全葡萄膜炎合并口腔、外阴溃疡误诊为白塞病2例分析及文献复习

王 昱，杨 柳，张卓莉△

(北京大学第一医院1. 风湿免疫科，2. 眼科，北京 100034)



·病例报告·

全葡萄膜炎合并口腔、外阴溃疡误诊为白塞病2例分析及文献复习

王 昱1，杨 柳2，张卓莉1△

(北京大学第一医院1. 风湿免疫科，2. 眼科，北京 100034)

葡萄膜炎；溃疡；贝赫切特综合征；获得性免疫缺陷综合征

对于表现为口腔溃疡、外阴溃疡和葡萄膜炎的患者，风湿科医生很容易考虑白塞病的诊断，但是并非很多风湿科医生了解获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)也可以出现类似的表现。

本文报道了2例在口腔溃疡和外阴溃疡的基础上合并葡萄膜炎的患者经眼科医生转诊至风湿免疫科，首诊均考虑为白塞病，经过糖皮质激素治疗后均效果欠佳，在进一步完善全身检查时发现患者为梅毒合并AIDS。本文报道并分析此2例患者的临床表现及诊疗过程，旨在提醒风湿科医生在临床工作中应警惕疑似白塞病的性传播疾病，提高风湿科医生认识和鉴别诊断的能力。

1 病例资料

1.1 病例1

男性，31岁，因“双眼畏光、视力下降3周”就诊。3周前因双眼畏光伴视力下降，局部使用红霉素眼膏无效，就诊于北京大学第一医院。

眼科检查：左眼视力1.0，耶格(Jaeger，Jr)近视力表1；右眼Jr 7，校正后视力无提高。双眼压正常，右眼混合性充血，角膜后可见较多角膜后沉着物(keratic precipitate，KP)，房水闪辉(++)，浮游物(++++)，未见积脓和积血。瞳孔不规则散大，直径约5 mm，直接对光反射迟钝，间接对光反射存在。晶状体前囊膜可见色素。散瞳查眼底：左眼玻璃体混浊明显，眼底窥视不清。眼球运动正常。眼部B超示双眼玻璃体混浊。考虑为“急性全葡萄膜炎”，因患者既往有间断痛性口腔溃疡史7年，每2～3个月发病一次，近3年共出现8次外阴溃疡，请风湿免疫科会诊，明确有无免疫因素导致的葡萄膜炎。

门诊体格检查：口腔颊黏膜、舌缘、咽后壁多个溃疡；阴囊可见小溃疡，余未见异常。

相关实验室检查：血常规：白细胞6.2×109/L，淋巴细胞31.1%、1.9×109/L，肝、肾功能和血糖正常，红细胞沉降率19 mm/h，C反应蛋白2.44 mg/L，人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)-B27(-)，抗核抗体谱(-)，抗中性粒细胞胞浆抗体(-)，类风湿因子<20 IU/mL，巨细胞病毒-IgM(-)、IgG 154 U/mL，EB病毒(epstein-barr virus, EBV)-IgM(-)、IgG 151 U/mL，单纯疱疹病毒-1型-IgM(-)、IgG 1.04 U/mL，单纯疱疹病毒-2型-IgM与IgG均(-)，TB-Spot法检测结核分枝杆菌(-)。

考虑白塞病导致葡萄膜炎的可能性大，给予1%醋酸泼尼松龙(商品名：百力特)每小时1次、0.5%复方托吡卡胺(商品名：美多丽)0.2 mL每天2次、普拉洛芬滴眼液(商品名：普南扑灵)治疗1周，患者眼部症状改善不明显，并出现左眼视力下降，遂加用醋酸泼尼松龙80 mg每天1次口服治疗，患者视力仍进行性下降，眼科检查发现晶状体内出现大量漂浮物，拟行活体组织病理检查明确诊断。进一步性实验室检查发现患者血人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)抗体阳性、快速血浆反应素阳性、梅毒螺旋体抗体阳性，经国家疾病控制中心复查确诊为AIDS合并梅毒。追问病史患者存在不洁性生活史，经青霉素联合抗HIV病毒治疗，葡萄膜炎症状好转。

