Radiofrequency ablation combined with stent implantation in treatment of malignant biliary obstruction

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(1.Department of Vascular Surgery, Bethune International Peace Hospital,Shijiazhuang 050081, China； 2.Department of Radiology,Southwest Hospital, Third Military Medical University,Chongqing 400038, China)



·临床研究·

Radiofrequency ablation combined with stent implantation in treatment of malignant biliary obstruction

LIUJinglei1,2,DIKun1,XUShubin1,CUIJinguo1*

(1.DepartmentofVascularSurgery,BethuneInternationalPeaceHospital,Shijiazhuang050081,China； 2.DepartmentofRadiology,SouthwestHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China)

Objective To explore the clinical application value of radiofrequency ablation combined with stent implantation in treatment of malignant biliary obstruction. Methods Totally 34 maliganant billary obstruction patients were enrolled. Nineteen patients underwent radiofrequency ablation combined with biliary metallic stent placement (RFA group); fifteen patients underwent biliary metallic stent placement only (drainage group). Total bilirubin (TBIL) before operation, 5 days and 7 days after operation were recorded. The incidence rate of biliary fistula, perforation of bile duct, pancreatitis, cholangeitis was also recorded. All the patients were followed up by telephone 3 months, 6 months and 12 months after operation respectively, and stent patency rate, survival rate and survival time after operation were recorded. Statistical analysis was carried out. Results All patients underwent operation successfully, and there was no biliary fistula, perforation of bile duct, hemobilia, cholangeitis. There were no significant difference of TBIL before operation, 5 days and 7 days after operation betweenboth groups (allP>0.05). Ten cases displayed cholangitis (RFA group were 6 cases, drainage group were 4 cases), and it was no significant difference betweenboth groups (P>0.05). Stent patency rate of 3 months, 12 months after operation, survival rate of 3 months, 6 months and 12 months after operation all had no significant difference (allP>0.05). Stent patency rate 6 months after operation in RFA group was significantly higher than that in drainage group (P<0.05). Survival time in RFA group was longer than that in drainage group (P<0.05). Conclusion Radiofrequency ablation combined with stent implantation can improve the stent patency rate 6 months after operation and prolong the survival time, which is an important method in treatment of malignant biliary abstruction.

Biliary obstruction; Catheter ablation; Stents

胆道恶性梗阻通常起病隐匿，确诊时多为晚期且丧失外科手术机会[1]，目前多采用经皮肝穿刺胆道引流及支架植入等姑息治疗方法[2-4]，但因瘤组织挤压、上皮细胞增生及支架内沉积物等因素，常导致支架狭窄或闭塞，故其远期疗效较差[5]。近年来，射频消融术广泛应用于肝癌、甲状腺癌等实体肿瘤的治疗，其通过热效应可使肿瘤组织消融，延长患者的生存时间[6-8]，但治疗胆道恶性梗阻的临床疗效尚不明确。本研究旨在探讨射频消融联合支架植入术治疗恶性胆道梗阻的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年3月—2015年8月确诊为恶性胆道梗阻的患者34例，男22例，女12例，中位年龄63岁；根据治疗方法不同分为射频组(n=19)和引流组(n=15)，两组一般资料见表1。其中射频组接受射频消融结合胆道支架植入术，引流组接受单纯胆道支架植入术。所有患者均于手术前接受超声、CT及MR检查。

1.2仪器与材料 影像引导设备为Philips Allura Xper FD20 DSA机；消融仪器采用AngioDynamics RITA1500X型射频发生器；Emcision HabibTMEndoHPB射频消融导管(图1)，直径8F(2.6 mm)；经皮经肝胆道穿刺引流套装；8 mm×40 mm球囊；COOK Zilver金属胆道支架系统，长50～100 mm；自膨式胆道支架，直径8～10 mm。

1.3方法 根据术前胆道超声、CT或MR检查结果，明确胆道梗阻病变大小、胆管壁厚度及肿瘤位置，以选择适合的球囊、支架以及消融功率、次数。对狭窄长度>2.5 cm者，进行分段消融，消融次数1～3次/例。

1.3.1经皮肝穿刺胆道造影 对两组患者均行经皮肝穿刺胆道造影。嘱患者平卧于DSA检查床，心电监护，常规消毒、局部麻醉。于DSA定位下，以右侧腋中线第8～9肋间为进针点，以21G穿刺针穿刺肝脏，将5 ml碘海醇(300 mgI/ml)和1～2 ml生理盐水混合液边注射边回撤穿刺针，直至分支状肝内胆管显影且回抽见胆汁为成功。沿穿刺针送入微导丝及8F动脉鞘，再次造影，进一步明确梗阻部位、范围及狭窄程度(图2)。

