ⅠB1期宫颈腺癌和鳞癌患者保留卵巢的临床病理特征比较

胡 君，郑佩孜，朱丽荣

(北京大学第一医院妇产科，北京 100034)



·论著·

ⅠB1期宫颈腺癌和鳞癌患者保留卵巢的临床病理特征比较

胡 君，郑佩孜，朱丽荣△

(北京大学第一医院妇产科，北京 100034)

目的：探讨ⅠB1期宫颈腺癌患者保留卵巢的风险及预后。方法：回顾性分析1994年8月至2015年4月北京大学第一医院妇产科收治的139例ⅠB1期浸润性宫颈癌的临床资料，其中宫颈腺癌38例、宫颈鳞癌101例，按是否保留卵巢分为两组,分析比较卵巢转移的风险及保留卵巢的预后。结果：38例ⅠB1期宫颈腺癌的平均5年累计生存率为89.1%，101例同期宫颈鳞癌为92.9%，两组相比差异有统计学意义(P=0.034)。宫颈腺癌患者中32例行卵巢切除，病理证实的卵巢转移率为3.1%(1/32)，而宫颈鳞癌患者中54例行卵巢切除，病理证实的卵巢转移率为1.8 %(1/54)，两组间差异无统计学意义(P=0.574)。宫颈腺癌中6例保留卵巢患者的平均5年累计生存率为80.1%，而宫颈鳞癌中47例保留卵巢患者的平均5年累计生存率为94.6%(P=0.127)，两组间的生存曲线差异无统计学意义。结论：ⅠB1期宫颈腺癌相比同期的宫颈鳞癌预后稍差，但对于年轻的、无明显高危因素的ⅠB1期宫颈腺癌患者可以考虑保留卵巢。

宫颈肿瘤；腺癌；癌，鳞状细胞；卵巢切除术；生存分析

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。目前对于浸润性宫颈癌的治疗绝大部分是根据宫颈鳞癌的临床资料总结得出的，但宫颈腺癌和宫颈鳞癌的流行病学特点、疾病预后因素及对治疗的反应是不相同的，所以宫颈腺癌的诊治应该与宫颈鳞癌相区别对待。过去的40年中,发达国家宫颈癌的发生率逐渐下降，但其中宫颈腺癌的发生率相对宫颈鳞癌却逐渐上升，约占所有宫颈癌的20%～25%左右[1]。另外，随着发病年龄的年轻化，早期宫颈癌患者的生活质量日益受到重视，越来越多的患者有保留卵巢的要求。本文旨在通过文献学习和病例回顾，总结和探讨ⅠB1期宫颈腺癌保留卵巢的风险及保留卵巢的预后。

1 资料与方法

回顾性分析北京大学第一医院妇产科1994年8月至2015年4月收治的139例ⅠB1期宫颈癌患者的临床资料，其中宫颈腺癌38例、宫颈鳞癌101例。所有病例根据国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)2009年标准进行临床分期，依据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)2003年子宫颈肿瘤分类法进行病理分类。所有病理切片均经两位病理科医生重新阅片，确认病理类型和分级。

入选标准：(1)病理报告为宫颈腺癌或鳞癌；(2)在本院接受初次手术，即标准的开腹或腹腔镜广泛子宫切除+双侧盆腔淋巴结切除术(保留双侧/单侧卵巢或不保留卵巢)，术前未接受化疗和(或)放疗。排除标准：(1)病理报告为宫颈腺鳞癌、小细胞癌、神经内分泌癌等特殊病理类型；(2)未接受手术或外院行初次手术，术前曾接受化疗或放疗；(3)临床病例资料不完整。

术前向患者及家属充分交待卵巢去留的风险，获得知情同意，术中经肉眼检查卵巢无转移，根据患者及家属的意愿决定是否保留单侧或双侧卵巢。术后根据肿瘤分化、淋巴结转移、脉管癌栓、间质浸润等高危因素给予辅助放化疗。化疗方案多采用TP方案(紫杉醇+顺铂/卡铂)或BIP方案(博来霉素、异环磷酰胺、卡铂/顺铂)；放疗包括全盆腔外照射和短距离阴道内照射。所有患者由专人负责进行电话和门诊随访，并详细记录患者的年龄、组织学类型、肿瘤最大径线、肿瘤分化级别、间质浸润深度、脉管受累情况、宫旁转移、阳性手术切缘、淋巴结转移、术后辅助治疗、复发时间及部位、死亡时间及原因等信息。随访时间截至2015年10月，随访的终点评价指标为观察结束时患者已死亡或患者仍存活，患者死亡的确定主要依据患者的病历记录和电话随访记录。患者随访时间最长147个月，最短1个月，中位随访时间75个月。观察队列中截尾数据(失访23例、死于其他原因3例)共26例，失访率为16.55%。删失病例的生存时间定义为手术到末次随访或死于其他疾病的时间，并纳入生存分析。

