全腹腔镜胆囊肝管型皮下通道治疗肝内胆管结石11例

李 涛，崔 龙，王 港，凌晓锋，侯纯升，王立新，徐 智

(北京大学第三医院普外科， 北京， 100191)



·病例报告·

全腹腔镜胆囊肝管型皮下通道治疗肝内胆管结石11例

李 涛*，崔 龙，王 港，凌晓锋，侯纯升，王立新，徐 智△

(北京大学第三医院普外科， 北京， 100191)

胆管,肝内；结石；胆道外科手术；腹腔镜

肝内胆管结石病情复杂多变、治愈率低、易复发等，一直困扰临床治疗，随着目前诊断技术的发展及精准外科理念的提出，对肝内胆管结石的外科治疗提出了更高的要求，尤其是微创治疗更是目前的治疗热点，近年来，随着腹腔镜外科技术不断成熟，手术安全性不断提高，在腹腔镜下完成肝内胆管结石的治疗已成为可能。现将北京大学第三医院普外科2010年1月至2014年10月采用完全腹腔镜下胆囊肝管型皮下通道治疗肝内胆管结石11例患者病例资料总结如下。

1 病例资料

1.1 临床资料

本组患者11例，男性4例，女性7例，平均年龄51.4岁(21～74岁)。术前经B 超、CT 及磁共振胆胰管造影(magnetic resonance cholangio pancreatography, MRCP)，术中胆道镜探查明确诊断为肝内胆管结石。

1.2 肝内胆管结石分型

按照《肝内胆管结石病诊断治疗指南》分型[1]：区域型7例，其中结石局限于左外侧叶者5例，左半肝者2例；双侧弥漫型4例，其中伴左外侧叶萎缩者1例；附加型(伴胆总管结石)9例。

1.3 手术方式

1.3.1 麻醉及气腹 患者全身麻醉平卧位，于患者脐部建立气腹，腹内压12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，进镜探查，分别于剑突下、右锁骨中线及右腋前线肋缘下置入Trocar，如需行肝切除则于左侧腋前线肋下3 cm 处置入Trocar。

1.3.2 初步探查 解剖肝门部胆管，近左右肝管汇合处纵行切开肝总管3 cm，胆道镜探查肝内胆管，明确肝内胆管结石病变及分布情况。

1.3.3 左外侧叶切除 结石局限于左外侧叶及左外侧叶萎缩者行左外侧叶切除，先用超声刀切断镰状韧带、左冠状韧带、右冠状韧带及左三角韧带。在镰状韧带左侧1 cm 做切开标志线，显露左外侧叶肝蒂处胆管和门静脉并分别断扎，沿标志线用超声刀逐步分离切断肝组织，分离结扎左肝静脉。

1.3.4 左半肝切除 结石局限于左半肝者行左半肝切除，肝周围游离同左外侧叶切除，解剖肝门分离出肝左动脉和门静脉左支结扎切断，在肝表面标记出预切线，用超声刀沿标记线切开肝实质，分离出肝左静脉根部并予结扎后切除左半肝。

1.3.5 胆道镜取石 肝内胆管结石位于一、二级胆管行胆道镜探查取石，清除肝内结石，探查胆总管，合并结石者取净结石并确认胆总管下端无狭窄。

1.3.6 胆囊肝管吻合 解剖胆囊动脉及胆囊管，结扎胆囊管，纵行切开胆囊壶腹部约3 cm，有结石可取出，用4-0可吸收线与成形的肝门部胆管行连续或间断缝合。检查吻合口无渗漏后，提起胆囊底部，与腹壁投影处切开长约3 cm的切口，取出标本，并将胆囊底固定于切口处皮下(图1、2)。

1.3.7 放置T管及腹腔引流管 可与胆囊肝管吻合口下方放置合适T型管，剑下Trocar口引出，也可经胆囊放置T型管，经胆囊底部切开引出体外,肝断面放置引流管一枚(图3、4)。

1.4 手术情况

所有患者均顺利完成手术，无中途转开腹者，同时行肝切除7例，其中左外侧叶切除6例，左半肝切除1例。患者平均住院9.2 d(3～29 d)，手术时间平均298 min(225～480 min)，手术出血量平均为253 mL(50～700 mL)，其中肝切除组平均为325 mL(200～700 mL)，术后平均排气时间3.3 d(3～5 d)。

图1 胆囊肝管吻合
Figure 1 Gallbladder-hepatic duct anastomosis

图2 胆囊提至腹壁建立皮下通道
Figure 2 Lift the gallbladder to the abdominal wall to establish a tunnel between the hepatic duct and the subcutaneous layer