图1 HabibTM EndoHPB射频消融导管 远端电极距导引端边缘5 mm，电极间距8 mm，2个电极均宽8 mm 图2 术中胆道造影图像 肝内胆管扩张，胆总管下段呈鸟嘴样狭窄(箭)

1.3.2胆道消融 对射频组行胆道腔内射频消融术。以超滑导丝配合4F单弯导管通过胆管梗阻段进入十二指肠，再通过加硬交换导丝引导，将HabibTMEndo HPB消融导管送至梗阻部位，使梗阻段置于两电极之间。选择近胆总管下端狭窄处进行消融，输出功率5～10 W，射频输出时间60～120 s；于病变中心部位采用高功率，进入及退出病变部位时采用低功率。消融结束后再次进行胆道造影，证实梗阻消失(图3)。

1.3.3球囊扩张及支架植入 对两组患者均行球囊扩张及支架植入术。将球囊导管通过导丝引入，将梗阻病变定位于球囊中段，行球囊扩张，维持10～30 s，反复数次，后植入自膨式金属支架，其两端均超过梗阻段至少1 cm。造影见胆道通畅后常规留置内外引流管(图4)。

1.4随访 记录术前、术后5天和7天的血清总胆红素(total bilirubin, TBIL)，及术后胆瘘、胆道穿孔、胆道出血、胰腺炎及胆管炎的发生率。对胆管炎患者给予胆道引流管冲洗、抗生素及保肝药物对症治疗。分别于术后3、6、12个月进行电话随访，记录支架通畅率、生存率及生存时间。

1.5统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件，计量资料以中位数表示，计数资料以百分数表示。性别、发病部位、胆管炎发生率、术后不同时间通畅率和生存率的比较采用Fisher精确概率法。年龄、TBIL、生存时间的比较采用Mann-WhitneyU秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对34例患者均顺利完成手术。两组患者性别、年龄及发病部位差异均无统计学意义(P均>0.05，表1)。

表1 两组患者一般资料比较

两组患者术后均未发生胆瘘、胆道穿孔、胆道出血、胰腺炎。术前、术后5天和7天TBIL水平差异均无统计学意义(P均>0.05，表2)。10例出现胆管炎(射频组6例，引流组4例)，两组间差异无统计学意义(P>0.05)；经胆道引流管冲洗、抗生素及保肝药物对症治疗后均好转。两组间术后3、12个月支架通畅率及术后3、6、12个月生存率差异均无统计学意义 (P均>0.05)。射频组术后6个月支架通畅率高于引流组(P<0.05)。射频组生存时间长于引流组(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者术前及术后TBIL比较(中位数，μmol/L)

3 讨论

目前，对恶性胆道梗阻患者行胆道支架植入引流术已成为标准的姑息治疗方法，但支架易被堵塞，导致狭窄[5]。支架的通畅时间是影响患者生存时间的重要因素。植入覆膜支架、胆管内光动力治疗等虽在一定程度上提高了支架的通畅时间，但胰腺炎、胆囊炎等并发症的发生率也随之增加[9-10]。射频消融术已多应用于肿瘤治疗，但用于胆道病变治疗时易发生胆瘘、胆道狭窄等并发症[11]。有研究[12-13]发现，采用HabibTMEndoHPB双电极射频导管，功率5～10 W、射频时间<2 min时，不易出现上述并发症。本研究中，射频组术后无严重并发症，提示射频消融联合支架植入术对治疗胆道恶性梗阻安全、有效。

射频消融术是通过电极针将交变射频波引入肿瘤组织，使其周围组织中的离子和大分子振荡撞击产生热量，将肿瘤区域加热至有效温度范围并维持一段时间，导致瘤组织蛋白质凝固、变性及坏死。目前尚不能监测射频消融时组织坏死的有效深度，且易诱发胆瘘及穿孔等并发症。Steel等[5]于内镜下采用双电极射频导管治疗22例晚期胆道肿瘤患者，术后未见严重并发症发生。本研究中，射频组术后亦未出现胆瘘、胆道穿孔、出血等严重并发症，分析原因可能为：①术前充分评估胆道梗阻病变大小及胆管壁厚度，设置合适的消融功率、时间，可减少并发症的发生；②在病变中心部位采用高功率可有效破坏肿瘤组织，而在进入及退出病变部位时应采用低功率，可避免消融正常胆管导致出现出血、穿孔等；③于DSA引导下准确定位，可有效避免损伤大血管及重要组织，降低并发症的发生率；④术后即刻植入支架可能是有效预防胆瘘、胆道出血及穿孔的重要措施。本研究射频组有6例发生胆管炎，给予胆道引流管冲洗、抗生素及保肝药物对症治疗后均好转。笔者推测可能与术中总消融范围大、时间长，肿瘤组织坏死脱落后引起支架引流不畅及局部炎症有关。

