不同的胚胎移植管对体外受精-胚胎移植技术结局的影响

任秀莲，刘 平，廉 颖，黄 锦，郑晓英，朱亚菊，乔 杰

(北京大学第三医院生殖医学中心，北京 100191)



·技术方法·

不同的胚胎移植管对体外受精-胚胎移植技术结局的影响

任秀莲，刘 平△，廉 颖，黄 锦，郑晓英，朱亚菊，乔 杰

(北京大学第三医院生殖医学中心，北京 100191)

目的：比较不同的胚胎移植管对新鲜体外受精-胚胎移植技术(invitrofertilization-embryo transfer，IVF-ET)妊娠结局的影响。方法：自2012年7月至2013年11月，由同一移植医生完成前瞻性对照研究，选取在北京大学第三医院生殖医学中心完成IVF-ET/卵胞浆内单精子注射 (intracytoplasmic sperm injection，ICSI)-ET治疗的2 064个新鲜胚胎移植周期，分为两组，组1采用Cook Sydney IVF移植管(型号：K-JETS-7019-SIVF)移植，共949周期，组2采用Frydman® CCD管(型号：131230301)移植，共1 115周期，比较不同的移植管对IVF结局的影响。结果：在年龄、不孕原因、促排卵方案、平均获卵数、平均移植胚胎数及胚胎评价等基本情况一致的情况下，组1的着床率、临床妊娠率及活产率均显著高于组2(34.40%vs. 26.92%，51.21%vs. 41.52%，42.57%vs. 33.09%，P值均<0.05)，两组流产率差异没有统计学意义(11.93%vs. 15.98%,P>0.05)，组1的困难移植比例高于组2(5.27%vs. 3.41%，P<0.05)，两组困难移植周期的临床妊娠率及活产率无显著差异。结论：不同移植管可能会影响IVF结局，COOK Sydney IVF移植管可获得较好的临床妊娠结果。

受精，体外；胚胎移植；导管插入术；妊娠率；活产

体外受精-胚胎移植技术(invitrofertilization-embryo transfer，IVF-ET)是目前治疗不孕症的重要手段之一，胚胎移植是IVF中最后也是最重要的步骤。胚胎移植后的临床妊娠率仅为40%左右，而妊娠后的流产率高达18%[1]。有研究表明，通过改进移植过程中的某些环节可以提高胚胎种植率和临床妊娠率[2]。目前关于胚胎移植管的选择是否对妊娠结局有影响尚有争议，临床报道也不一致，为了比较目前临床常用的Frydman® CCD和Cook Sydney IVF移植管对妊娠结局的影响，我们进行了本项大样本前瞻性对照研究，分析了2 064例新鲜胚胎移植周期中胚胎移植管的选择与临床妊娠率、种植率、早期流产率等的关系，初步探讨胚胎移植管的选择对IVF-ET妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

自2012年7月至2013年11月，选取在北京大学第三医院生殖医学中心接受IVF-ET的患者，患者年龄小于40岁，既往IVF周期移植次数不超过3次，选择基础卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)≤10的取卵周期[本研究排除取卵后第3天(D3)没有可移植胚胎或全部胚胎冻存的周期，仅选取在D3进行胚胎移植的病例]，在人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)日随机分为两组，D3按取卵组别分别使用COOK Sydney IVF移植管或Frydman® CCD移植管，隔日两组交换使用不同的移植管，以此类推。采用Cook Sydney IVF移植管移植者记为组1，采用Frydman®CCD移植者记为组2。本研究为前瞻性对照研究，由同一移植医生操作完成。本研究获得北京大学第三医院医学伦理委员会批准。

1.2 控制性超排卵和胚胎培养

促排卵方案按本中心常规进行，采用长方案、短方案、超长方案或拮抗剂方案，使用基因重组FSH(recombinant FSH，r-FSH)或人绝经期促性腺激素(human menopausal gonadotropin，HMG)促卵泡生长，当2～3个卵泡直径≥18 mm时，当晚给予HCG 5 000～10 000 U肌肉注射，38 h左右取卵，根据男方精液情况行自然结合受精或卵胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)受精，取卵后66～72 h(D3)进行胚胎移植，移植胚胎数目为1～3枚，根据形态学评分标准选择胚胎移植。细胞数目为5细胞以上、碎片<20%定义为优质胚胎。