图3 T管从皮下通道引出
Figure 3 Pulled the T-tube from the subcutaneous tunnel

1.5 术后并发症

1例患者术后肝断面引流管有胆汁漏出，每天约100 mL，充分引流，1个月后拔出引流管痊愈，其余无胆道出血、胆管炎发作及其他并发症，无围手术期死亡。

1.6 随访

术后6周门诊行T管造影，3个月门诊复查腹部超声，必要时行腹部CT及MRCP检查，此后每半年通过电话进行随访，11例患者均获得随访，随访率100%。随访时间2～51个月，平均22个月。术后6周T管造影提示4例残留肝内胆管结石，残留率36.4% (4/11)，经T管窦道胆道镜取石，其中1例1次取净，3例1周后再次取石取净。1例患者术后4个月发现腹痛等不适，行皮下通道插管造影提示胆囊-肝胆管吻合口狭窄，给予无水乙醇胆囊黏膜灭活后缓解。所有患者均无结石复发及胆管炎发作。

图4 T管从剑下引出
Figure 4 Pulled the T-tube from the Trocar port that under the xiphoid process

2 讨论

随着微创外科理念的广泛应用，肝内胆管结石的微创治疗是目前的治疗热点，而微创治疗基本原则仍是“去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发”[1]。因肝内胆管结石是按照肝内“胆管树”节段性分布的特点，所以规则性肝叶切除是“去除病灶、取净结石”的最有效手段[2]，尤其是区域型肝内胆管结石，病肝切除是外科治疗的首选方案。随着腔镜技术的不断发展及成熟，腹腔镜下治疗区域型肝内胆管结石安全可行，手术创伤小，病人恢复快，明显好于开腹手术[3-5]。本组病例行肝切除7例，其中左外侧叶切除6例，左半肝切除1例，均顺利完成手术，无中途转开腹者，术后发生胆漏1例，考虑为肝创面小胆管渗漏，充分引流，1个月后拔出引流管痊愈出院。对于弥漫性肝内胆管结石，尤其合并多处狭窄的患者，单用肝组织切除难以解决[6]。本组病例中残留结石率高达36.4% (4/11)，均为弥漫性肝内胆管结石，分析原因考虑首先结石分布广泛，且合并肝内胆管狭窄，胆道镜未达到结石分布区域；其次是结石定位不准确，胆道镜技巧不熟练，导致结石残留。我们认为术前及术中需注意:(1)术前借助MRCP、CT等影像资料充分了解结石分布情况，以便完整切除病灶;(2)术者需熟练掌握胆道镜的应用; (3)行肝切除前，先用胆道镜探查肝内病变部位，肝切除后再次行胆道镜检查，以确保病灶完全切除。

肝门部胆管狭窄的修复及重建术式较多，临床上应用较多的还是狭窄成形、肝管空肠Roux-en-Y吻合，但该术式废弃了Oddi括约肌，而Oddi括约肌的抗返流作用和维持胆道流体动力学平衡的作用不可忽视[7]，尤其是对上游狭窄未解除或肝内胆管结石未取尽，废除Oddi括约肌反倒增加胆汁返流及胆道感染率[1，8-10]。鉴于肝内胆管结石治疗中的以上问题，徐智等[11]采用游离空肠皮下通道型肝胆管狭窄成形术，该术式保留了Oddi括约肌的功能，术后胆管炎发生率为14.2%，明显好于肝管空肠Roux-en-Y吻合的35.2%。