图3 经皮肝穿胆道射频消融术中图像 沿加硬交换导丝送入消融导管，对胆总管狭窄段行射频消融治疗(箭) 图4 射频消融术后球囊扩张及支架植入术 A.射频消融结束后行球囊扩张术(箭)； B.球囊扩张后植入金属支架，造影见支架膨胀良好，胆总管恢复通畅(箭)

组别胆管炎(例)通畅率[%(例)]术后3个月术后6个月术后12个月生存率[%(例)]术后3个月术后6个月术后12个月中位生存时间(月)射频组(n=19)684.21(16/19)68.42(13/19)21.05(4/19)100(19/19)84.21(16/19)47.37(9/19)11.0引流组(n=15)480.00(12/15)26.67(4/15)6.67(1/15)100(15/15)66.67(10/15)26.67(4/15)7.5P值1.001.000.040.36-0.420.300.03

本研究射频组术后6个月支架通畅率高于引流组(P<0.05)，且射频组生存时间长于引流组(P<0.05)，提示射频治疗能够有效控制肿瘤组织生长，延长支架通畅时间。Monga等[14]采用术后胆道镜复查发现，射频消融可破坏部分肿瘤组织，使其血供减少，不仅消融了肿瘤组织，且降低了肿瘤的生长速度，从而延长了支架通畅时间。

本研究中两组患者术前、术后5天、7天TBIL水平差异无统计学意义(P均>0.05)，术后3、12个月支架通畅率及术后3、6、12个月的生存率差异均无统计学意义(P均>0.05)。既往研究[12]亦发现，采用单纯支架引流术后支架通畅时间为3～6个月。笔者认为，术后3个月两组患者狭窄闭塞的胆道均获得有效开通，能够充分引流胆汁，且短期内肿瘤生长缓慢，支架不易堵塞；术后12个月的支架通畅率及生存率差异均无统计学意义(P均>0.05)，可能因为导致胆道梗阻的肿瘤恶性程度高，患者预期寿命低；提示射频消融术仅是恶性胆道梗阻的姑息性治疗手段，无法进行根治。

本研究的不足：样本量小，射频消融联合支架植入术治疗恶性胆道梗阻的疗效还有待扩大样本量、采用周期性重复治疗进一步证实。

总之，射频消融联合支架植入术治疗恶性胆道梗阻可有效缓解胆道梗阻、提高术后6个月支架通畅率并延长患者生存时间，可作为姑息性治疗的重要方法之一。

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刘晶磊(1981—)，男，河北衡水人，在读硕士，主治医师。研究方向：肿瘤介入治疗。E-mail: liujinglei2000@163.com

崔进国，白求恩国际和平医院血管外科，050081。E-mail: cuijinguo2005@163.com

2016-02-29

2016-08-03

射频消融联合支架植入术治疗恶性胆道梗阻

刘晶磊1,2，邸 琨1，徐树彬1，崔进国1*

(1.白求恩国际和平医院血管外科，河北 石家庄 050081；2.第三军医大学西南医院放射科，重庆 400038)

目的 探讨射频消融联合支架植入术治疗恶性胆道梗阻的临床应用价值。方法 选取恶性胆道梗阻的患者34例，对其中19例行射频消融联合胆道金属支架植入术(射频组)，15例行单纯胆道金属支架植入引流术(引流组)。记录术前、术后5天和7天的血清总胆红素(TBIL)，及术后胆瘘、胆道穿孔、胰腺炎及胆管炎的发生率。分别于术后3、6、12个月进行电话随访，记录支架通畅率、生存率及生存时间，并进行统计学分析。结果 对两组患者均顺利完成手术，无胆瘘、胆道穿孔、胆道出血、胰腺炎发生。两组术前、术后5天和7天TBIL水平差异均无统计学意义(P均>0.05)。10例出现胆管炎(射频组6例，引流组4例)，两组差异无统计学意义(P>0.05)。术后3、12个月支架通畅率及术后3、6、12个月生存率差异均无统计学意义(P均>0.05)。射频组术后6个月支架通畅率高于引流组(P<0.05)。射频组生存时间长于引流组(P<0.05)。结论 射频消融联合支架植入术可提高术后6个月支架通畅率并延长患者生存时间，可作为治疗胆道恶性梗阻的重要方法之一。

胆道梗阻；导管消融；支架

R735.8； R815

A

1672-8475(2016)10-0587-05

10.13929/j.1672-8475.2016.10.001