1.2 病例2

男性，30岁，因“左眼视物模糊2周”就诊。2周前患者熬夜后出现左眼视物模糊，不伴眼红、眼痛、眼胀、视物变形，此后左眼前出现漂浮物，局部使用左氧氟沙星滴眼液无效且出现眼红、畏光、流泪、视力进行性下降，就诊于北京大学第一医院眼科门诊。

眼科检查：右眼视力0.6、Jr 1，校正视力可提高至1.0；左眼视力数指，Jr 7不见，校正后视力无提高。左眼混合性充血，角膜后可见大量尘状KP。房水闪辉(+++)，浮游物(++++)，未见积脓和积血，虹膜前粘连。瞳孔圆，直径3 mm，直接对光反射灵敏，间接对光反射存在。散瞳查眼底：右眼眼底窥视不清，视网膜周边少量片状出血。眼球运动正常。

病史：既往反复口腔溃疡1年，>3次/年，曾出现肛周溃疡1次，否认冶游史。诊断为“左眼虹膜睫状体炎”，给予局部使用1%醋酸泼尼松龙(商品名：百力特)每小时1次、0.5%复方托吡卡胺0.2 mL每天2次、妥布霉素地塞米松眼膏(商品名：典必殊)、曲安耐德40 mg球后注射。

实验室检查：白细胞4.3×109/L，淋巴细胞18%、0.79×109/L，肝、肾功能和血糖正常，红细胞沉降率19 mm/h，C反应蛋白10.1 mg/L，HLA-B27(-)，抗核抗体(-)，抗中性粒细胞胞浆抗体(-)，类风湿因子(-)，IgG 24.8 g/L，弓形体抗体(-)，巨细胞病毒-IgM<8 U/mL、IgG >180 U/mL，EBV-IgM<10 U/mL、IgG 246 U/mL，单纯疱疹病毒-1型-IgM<0.5 U/mL、IgG 52.2 U/mL，单纯疱疹病毒-2型-IgM及IgG均阴性。HIV抗体阳性、快速血浆反应素阳性、梅毒螺旋体抗体阳性，经国家疾病控制中心复查确诊为AIDS合并梅毒。患者失访。

2 讨论

本文报道的两例患者均为青年男性，急性起病，因视力下降就诊，眼科检查提示角膜后大量尘状KP，房水闪辉(+++)，浮游物(+++)，因此葡萄膜炎的诊断明确。患者病史中均有反复发作的口腔溃疡以及生殖器溃疡，糖皮质激素治疗效果不佳，经实验室检查发现AIDS合并梅毒。

葡萄膜炎是累及葡萄膜、视网膜、视网膜血管及玻璃体的眼内炎症性疾病，临床主要表现为眼红、眼痛、视力下降、房水混浊及角膜后沉着物，是常见的致盲眼病之一，尤其是后葡萄膜炎的致盲率很高，若治疗不及时可能会发生继发青光眼、并发白内障以及眼球萎缩等严重并发症。由于炎症的初始部位及累及的组织不同，临床上有多种类型，如虹膜睫状体炎、脉络膜炎、脉络膜视网膜炎、视网膜炎及视网膜血管炎等；根据炎症发生的部位将葡萄膜炎分为前、中间、后及全葡萄膜炎4类；按病因可分为感染性、自身免疫性、外伤性及特发性葡萄膜炎等多种类型[1]。不同国家报道的葡萄膜炎感染性病原分布不同，低收入地区中50%葡萄膜炎的病因为感染性，西方国家更多见于免疫性疾病，中东地区以白塞病为常见病因[2-4]。

本文的两个病例还有一个共同点——病史中均有反复发生的口腔溃疡以及生殖器溃疡，因在短期内发生葡萄膜炎而请风湿免疫科会诊。很多自身免疫性疾病可能导致葡萄膜炎，如白塞病、强直性脊柱炎、小柳原田病(Vogt-Koyanagi-Harada disease，VKH)及Fuchs综合征等，其中白塞病是一种系统性血管炎，以口腔和(或)生殖器黏膜溃疡、皮肤损害及眼葡萄膜炎最常见，胃肠道、神经系统、心血管及肺等均可累及。