肝内胆管结石治疗的另一关键问题是处理残留结石及预防复发，传统方式处理后多需再次手术，再次手术的手术难度及对患者创伤不言而喻，所以肝内胆管结石的微创治疗应针对具体病例选择个体化的治疗方案，同时还应考虑术后结石残留或复发时的微创处理[12]，而皮下通道正是基于这一理念，皮下通道可以作为术后结石或胆管炎复发时再次微创治疗的路径。皮下通道操作简单、并发症少，可反复多次切开取石，且应用广泛，可通过皮下通道进行胆道引流、胆道造影、胆道镜检查、活检、取石以及支架植入等[12]。北京大学第三医院曾报道使用皮下通道处理因结石复发或者胆管炎发作等再利用率达24%，使众多患者免于多次开腹手术[6]。目前关于皮下通道主要有胆囊肝管型及间置游离空肠两种，有研究发现间置胆囊肝管皮下通道疗效优于间置空肠者[13]，其可能原因有保留胆囊即保留了胆囊的吸收浓缩功能，使得肝门部的胆汁酸浓度较高，从而抑制结石形成及细菌的繁殖[14]，另外，胆囊与肝门胆管成形不干扰肠道的完整性，利于患者术后的恢复，较应用游离空肠更符合生理协调状态[12]，但该术式的术前及术中需评价胆囊条件：(1)无急性胆囊炎发作及排除胆囊恶性病变；(2)胆囊需大小合适，提到皮下时无张力；(3)利用胆囊颈部肝胆管狭窄成型困难时不宜选择胆囊肝管成型。如果不能满足以上条件，则需选择游离空肠建立皮下通道。全腹腔镜胆囊肝管型皮下通道的关键为胆囊肝管成型。本课题组认为腹腔镜下行胆囊肝管成型难度相对较大，技术关键需游离胆囊颈部及胆囊动脉，以便使胆囊颈部有较好的活动度[2]，至于缝合可以采用连续或间断全层缝合，根据自己熟练程度选择。缝合时暴露极为关键，第一针可先缝合吻合口后壁下端，以便助手适当牵拉，可更好暴露吻合部位，如缝合困难可选择间断缝合。对胆囊提至皮下有张力时可适当游离胆囊床，但不宜超过1/3，以免影响胆囊血供及淋巴回流。对于合并胆囊结石者，如胆囊功能良好，取尽胆囊结石后仍可行该术式[15]。胆囊肝管吻合口尽量足够大，本课题组的经验是吻合口在3 cm左右，如太小可能出现吻合口狭窄，导致皮下通道废弃。本组病例中有1例术后证实为吻合口狭窄，可能为术中切开不足导致。

全腹腔镜胆囊肝管型皮下通道治疗肝内胆管结石目前国内文献尚未见报道，该术式符合当下微创治疗理念，同时行肝管成型及皮下通道建立,为患者带来最小的创伤及最佳的康复，同时又为复发及残留结石等需行再次手术者提供了微创治疗通道。该术式可考虑作为肝内胆管结石的微创治疗的选择之一，以求实现外科治疗的高效、微创及患者的最佳康复[10，16]。但北京大学第三医院目前仅对部分胆囊符合条件的患者开展该术式，且病例数较少，不能确切反映手术安全性及远期疗效，并且手术技术要求较高，术者需具备娴熟的腹腔镜技术，在确保患者安全和疗效的前提下开展该手术。

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(2015-01-14收稿)

(本文编辑：王 蕾)

(Department of General Surgery, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China)

SUMMARY To investigate the effect and feasibility of total laparoscopy to treat hepatolithiasis using gallbladder-hepatic duct subcutaneous tunnel．Retrospective analysis was conducted of the case data of 11 patients with hepatolithiasis who underwent total laparoscopic treatment using gallbladder-hepatic duct subcutaneous tunnel from January 2010 to October 2014. The operation time, blood loss, postoperative complications and recurrence of stones were recorded．All the cases completed the operation．The average hospital-stay was 9.2 days (range: 3-29 d). The average operation time was 298 min (range: 225-480 min). The average blood loss was 253 mL (range: 50-700 mL), and the average blood loss of liver resection groups was 325 mL (range: 200-700 mL). The average discharge time was 3.3 days (range: 3-5 d). The rate of postoperative residual stones was 36.4% (4/11).We extracted stones with choledochofiberscope via T-tube sinus six weeks after operation. One case developed biliary leakage, and healed through adequate drainage and the T-tube was pulled out after one month. There was no perioperative mortality. All the cases were followed up and the mean follow-up was 22 months (range： 2-51 months). The anastomotic stenosis of gallbladder-hepatic duct was found in one case. But we got a good therapeutic result with performed gallbladder chemical ablation with 95% ethanol. No recurrence of hepatolithiasis was found. As a choice for minimally invasive method to hepatolithiasis using gallbladder-hepatic duct subcutaneous tunnel，total laparoscopy is a safe and feasible procedure.

Total laparoscopy to treat hepatolithiasis using gallbladder-hepatic duct subcutaneous tunnelLI Tao*, CUI Long, WANG Gang, LING Xiao-feng, HOU Chun-sheng, WANG Li-xin, XU Zhi△

Bileducts, intrahepatic; Calculi; Biliary tract surgical procedures; Laparoscopy

时间：2016-9-5 15：56：49

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160905.1556.054.html

R575

A

1671-167X(2016)05-0915-04

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.05.031

△ Corresponding author’s e-mail, xuzhi123456@sohu.com

*现在陕西省榆林市第二医院普外二科