1.3 移植管型号

组1采用Cook Sydney IVF移植管(型号：K-JETS-7019-SIVF，以下简称Cook)，由外导管、移植导管组成：外导管长17.3 cm，直径6.6 F(约2.2 mm)，无色透明，头部呈球颈型，头端预弯有25°倾角，宫颈塞预设在4 cm处，在5 cm处另设有1个活塞；移植导管长24 cm，后端有金属支撑管支撑，前端为8 cm长的聚乙烯管，外径2.8 F(约0.93 mm)，内径1.4 F(约0.47 mm)，底部有间隔1 cm的4个刻度。在外导管进入宫腔困难时，可加用支撑芯辅助外导管穿越宫颈。

组2采用法国Frydman®CCD管(型号：131230301，以下简称Frydman)，由两部分组成:外导管为标准的Frydman导管作为引导用，长度为14.5 cm，自末端起有1～7 cm标准刻度指示宫腔；内导管为聚氨基甲酸乙酯移植管，23 cm长，外径1.53 mm，内径0.7 mm，底部有间隔1 cm的5个刻度。两种移植管的基本参数详见表1。

表1 两种移植管基本参数比较Table 1 The main parameters of two catheters

1.4 胚胎移植方法

在实施胚胎移植前嘱患者排空膀胱，取截石位。根据既往B超及盆腔检查情况确定子宫位置、宫体与宫颈的角度、宫颈管长度及宫腔深度。插外管前先去除宫颈黏液，用含有培养液的细棉签清洗宫颈内口。组1移植时将外导管由宫颈内口进入宫腔后(在外导管进入宫腔困难时，加用支撑芯辅助外导管穿越宫颈，然后将支撑芯抽出)， 由实验室人员协助将装载胚胎的内导管引导入宫腔，注入胚胎后，抽出内、外导管。组2移植时将外导管由宫颈内口轻轻插入宫腔，插入外导管成功后，抽出支架，插入装载有胚胎的内导管，将胚胎缓慢注入宫腔后，将移植内、外管一起抽出。

两组装载胚胎的方法相同，均是3段培养液用小气泡相隔，胚胎在最中间培养液内，培养液总量控制在15～20 μL，两组移植管进入宫腔的深度均为6.5 cm左右。内导管取出后在显微镜下检查胚胎是否被带出，如果有胚胎残留进行2次移植，所有移植过程均由同一临床医生完成。

有以下任一情况定义为困难移植：(1)外引导管放置困难或内管进入宫腔不顺利，需多次放置内、外导管；(2)需用探针查清宫颈、宫体方向或用膀胱充盈的方法改变子宫的曲度进行移植；(3)Cook移植管需用支撑芯辅助外导管置入。

1.5 胚胎移植后的处理

移植后患者平卧休息2 h离院，当日给予黄体酮60 mg肌肉注射或阴道塞入黄体酮阴道缓释凝胶90 mg(商品名：雪诺同，默克雪兰诺，瑞士)进行黄体支持，移植后30 d宫内见孕囊者为临床妊娠(包括异位妊娠)，妊娠满28周且至少分娩一活婴定义为活产。

1.6 统计学分析

采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验或方差分析，计数资料采用卡方检验或精确概率法检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

自2012年7月至2013年11月，符合本研究纳入标准的共有2 064个周期，其中组1有949个周期，组2有1 115个周期，两组年龄、不孕原因、超排卵方案等基础情况差异无统计学意义，且两组的平均获卵数、可利用胚胎数、平均移植胚胎数及胚胎评价等实验室数据上差异也无统计学意义(表2)。

组1的着床率、临床妊娠率及活产率均显著高于组2，两组流产率及异位妊娠情况没有明显差别(表3)。

组1的困难移植比例要高于组2，两组困难移植周期的临床妊娠率及活产率没有明显差别，与顺利移植相比，无论组1还是组2的困难移植周期均未明显降低临床妊娠率和活产率(表4)。

表2 采用不同移植管的两组患者基础情况比较Table 2 Baseline and cycle characteristics of the two flexible embryo catheters groups

Values are presented as mean±SD or number (%). NS, no significant; GnRH, gonadotropin-releasing hormone; HCG, human chorionic gonadotropin; Gn, gonadotropin.

