均为富血供肿瘤，DSA常提示肿瘤染色灶或肿瘤异常供血动脉，毛细血管期肿瘤血管走行异常、扩张或纡曲，肿瘤区出现结节状染色，在一定程度上可鉴别非典型增生结节与再生结节[9]。与超声检查相比，肝动脉DSA、CT、核素扫描在复发性肝癌病灶的诊断率与敏感度方面具有优势，可显示出直径<0.5 cm的小病灶与直径0.2 cm的细小动脉[10-11]。但对少数乏血供型肝癌，常规DSA诊断无法明确其病灶性质，或对于临床因高度怀疑肝癌而增强CT检查呈阴性者，可在进行DSA检查的同时，直接经导管注入超液化碘油，于3周后行碘油CT检查，观察其碘油沉积情况，以此来提升临床微小肝癌的检出率。本研究中，肝动脉DSA联合碘油CT检查共发现微小肝癌病灶96个，检出率为92.30%(96/104)，其影像征象主要为结节病灶局部血管增多，出现不同程度的肿瘤染色与碘油结节状沉积；8个恶性病灶因碘油沉积不明显而误、漏诊，其中误诊2个病灶，漏诊6个病灶。由于肝硬化结节多由门静脉供血，几乎不由肝动脉供血，故肝动脉DSA难以检出肝硬化结节病灶。本研究肝动脉DSA联合碘油CT检出的6个良性病灶中，无肝硬化结节。

总之，多普勒超声对检出肝硬化良性结节具有优势，但DSA更有利于检出微小肝癌病灶。

[1] 楼益义,龚建兵.CT灌注成像在原发性小肝癌与肝硬化结节鉴别中的应用价值.中国慢性病预防与控制,2013,21(2):211-212.

[2] 杨晓波,赵海涛,桑新亭.肝细胞性结节与小肝细胞性肝癌Ⅱ——病理学与影像学鉴别诊断.癌症进展,2013,11(1):16-21.

[3] 崔丽华.超声造影在肝硬化结节与肝细胞性肝癌鉴别诊断中的临床价值.临床和实验医学杂志,2013,12(18):1506-1510.

[4] 范玮宁,吕景.彩超诊断与鉴别肝硬化结节与微小肝癌的临床观察.中国保健营养,2013,3(2):956-957.

[5] Iannaccone R， Laghi A， Catalano C， et al. Focal liver lesions in the cirrhotic patient:multislice spiral CT evaluation. Radiol Med，2004，107(4)：304-314； quiz 315-316.

[6] 赵化捷,李超.常规超声结合超声造影和弹性成像对肝硬化和小肝癌的鉴别诊断价值.中国现代医生,2014,523(8):83-86，161.

[7] 虞梅,梅琪,倪娟,等.肝超声造影监测和早期诊断微小肝癌的应用价值.中国癌症杂志,2014,24(3):203-207.

[8] 李佩如.肝硬化结节和小肝癌的MRI研究.大家健康(学术版),2014,8(22):101-102.

[9] 贾春梅,李廷廷,康春松，等.肝硬化结节与小肝癌实时超声造影定量比较研究.中华超声影像学杂志,2013,22(2):123-126.

[10] 曹捍波,张铁英,严金岗等.MRI、DSA和碘油CT联合应用对肝硬化结节癌变的诊断价值.中国癌症杂志,2012,22(5):377-380.

[11] Ng KC, Poon IF, Lo CM, et al. Impaet of preoperative line-needleasPiration eytologic examination on clinieal outeome in Patients with hepatoeeuular carcinoma in a tertiary referral eenter. Aich Surg, 2004,139(2):193-199.

广西壮族自治区钦州市科学研究与技术开发计划项目(20144004)。

苏赞瑞(1966—)，男，广西钦州人，本科，副主任医师。研究方向：医学影像学诊断、综合介入和外周血管介入。

苏赞瑞，广西医科大学第十附属医院 钦州市第一人民医院介入科，535000。E-mail: suzanrui@aliyun.com

2016-02-22

2016-03-23

多普勒超声与肝动脉DSA联合碘油CT检查诊断微小肝癌及肝良性结节

苏赞瑞*，黄运福，林建军，龙 瑜，陈 璇，林祖华，李 凤

(广西医科大学第十附属医院 钦州市第一人民医院介入科，广西 钦州 535000)

目的 探讨多普勒超声与肝动脉DSA联合碘油CT检查对微小肝癌及肝良性结节的诊断价值。方法 回顾性分析100例因临床高度怀疑原发性微小肝癌或肝癌术后复发性微小肝癌而接受多普勒超声及肝动脉DSA联合碘油CT检查的肝硬化患者影像资料，并与病理结果相对照。结果 最终经病理诊断为微小肝癌80例共104个病灶，肝良性结节20例共27个病灶。多普勒超声检出微小肝癌病灶90个，检出率86.54%(90/104)；检出肝良性结节20个(均为肝硬化结节)，检出率74.07%(20/27)。肝动脉DSA联合碘油CT检出微小肝癌病灶96个，检出率92.31%(96/104)；检出肝良性病灶6个(其中无肝硬化结节)，检出率22.22%(6/27)。与肝动脉DSA联合碘油CT检查相比，多普勒超声对微小肝癌的检出率较低(χ2=9.58，P<0.05)，而对肝良性结节的检出率较高(χ2=10.96，P<0.05)。结论 多普勒超声对肝硬化良性结节的检出更具优势，而DSA更有利于检出微小肝癌病灶。

超声检查，多普勒；血管造影术，数字减影；体层摄影术，X线计算机；肝硬化；癌，肝细胞；结节；血管瘤

R735.7; R445

A

1003-3289(2016)10-0619-04

10.13929/j.1672-8475.2016.10.009