139例患者根据是否保留卵巢分为两组，其中切除双侧卵巢共86例，保留单侧或双侧卵巢共53例。根据切除卵巢组的手术病理切片结果，比较宫颈腺癌和宫颈鳞癌的卵巢转移率差异；根据保留卵巢组患者的随访结果，比较宫颈腺癌与宫颈鳞癌保留卵巢患者的生存率差异。所有数据均采用SPSS 14.0统计软件进行分析。两组构成比的比较分析采用卡方检验，例数≤40时采用Fisher’s确切检验。预后比较采用Kaplan-Meier生存分析及Log-rank法检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫颈腺癌与宫颈鳞癌患者的临床病理特点比较

139例患者中包括宫颈腺癌38例、宫颈鳞癌101例，宫颈腺癌组和宫颈鳞癌组中保留卵巢患者分别占15.7%(6/38)和46.5%(47/101)， 两组的卵巢保留率差异有统计学意义(P=0.001)。而宫颈腺癌组与宫颈鳞癌组在年龄、肿瘤分化、间质浸润、脉管癌栓、淋巴结转移率、术后辅助治疗等方面差异均无统计学意义(表1)。其中，6例保留卵巢的宫颈腺癌患者的年龄为38～48岁，均育有1子或1女，月经规律，性激素六项检查提示卵巢功能正常。

表1 139例Ⅰc点Table 1 The clinical pathological characteristics of 139 patients with stage ⅠB1 cervical carcinoma n(%)

Fisher’s exact test was used whenn≤40. *Kurskal-Wallis non-parameter test was used for ranked data.

2.2 宫颈腺癌与宫颈鳞癌的预后比较

对宫颈腺癌和宫颈鳞癌进行Kaplan-Meier生存分析，139例ⅠB1期宫颈癌的总体5年累计生存率为93.6%，其中宫颈腺癌患者的5年累计生存率为89.5%，宫颈鳞癌的5年累计生存率为94.9%，Log-rank检验表明两组间差异有统计学意义(P=0.039，图1)。

2.3 宫颈腺癌与宫颈鳞癌的卵巢转移率比较

在86例ⅠB1期切除双侧卵巢的宫颈癌患者中，32例为宫颈腺癌，54例为宫颈鳞癌。经病理证实，宫颈腺癌组和宫颈鳞癌组的卵巢转移率分别为3.1%(1/32)和1.8%(1/54)，Fisher’s确切检验证实两组间差异无统计学意义(P=0.574，表2)。

2.4 保留卵巢的宫颈腺癌与宫颈鳞癌的预后比较

53例ⅠB1期保留卵巢的宫颈癌患者中，6例为宫颈腺癌，47例为宫颈鳞癌，随访过程中影像学检查均未观察到明确的卵巢转移。Kaplan-Meier分析显示，宫颈腺癌和宫颈鳞癌的5年累计生存率分别为80.1%和94.6%，Log-rank检验显示两组的生存率差异无统计学意义(P=0.127，图2)。

图1 ⅠB1期宫颈腺癌与宫颈鳞癌的生存分析
Figure 1 The survival analysis of stage ⅠB1 cervical adenocarcinoma and squamous cell carcinoma

表2 宫颈腺癌与宫颈鳞癌患者的卵巢转移率比较

Table 2 The comparison of ovarian metastasis rate between cervical adenocarcinoma and squamous cell carcinoma

GroupBilateraloophorectomy,nOvarianmetastasis,n(%)Noovarianmetastasis,n(%)PCervicaladenocarcinoma321(3.1)31(96.9)Cervicalsquamouscellcarcinoma541(1.8)53(98.2)0.574

图2 保留卵巢组宫颈鳞癌与宫颈腺癌患者的生存分析
Figure 2 The survival analysis of ovarian preserving patients with adenocarcinoma and squamous cell carcinoma

3 讨论

Popadiuk等[2]对近40年的年轻女性浸润性宫颈癌发生率进行总结，25～29岁的发生率在1980-1984年至2005-2007年间从11.1/10万下降至6.3/10万，但是此年龄阶段的宫颈腺癌的发生率及死亡率却有显著增长。由于早期宫颈腺癌的卵巢转移率明显高于宫颈鳞癌，过去有很多学者不建议行保留卵巢的手术，但对于年轻患者，如果在根治性子宫切除术的同时切除双侧卵巢，会在丧失生育功能的同时明显降低患者的激素水平，术后需要长时间激素替代治疗，对患者的身心健康有潜在的负面影响。另一方面，尽管年轻宫颈癌患者切除子宫同时保留卵巢可以最大限度地保留患者的生育力，但是由此而引发的冻卵、代孕、肿瘤安全性等伦理问题仍存在很大争议。据Fuh等[3]统计，在早期宫颈腺癌手术治疗的患者中，选择保留卵巢的比例呈逐年递增趋势(1988-1993年为24.1%，1994-1998年为36.8%，1999-2003年为41.9%)。因此，宫颈癌的卵巢转移逐渐受到重视，年轻患者的卵巢保留问题成为亟待解决的治疗难题。