表3 采用不同移植管的两组患者临床结局比较Table 3 Clinical outcome in the two embryo catheters groups

NS, no significant.

表4 采用不同移植管的两组患者困难移植周期结局Table 4 The outcome of difficult transfer cycles in the two embryo catheters groups

a,P<0.05, compared with the difficult transfers in Frydman®CCD catheter group; b,P>0.05, compared with the easy transfers in the same group; c,P>0.05, compared with the difficult transfers in Frydman®CCD catheter group.

3 讨论

IVF-ET后是否能获得妊娠取决于多方面因素，包括胚胎质量、内膜容受性等，但最后的胚胎移植技术也起关键性的作用，需要临床医生和实验室工作人员的密切配合。胚胎移植是在非直视下进行，其关键是要将胚胎放入宫腔合适位置，而且要动作轻柔，避免引起子宫的收缩及对内膜的损伤。

目前已有多篇文献报道移植过程的相关因素会直接影响IVF结局[2-4]，包括不同医生的移植娴熟程度[5]、移植难易程度[6]、移植管有无血染[7]、是否使用B超引导[8]以及胚胎放置在宫腔的位置[9]等。

关于移植管是否会影响妊娠结局目前尚无定论[10-11]。移植管根据所用材料的不同，可分为硬移植管和软移植管两种，硬移植管材质为金属或硬塑料，如常见的Tom Cat、TDT等，现已很少使用。目前常用的移植管多由软质材料组成，分为外导管和内导管两部分，移植时将相对较硬的外导管通过宫颈内口送入宫腔，再将较柔软的内导管通过外导管置入宫腔内合适位置，将胚胎注入，常用的软管如Frydman® CCD、Cook Sydney IVF、Edwards-Wallace等。尽管众多学者都认为移植管的选择是影响移植过程的重要环节，但是关于移植管的随机对照研究为数不多。已有的关于移植管是否会影响妊娠结局的文章多为比较硬移植管与软移植管是否有差异，已有共识是软移植管优于硬移植管，其临床妊娠率、继续妊娠率及活产率高[11]，但是不同软管间哪种移植管更好，则较少见报道。Frydman管和Cook管是目前很多中心最常使用的两种移植管，对二者的研究多为回顾性、观察性研究，或者小样本的前瞻性研究，未见到大样本随机对照研究，对于哪种移植管更好尚无一致意见。Geber等[12]的一项小样本研究报道，将34对接受相同妇女赠送卵母细胞的受者随机分配采用Frydman或Sidney IVF管移植，发现使用Sidney IVF管移植的临床妊娠率显著高于Frydman管(61.7%vs. 29.4%，P=0.02)。Talwar等[13]的一项前瞻性研究将1 446例移植患者随机分配使用Frydman和Cook移植管，两组的临床妊娠率分别为39.5%(285/721)和41.6%(301/723)，认为两种移植管的临床结局相同。Grunert等[14]的一项小样本随机对照研究比较了Cook、Frydman和Wallace 3种移植管的临床结果，3者的临床妊娠率分别为32%(16/50)、39%(20/51)和39%(19/49)，Fydman和Wallace移植管的临床妊娠率比Cook移植管有增加趋势，但是由于样本例数少，组间差异没有统计学意义。根据已有的研究，目前很难确定哪种移植管能获得更好的临床妊娠率。

本研究比较了两种软移植管对妊娠结局的影响，为前瞻性对照研究，样本例数较大，共2 064例移植周期，所有操作均由同一医生完成，避免了不同医生由于移植技巧所造成的差异。在胚胎选择上，由两位有经验的生殖医学专家共同完成，两组患者在平均年龄、促排方案、获卵数、移植胚胎评价等基本参数上具有可比性，两组仅在移植管这一单一因素上不同。本研究分析了移植管这个单一因素对妊娠的影响，结果表明Cook Sydney IVF移植管可将临床妊娠率和活产率提高将近10%，可以显著改善妊娠结局，对临床有指导意义。在2012年以前，本中心常规采用Frydman移植管，本研究进行期间，其他移植医生由于习惯不同，Frydman和Cook移植管均有使用，但自本研究发现Cook移植管能明显改善妊娠结局后，自2014年已停止使用Frydman移植管，而采用Cook移植管作为常规移植管。