东、西方报道的白塞病眼部受累的比例不同，伊朗55%、日本69%、韩国51%，德国53%[5]。我国一项对334例白塞病患者的研究显示，26.1%的白塞病患者出现眼部受累，仅次于关节病变，男性患者较女性更多见，最常见的发病年龄是30～39岁[6]。Yang等[7]报道全葡萄膜炎的病因主要是白塞病(289例，占16.5%)，其次是小柳原田病(278例，占15.9%)以及特发性病例。对于合并口腔和(或)生殖器溃疡的葡萄膜炎患者，尤其是青年男性，应考虑白塞病的可能性。

目前较多采用白塞病1989年诊断标准：(1)反复口腔溃疡：1年内发作3次；(2)反复外阴溃疡；(3)眼部病变：色素膜炎，裂隙灯检查时玻璃体内出现细胞或由眼科医生观察到视网膜血管炎；(4)皮肤病变：结节红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱；未服用糖皮质激素的非青春期患者出现痤疮样结节；(5)针刺试验阳性；有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者，可诊断本病。但是，由于白塞病的诊断没有特异性的实验室指标，完全需要依靠临床表现进行综合分析，因此，应用免疫抑制治疗前需要排除感染和肿瘤性疾病的可能性。

国内一项对于1 996例白塞病患者的分析显示，最常见的首发症状为口腔溃疡和结节红斑[8]，在整个病程中，结节红斑和假性毛囊炎(69.0%)是仅次于口腔溃疡(98.4%)和生殖器溃疡(76.3%)的临床表现。本文报道的这两例患者均未见皮肤受累，也未出现针刺反应，提示无皮肤受累的白塞病更需要考虑其他鉴别诊断。

本文提供的两个病例非常相似，病史中均有反复的口腔溃疡以及生殖器溃疡，在短期内发生葡萄膜炎，因此作为风湿科医生首先就会考虑到白塞病的诊断。生殖器溃疡在临床中相对少见，其常见的原因也可以分为感染性以及非感染性原因。感染性病因中主要是性传播疾病，例如单纯疱疹病毒、梅毒螺旋体、杜克雷嗜血杆菌导致的软下疳，沙眼衣原体导致的性病淋巴肉芽肿，克雷伯杆菌导致的腹股沟肉芽肿病等，偶见HIV合并巨细胞病毒感染或EBV感染也会出现生殖性溃疡。非感染性疾病中导致外阴溃疡的病因包括：白塞病、肿瘤以及药物(非甾体抗炎药、青霉素、抗疟药物等)的不良反应[9-11]。外阴溃疡的临床特征具有一定的鉴别诊断价值，如梅毒性溃疡通常为单发，疱疹病毒性溃疡疼痛较明显，反复复发性溃疡提示单纯疱疹病毒或白塞病的可能。虽然病史和体格检查可以提供协助诊断的重要线索，但生殖器溃疡的表现并不一致，而且可以与其他症状重叠出现，因此对于病因的寻找尤为重要，且有助于指导治疗，上述病原学方面的筛查应该常规进行[12-14]。此外，全葡萄膜炎和白塞病的治疗均有可能使用糖皮质激素，因此治疗前也应常规进行感染性疾病如乙型、丙型肝炎，HIV，梅毒等的筛查。

AIDS易发生各种机会性感染，可以出现血液、神经系统、肺、心血管、消化系统、肾、皮肤等多脏器损害。临床症状及体征复杂多变，特异性不强。10%～20%的患者经过2～10年(平均5年)的潜伏期后出现与多种疾病相似的临床症状，极易被临床医生所忽视，故对于存在白细胞减少、尤其是淋巴细胞总数减少，长期低热，疲乏无力，精神萎靡，慢性腹泻以及进行性消瘦的患者应想到AIDS的可能。

