福建省举办医疗服务监督管理培训班

福建省举办医疗服务监督管理培训班

为进一步加强医疗服务监管,提升经办机构监督管理水平,维护医疗保险基金安全,福建省医疗保障基金管理中心于日前在福州举办福建省医疗服务监督管理培训班,全省各级医保经办机构医疗稽核人员共80余人参加了此次培训。本次培训班还邀请到了人社部社保中心协议管理和标准处处长刘娟、成都市医保局副处长田雯虹,以及福建省卫计委医政处副处长缪伟给大家授课,福建省医疗保障基金管理中心主任张勇做了开班动员。

一、认清新形势下医疗监管的重要性

“十三五”时期是全面深化改革、加快转变经济发展方式的攻坚期,是全面建成小康社会的决胜阶段。在新的历史形势下,医疗保险稽核管理工作也将面临着新形势、新问题和新任务。

一是医疗保险基金收入增幅放缓,支出增长过快。参保扩面空间不断缩小以及经济因素等的影响使得医疗保险基金收入增幅放缓。2011年至2015年全省城镇基本医疗保险基金收入增幅逐年下降,从2011年的27.23%下降到了2015年的11.77%,预计2016年基金收入增幅将降至10%以下。此外,医疗费用的快速增长导致医保基金支出增长过快,部分地区已经超出了当地基金的承受能力,甚至出现了当期收不抵支的情况。

二是人口结构老龄化增加了医疗保险基金的运行风险。目前中国社会已经进入老龄化,老年病多发,这部分病人往往医疗费用较高,使得医疗费用逐年上涨。据统计,福建省退休人员只占参保人员的四分之一,而医疗费用统筹基金支出却占到了全部参保人员的三分之二以上。

三是医疗费用增长难以得到有效控制。国家卫生计生委等五部委在2015年下发的《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》中指出,城市公立医院医疗费用总量增幅较快,药品收入占比较大,大型医用设备检查治疗和医用耗材的收入占比增加较快,不合理就医等导致的医疗服务费用总量增加较快。

四是医保支付制度改革,是机遇也是挑战。2015年,中央决定放开发改委对药品价格的管制,建立药价市场化形成机制,医疗服务定价机制改革也即将推出,基本医保作为最大的购买方既是挑战也是机遇。面对新形势、新挑战,医疗稽核管理工作显得更为重要,只有通过加强医疗服务监督管理,及时控制医疗费用的不合理支出,才能有效防止医疗保险基金流失,保障医疗保险基金健康平稳发展。

二、注重智能监控,加强医疗稽核

根据《人力资源和社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号)和《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》（人社部〔2015〕56号)精神,全省各地进一步加强医疗服务监管工作,通过采取各种有效的医疗稽核管理手段,不断提升医疗服务监管能力。

一是推进基本医疗保险医疗服务智能监控工作。目前全省已有省本级、福州、厦门、宁德、泉州、龙岩等六个统筹区开展了医疗费用智能化审核监控管理信息平台的开发和应用工作。在推广智能监控以前,医疗费用稽核采用的是较为粗放的审核模式,人工干预程度较高,在计算机辅助监管、过程控制管理、审核痕迹管理上存在诸多不足。智能监控系统通过数据接口将业务系统中的收费数据传送到智能审核系统进行筛查,采用了智能审核为主、人工筛查为辅的审核模式,降低了对人工审核的依赖性,也增强了稽核的目的性和方向性。

二是进一步加强医疗保险精细化管理,建立和完善全省统一的定点医疗机构医师库、科室库。目前,福建省大部分统筹区已按进度完成定点医疗机构信息、科室代码和医保医师的数据采集和入库工作。

三是继续完善医保医用耗材编码库。截至2016年8 月,福建省人社厅已印发了四批次共2万余条医用耗材编码。同时,2016年起,福建省将开始实施第一批高值医药耗材分类打包支付办法。

三、进行数据分析,掌握监管主动

一是要运用医疗保险费用数据进行分析,强化重点信息监控。对医务人员,要重点分析服务人数、人次和增长情况、药品处方情况以及次均费用和总费用增长情况,对有违规记录、次均费用或某种药品使用数量畸高等异常情况的医务人员进行重点检查。对参保人员,要重点对就医频次、购药数量和金额等信息进行分析,有针对性地进行监控。

二是要进一步完善医保医师库建设,将监管延伸到医务人员医疗服务行为中来。建立奖惩激励机制,对医保执业医师的资质、诊疗行为和发生的医疗费用进行监督管理,及时发现不合理用药。对严重违规的执业医师,医保经办机构将暂停其发生的医疗费用的医保结算,如有犯罪嫌疑的,将移送司法机关,追究其刑事责任。

福建省医疗保障基金管理中心副调研员林钰三做了总结发言。他强调,各级经办机构一定要提高认识,强化医疗稽核队伍建设,不断提高稽核人员素质和智能监控水平,进一步加强两定协议管理。各位学员要坚持学以致用,要把学习培训的内容带回去、用起来,带动本单位医疗稽核工作水平的提高,进一步巩固学习培训成果。

（福建省医疗保障基金管理中心)