3.1 宫颈鳞癌和宫颈腺癌的卵巢转移风险

宫颈癌卵巢转移的患者预后差，5年生存率较低。既往研究认为，宫颈腺癌是卵巢转移的独立危险因素[4]，因而多数学者倾向于在切除子宫手术的同时切除双侧卵巢。本研究中，ⅠB1期宫颈腺癌的5年累计生存率低于同期的宫颈鳞癌，相应的保留卵巢率分别为15.7%和46.5%，说明ⅠB1期宫颈腺癌的预后较同期鳞癌稍差，目前临床上对于早期宫颈腺癌还是采取较宫颈鳞癌更为积极的手术方式。但Shimada等[5]对3 352名宫颈癌患者进行的回顾性分析发现，宫颈腺癌卵巢转移率为3.91%，其中ⅠB期2.04%、ⅡA期5.56%、ⅡB期8.59%，因此，认为宫颈腺癌的卵巢转移与临床分期明显相关，期别越高，发生卵巢转移的风险越大。国外文献报道早期宫颈腺癌的卵巢转移率约为2.37%～11.00%，而同期宫颈鳞癌为0.4%～1.3%[6]。国内的研究显示，早期宫颈腺癌的卵巢转移率为1.7%～2.5%，早期宫颈鳞癌的卵巢转移率为0.07%～0.79%[7-8]，提示早期宫颈腺癌和宫颈鳞癌的卵巢转移率较为接近。宫颈鳞癌卵巢转移的高危因素包括淋巴结转移、子宫内膜侵犯、临床分期，而宫颈腺癌卵巢转移的高危因素包括淋巴结转移、子宫内膜侵犯、宫旁浸润和肿瘤大小[9-11]。也有学者认为，宫颈深肌层浸润、淋巴血管间隙浸润、年龄>45岁也是宫颈腺癌卵巢转移的高危因素[9, 12]。本研究针对ⅠB1期宫颈鳞癌与腺癌切除卵巢的患者进行卵巢转移率的比较，每组仅观察到1例卵巢转移，统计学分析提示卵巢转移率差异无统计学意义，但由于本研究样本量较小，每个高危因素组数据量少，仍需进一步大样本量的研究评价高危因素的影响。目前尚无宫颈癌保留卵巢的统一标准，本研究由患者及家属的个人意愿决定是否切除附件，可能存在一定的数据偏倚，影响结果的判读。

3.2 宫颈腺癌保留卵巢问题

对于年轻的早期患者可否保留卵巢以改善其生活质量尚存在争议，目前普遍认为对于早期宫颈鳞癌，年轻患者保留卵巢是相对安全的，但早期宫颈腺癌应较宫颈鳞癌采取更为积极的治疗手段。近年来多数学者认为，对ⅠB 期和ⅡA 期、年轻(≤50 岁)、无宫颈深肌层浸润、肿瘤直径<4 cm、无淋巴血管受累等高危因素的宫颈腺癌患者可以考虑保留卵巢， 单纯行广泛性全子宫切除+双侧盆腔淋巴结清扫术，以提高其生活质量。有一个或多个高危因素者，建议行广泛性全子宫切除+双侧盆腔淋巴结清扫术+双附件切除术，术后行辅助放化疗。对ⅡB期及以上期别的患者，采用以放疗联合顺铂+紫杉醇为主的联合治疗，以期获得更好疗效[13]。

Fuh等[3]对449例50岁以下的Ⅰ期宫颈腺癌患者进行研究发现，切除卵巢者的5年生存率与保留卵巢者差异无统计学意义(93.1%vs. 96.9%，P=0.09)，多因素分析表明，卵巢保留与否不是影响预后的危险因素。Liu等[14]对105例ⅠA～ⅡB期宫颈腺癌患者进行了统计分析，发现保留卵巢与切除卵巢的患者其5年生存率分别为75%(9/12)和58.1%(54/93)，差异无统计学意义。周新华等[15]研究发现，86例Ⅰ～Ⅳ期宫颈腺癌患者的5年总生存率为62.3%，其中20例保留卵巢者(ⅠA期3例、ⅠB期15例、ⅡA期2例)5年生存率为80.0%，与同期未保留卵巢的患者相比差异无统计学意义。何勉等[16]对125例宫颈腺癌患者的研究显示：63例行双附件切除患者中卵巢转移4例，其中ⅡB期1例，Ⅲ期3例；39例保留单侧或双侧卵巢的患者在随访过程中，2例发生卵巢转移，经病理确诊的总体卵巢转移率为5.9%(6/102)，卵巢保留与否的5年生存率差异无统计学意义。本研究数据显示，宫颈腺癌和宫颈鳞癌的卵巢转移率及保留卵巢组的生存率差异均无统计学意义，与多数文献报道相符，但因样本量有限，对于保留卵巢与随访生存结果的统计学分析较为困难，而且本研究因患者例数较少，未进行宫颈腺癌的预后风险因素分析，尚需要进一步扩大样本量进行探究。