HIV相关性眼病是AIDS常见的并发症，通常导致视物模糊、视力下降甚至失明。HIV相关性眼病包括非感染性视网膜炎，如HIV微血管病变，即棉绒斑，还包括感染性因素所致的视网膜炎，如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒等感染所致的视网膜炎。Hughes等[15]总结了HIV感染患者的相关眼部疾病，最常见的是全葡萄膜炎(54%)，常合并视网膜炎，其他表现包括前葡萄膜炎、玻璃体炎、多灶脉络膜炎、巩膜炎以及视神经乳头炎。国内有研究总结了92例HIV感染患者相关眼病的流行病学和临床特征，发现棉绒斑是最常见的HIV相关眼病，占34.8%，其次为视网膜炎，占27.2%，以巨细胞病毒视网膜炎最常见[16]。

梅毒的眼部表现并不常见，仅2.5%～5.0%的先天性梅毒患者会出现眼部表现[17]，但却是该病的重要表现之一。虽然梅毒对抗生素十分敏感，但近年来其流行情况仍不可低估。梅毒性眼病的临床表现多种多样，可以累及单眼或双眼，也可以是梅毒的首发表现[18]，而不伴有其他系统症状。由于眼部梅毒缺乏特异性的临床表现，因此难以诊断。Anshu等[19]对新加坡的22例梅毒性眼病患者进行随访，最常见的临床表现为非肉芽肿性前葡萄膜炎(占81.8%)，其次是玻璃体炎(65.4%)、视神经乳头炎(27.5%)、巩膜炎(22.7%)、间质性角膜炎(22.7%)以及肉芽肿性葡萄膜炎(13.7%)、血管炎(13.7%)和脉络膜视网膜炎(13.7%)。梅毒是导致葡萄膜炎的罕见病因，仅占1%～5%[20-21]。Amaratunge等[22]回顾性分析了143例梅毒合并葡萄膜炎患者，其中93例(65%)合并HIV感染，后葡萄膜炎是最常见的表现，占55.2%，全葡萄膜炎占25.2%。英国一项前瞻性研究观察了早期梅毒患者，发现56%的患者为双眼受累，单眼受累者以左眼受累更常见，其中全葡萄膜炎最常见，占41.3%，孤立性前葡萄膜炎罕见，其中合并HIV阳性患者的全葡萄膜炎比例更高[23]。

由于AIDS和梅毒均属于性传播疾病，国家疾病预防控制中心建议梅毒患者需要常规筛查HIV感染[24]。国外的系统性综述中报道，52%的HIV患者会出现梅毒性葡萄膜炎[25]。HIV合并梅毒感染的患者眼部受累通常为双侧，进展快速，后葡萄膜受累更多见[4]。Shalaby等[26]报道在某眼科医院的2 085名HIV阳性患者中，梅毒葡萄膜炎是最常见的感染性致病原因，患者共12例，占HIV患者的0.6%，均为男性，其中全葡萄膜炎发生率最高，占38%，其次为前葡萄膜炎，占31%，前葡萄膜炎合并中间葡萄膜炎占23%。

急性梅毒感染会导致板状脉络膜视网膜炎(acute syphilitic posterior placoid chorioretinitis，ASPPC)，表现为视网膜表面出现大片特征性的淡黄色脂质板状沉积物，为梅毒急性感染导致免疫重建，白细胞大量聚集于视网膜前方所致，经过青霉素治疗后局部沉积物消失，视力改善[27]。这种表现为梅毒眼部的特征性改变，可以与病毒感染相鉴别。

本文中报道的2例患者，黏膜溃疡的病史均远远早于葡萄膜炎，追问得知的冶游史时间亦早于黏膜溃疡，故考虑既往曾经存在HIV感染，但未出现明显临床症状。患者短期内出现全葡萄膜炎，受累部位更符合HIV相关的眼部表现，有可能是在免疫缺陷的基础上合并急性梅毒感染导致的急性全葡萄膜炎，且迅速进展。本文的两例患者均进行了巨细胞病毒、EBV以及单纯疱疹病毒-1型和2型抗体检查，可以除外HIV合并病毒感染的可能，此外，患者还应考虑白塞病合并HIV及梅毒感染导致的急性葡萄膜炎，但由于患者对糖皮质激素疗效欠佳，而青霉素和抗病毒治疗有效，不支持此诊断。