我们分析Cook移植管获得了较好的临床结局可能和以下因素有关：一是柔软性好，能最大限度地避免对宫颈和子宫内膜的损伤和出血，它的外导管前端圆钝，能减少对宫颈管的损伤，能将宫颈黏液移除，防止胚胎滞留；内管柔软，管径较细，内径仅为1.4 F(约0.47 mm)，避免出血以及对内膜的损伤，既往学者的研究也证实移植管材料的柔软性是影响其质量的主要因素[15]。其次是移植管能否顺利进入宫腔，Cook移植管的外导管前端预留有25°弯度，符合宫体与宫颈的生理弯曲角度，可塑形，便于其进入宫腔，宫颈塞的刻度预设在4 cm处，确保外导管在进入宫颈内口后立即停止，尽可能减少外导管进入宫腔的深度，避免了外导管对宫腔的损伤。虽然由于Cook移植管的材料较柔软，会增加困难移植的比例，但是即使困难移植周期的临床妊娠率和活产率与组2相比仍有增加趋势。另外，在移植时为了能将胚胎完全推出，装载胚胎需要一定的液体量，在相同的推动距离下，管径越细，所需的液体量越少，Cook移植管内管的管径较细，装载胚胎时所用的液体总量控制在15 μL左右，而Frydman移植管较粗，装载液体量为20 μL左右，因此，在同样的3段液体长度下，Cook管实际注入液体量少，而装载胚胎的液体量有可能影响妊娠结局[16]，是否由于装载液体量导致妊娠结局不同还有待我们今后进一步研究论证。

总之，移植管的选择作为胚胎移植中的一个重要环节，对移植后的胚胎着床率、相应的临床妊娠率和最终活产率有显著影响，选择合适的移植管有助于提高妊娠率，改善助孕结局。

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(2015-04-30收稿)

(本文编辑：任英慧)

Effect of catheter choice during embryo transfer on the clinical outcome of in vitro fertilization-embryo transfer

REN Xiu-lian, LIU Ping△, LIAN Ying, HUANG Jin, ZHENG Xiao-ying, ZHU Ya-ju, QIAO Jie

(Reproductive Medical Center, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China)

Objective：To compare two flexible embryo catheters and determine whether clinical outcome differs in theinvitrofertilization-embryo transfer (IVF-ET) cycles. Methods: This prospective control study was conducted by one doctor between July 2012 and November 2013. In the study, 2 064 patients undergoing fresh embryo transfer by using IVF-ET/intracytoplasmic sperm injection (ICSI)-ET in Reproductive Medical Center of Peking University Third Hospital were recruited. The subjects were divided into two groups. Cook Sydney IVF embryo transfer catheters (product model: K-JETS-7019-SIVF) were used for embryo transfer in group 1 (n=949), and Frydman®CCD catheters (product model: 131230301) were used in group 2 (n=1 115). Pregnancy outcomes were compared between these two groups. Results:There was no significant difference in age, diagnosis for infertility and stimulation protocol used between the two groups. In addition, there was no difference in the number of oocytes collected and in the number and score of embryos transferred. The significantly higher implantation rate, clinical pregnancy rate, and live birth rate (34.40%vs. 26.92%, 51.21%vs. 41.52%, 42.57%vs. 33.09%,P<0.05) were observed in group 1 compared with group 2. The abortion rate was not significantly different between the two groups (11.93%vs. 15.98%,P>0.05). The proportion of difficult transfer was higher in group 1 than that in group 2 (5.27%vs. 3.41%,P<0.05). There was no difference in the clinical pregnancy rate and live birth rate between the two difficult transfer cycles. Conclusion: The type of embryo transfer catheter affects the clinical outcome in IVF. Good clinical outcome can be obtained by using Cook Sydney IVF catheter, which is worthy of clinical promotion.

Fertilizationinvitro; Embryo transfer; Catheterization; Pregnancy rate; Live birth

国家自然科学基金(81501325)资助Supported by the National Science Foundation of China(81501325)

时间：2016-9-5 9：24：05

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160905.0924.002.html

R711.6

A

1671-167X(2016)05-0905-05

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.05.029

△ Corresponding author’s e-mail, pingliu7703@sina.com