关于宫颈腺癌的预后风险因素，Hou等[17]对486例ⅠA期宫颈腺癌进行病例回顾分析，认为宫颈子宫内膜样腺癌在选择保守性手术时需慎重，指出子宫内膜样腺癌是预后的危险因素。Kodama等[18]认为，对宫颈腺癌而言，最重要的危险因素是肿瘤分期和是否有淋巴结转移，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者的5年生存率分别为83.3%、62.5%、13.7%和0。有研究发现，宫颈腺癌淋巴转移的发生率高于宫颈鳞癌(32%vs. 15%)[19]，淋巴结阴性的Ⅰ～ⅡB期宫颈腺癌总体生存率为91%，而淋巴结阳性者总体生存率仅为10%～34%[20]。Nakannishi等[21]研究显示，肿瘤直径<3 cm的患者5年生存率为88%～97%，而肿瘤直径4～5 cm的患者5年生存率仅为50%～62%。其他学者则认为，细胞分化程度、脉管癌栓、肿瘤浸润深度等因素均影响宫颈腺癌的预后[22-24]。上述这些因素之间又相互关联、相互影响，目前尚无权威的指南可循，针对具体的病例需要具体分析，应慎重评价预后因素对保留卵巢宫颈腺癌生存率的影响。

综上所述，临床上对于渴望保留卵巢功能的年轻ⅠB1期宫颈鳞癌或腺癌患者，在客观评估高危因素后可以考虑保留卵巢，但须向患者及家属充分交代保留卵巢的风险，术中仔细探查卵巢，必要时行快速冰冻病理检查排除微转移，术后加强随访。

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(2015-04-08收稿)

(本文编辑：赵 波)

Comparison of clinical pathological characteristics in ovarian preserving patients with stage ⅠB1 cervical adenocarcinoma and squamous cell carcinoma

HU Jun, ZHENG Pei-zi, ZHU Li-rong△

(Department of Gynecology and Obstetrics, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China)

Objective：To analyze the risk and prognostic of patients with stage ⅠB1 cervical adenocarcinoma. Methods: The clinical data of 139 patients with stage ⅠB1 cervical adenocarcinoma treated at Department of Gynecology and Obstetrics in Peking University First Hospital from August 1994 to April 2015 were retrospectively reviewed, which included 38 cases of cervical adenocarcinoma and 101 cases of cervical squamous cell carcinoma. A comparison was made between ovarian preserving group and bilateral oophorectomy group, in order to justify the risk and prognosis of ovarian preserving patients. Results: The 5-year cumulative survival rate of stage ⅠB1 cervical adenocarcinoma and squamous cell carcinoma were 89.1% and 92.9% respectively with significant difference (P=0.034). One ovarian metastasis case was observed among the 32 cervical adenocarcinoma patients of bilateral oophorectomy, while another ovarian metastasis case was observed among 54 cervical squamous cell carcinoma patients of bila-teral oophorectomy. The ovarian metastasis rate was 3.1% (1/32) and 1.8 % (1/54) respectively with no statistical difference (P=0.574). The cumulative 5-year survival of 6 ovarian preserving patients with cervical adenocarcinoma was 80.1%, while that of 47 ovarian preserving patients with cervical squamous cell carcinoma was 94.6% (P=0.127). There was no statistical difference between the survival curve of the two groups. Conclusion: The prognosis of stage Ⅰ B1 cervical adenocarcinomas was somewhat poorer than that of cervical squamous cell carcinoma. However it was still reasonable to perform ovarian preservation among young patients of stage Ⅰ B1 cervical adenocarcinoma with no high risk factors.

Uterine cervical neoplasms; Adenocarcinoma; Carcinoma, squamous cell; Ovariectomy; Survival analysis

时间：2016-9-5 9：44：53

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160905.0944.040.html

R737.33

A

1671-167X(2016)05-0783-05

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.05.006

△ Corresponding author’s e-mail, lirongzhu16@hotmail.com