国外资料报道，通过早期诊断以及抗生素治疗，梅毒导致的眼病通常预后良好[28]。经过全身使用抗生素治疗后，92%(11/12例)HIV合并梅毒的葡萄膜炎患者眼部炎症减轻，67%(8/12例)视力得到改善[26]。全身使用糖皮质激素可用于治疗梅毒导致的后葡萄膜炎、巩膜炎以及视神经炎[29]，此外还可以预防赫氏反应[30]。对于HIV合并梅毒感染的患者，即使使用正规抗生素治疗仍然有复发的可能，因此需要密切随访[31-32]。

对于临床表现为口腔溃疡合并外阴溃疡的葡萄膜炎患者，需要仔细、详尽地询问病史，警惕性传播疾病的可能，对于全葡萄膜炎进展迅速的患者尤其需要进行梅毒和HIV的筛查，以便早期诊断，及时治疗，挽救视力。

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(2015-04-06收稿)

(本文编辑：任英慧)

(1. Department of Rheumatology and Clinical Immunology, 2. Department of Ophthalmology, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China)

SUMMARY Here we reported two patients who presented with panuveitis and were transferred from ophthalmologists to rheumatologists, for both the patients had oral and genital ulcers. They were misdiagnosed with Behcet’s disease at first glance. Two young males presented with acute uveitis with history of recurrent oral and genital ulcers. They initially presented with symptoms and signs resembling Behcet’s disease and were treated with systemic steroids with suboptimal responses. Routine laboratory test revealed syphilis and human immunodeficiency virus (HIV) infection. After treatment of penicillin and anti HIV virus therapy, the panuveitis was relived. The other patient was lost in the follow up. Recently epidemiological data indicate that syphilis and HIV infection increase, which can mimic the manifestation of Behcet’s disease. Diagnosis of sexual transmitted diseases, such as HIV or syphilis needs to be ruled out in all cases that mimic the clinical feature of Behcet’s disease, especially for those who had a history of high risk behaviors. Every patient should have history analysis in detail. Screening of sexual transmitted diseases, such as HIV or syphilis is important especially in those rapid progressive panuveitis. Also, other virus infections, such as cytomegalovirus, epstein-barr virus or Herpes simplex virus can cause mucosa ulcers and uveitis. CD4 T cell count is a very important marker to indicate that the patient has immunodeficiency. Erythema nodosa and pseudofolliculitis are the third common clinical manifestation in Chinese Behcet’s disease patients. Rheumatologist should watch out for patients without skin involvement when making the diagnosis of Behcet’s disease. Syphilis-associated uveitis usually has a good prognosis. Treatment of antibiotics can get good response, 92% uveitis can be relieved, with 67% improved vision. Acute syphilitic posterior placoid chorioretinitis (ASPPC) is a clinically and angiographically distinct manifestation of ocular syphilis. Systemic glucocorticoid can be used in syphilis induced posterior uveitis, sleritis and optic neuritis, and it can also prevent the Hector’s reaction. However, for patients diagnosed with both HIV and syphilis, regular antibiotic can not prevent relapse. So doctors need to follow up them regularly. Patients who present with uveitis, oral and genital ulcers can be easily diagnosed with Behcet’s disease. Rheumatologists need to be aware of the reemergence of sexual transmitted disease. High degree of clinical suspicion can allow ophthalmologists and rheumatologists to diagnose and treat the disease early. Correct diagnoses timely can get the good treatment response, and rescue the vision. Treatment with regular antivirus and Penicillin can receive the good response, and moreover glucocorticoid can relieve the inflammation.

Panuveitis with oral and genital ulcer misdiagnosed as Behcet’s disease: two cases report and literature reviewWANG Yu1, YANG Liu2, ZHANG Zhuo-li1△

Uveitis; Ulcer; Behcet syndrome; Acquired immunodeficiency syndrome

时间：2016-9-5 9：33：57

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160905.0933.020.html

R512.91

A

1671-167X(2016)05-0910-05

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.05.030

△ Corresponding author’s e-mail, zhuoli.zhang@126.com