冠状动脉支架内再狭窄患者的氯吡格雷抵抗及CYP2C19基因多态性分析

刘丽媚 李雪锋 李存仁 古献芳 林 斌 曾文峰

梅州市人民医院心血管内一科，广东梅州514031

冠状动脉支架内再狭窄患者的氯吡格雷抵抗及CYP2C19基因多态性分析

刘丽媚 李雪锋▲李存仁 古献芳 林 斌 曾文峰

梅州市人民医院心血管内一科，广东梅州514031

目的探讨冠状动脉支架内再狭窄患者与氯吡格雷抵抗（CR）及CYP2C19基因型的关系。方法选取2015年3月～2016年3月于梅州市人民医院心脏疾病防治中心住院行经皮冠状动脉介入术后出现冠状动脉支架内再狭窄的192例患者为研究对象。所有患者手术前后均给予氯吡格雷和阿司匹林治疗，将其分为CR组（44例）和非CR组（148例），检测两组患者二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集抑制率及CYP2C19基因多态性。结果CR组CYP2C19基因型分别为野生纯合型4例（9.1%），突变纯合型16例（36.4%），突变杂合型24例（54.5%）；非CR组CYP2C19基因型分别为野生纯合型为32例（21.6%），突变纯合型20例（13.5%），突变杂合型96例（64.9%）；两组3种基因型分布差异有高度统计学意义（P＜0.01）。CYP2C19野生纯合型、突变纯合型、突变杂合型出现CR的概率分别为11.1%、44.4%、20.0%（P＜0.01）。结论CR与CYP2C19基因多态性具有相关性。CYP2C19的突变纯合型可能使冠状动脉支架内再狭窄患者发生CR的风险增加。

支架内再狭窄；氯吡格雷抵抗；CYP2C19基因；基因多态性

经皮冠状动脉介入（Percutaneous coronary interventions，PCI）是治疗心血管疾病的重要方法。药物洗脱支架（Drug e1uting stent，DES）植入后支架内再狭窄（In-stent restenosis，ISR）的发生严重影响患者的预后，限制着PCI的发展［1-2］。氯吡格雷联合阿司匹林广泛应用于PCI术后，但不同个体对抗血小板药物的反应存在着显著个体差异，部分患者对氯吡格雷的治疗未能取得预期的效果，在常规剂量下血小板未能得到充分抑制，存在抵抗现象，称之为“氯吡格雷抵抗（C1opidogre1 resistance，CR）”，从而发生支架内再狭窄［3］。CR与多种因素相关，包括药物的生物利用度、基因多态性、药物的相关作用等，其中，细胞色素P450 2C19（CYP2C19）基因多态性被认为是一个重要的遗传因素［4］。CYP2C19是氯吡格雷在体内生物代谢的重要酶，在氯吡格雷体内转化过程中发挥重要的作用，该酶的活性与CYP2C19基因多态性密切相关［5-6］。在氯吡格雷两步氧化过程中，分别有45%和20%的作用受CYP2C19基因编码的蛋白质介导，而CYP2C19基因的多态性对CYP2C19酶活性的影响起着决定作用，测定CYP2C19基因型对于指导氯吡格雷个体化治疗具有重要意义［7］。

血栓弹力图（thrombe1astography，TEG）可以对血小板聚集进行动态监测，在观察抗血小板聚集效果及评估血小板活性方面起着重要的作用。通过改良的TEG描记法，可指导患者PCI术后的抗血小板治疗，评估患者对氯吡格雷的反应性［8］。本研究选取了192例冠状动脉支架内再狭窄患者，通过测定二磷酸腺苷（Adenosine diphosphate，ADP）诱导的血小板抑制率及CYP2C19基因多态性，探讨支架内再狭窄与CR的关系及CYP2C19在其中发挥的作用。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究选取的研究对象为2015年3月～2016年3月在梅州市人民医院（以下简称“我院”）心脏疾病防治中心住院行PCI术后出现支架内再狭窄的患者192例。入选标准：①年龄18～75岁。②经冠状动脉造影确诊为冠心病，已行PCI术，同时给予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗，1年内复查冠状动脉造影发现支架内再狭窄，支架植入段及支架边缘5 mm内管腔丢失≥50%［9-10］。排除标准：①对阿司匹林或氯吡格雷过敏或不能耐受者；②近期有出血倾向者；③有严重肝脏疾病或凝血功能障碍者；④近期应用过糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂；⑤近期拟行外科手术者。入选患者中，男140例，女52例。收集年龄、吸烟、冠心病家族史、合并高血压、糖尿病及用药［如他汀类、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类、β受体阻滞剂等］等方面的资料。本研究已通过我院医学伦理委员会批准。全部入选对象均自愿参加，并签署知情同意书。

1.2 药物治疗方法

所有患者PCI术前均给予负荷剂量氯吡格雷（商品名：波立维；杭州赛洛菲制药有限公司；批号：5A706）300 mg/d和阿司匹林（德国拜尔；批号：BG25 813）300mg/d，术后维持剂量分别为75mg/d和100mg/d，正规服药1年内复查冠状动脉造影出现ISR。

1.3 血小板聚集功能测定

应用TEG凝血分析仪，入选患者复查冠脉造影术后第1天清晨空腹抽取静脉血，2 h内进行检测。检测中MA为描计图上的最大振幅，反映形成的血凝块的最大强度，主要受血小板和纤维蛋白原两个因素的影响，其中血小板的作用占80%，因此MA可分为MAThrombin、MAADP、MAFibrin，利用公式可计算血小板聚集抑制率：血小板聚集抑制率（%）=（MAADPMAFibrin）/（MAThrombin-MAFibrin）×100%。TEG检查中根据血小板聚集抑制率将患者分为氯吡格雷敏感组（非CR组，血小板聚集抑制率≥50%）和CR组（CR组，血小板聚集抑制率＜50%）［11］。

1.4 CYP2C19基因多态性检测

采静脉血2 mL，置于EDTA抗凝管中，充分混匀，送我院中心实验室提取DNA，检测基因序列。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组基线资料的比较

2 结果

2.1 基线资料

两组患者在性别构成、年龄、吸烟史、高血压史、糖尿病史、体重指数、血小板数、服用他汀类、ACEI、ARB、β受体阻滞剂方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；但CR组MA数值明显高于非CR组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 CYP2C19基因型结果

入选的192例患者中，CYP2C19*2基因型G/G所占比例最高，其次为G/A，A/A所占比例最低。CYP2C19*3基因型G/G所占比例最高，其次为G/A，未检测出A/A。CYP2C19*2和CYP2C19*3等位基因型（G）的发生频率高于等位基因型（A）。见表2。

2.3 CYP2C19基因型与CR的相关分析

经基因分型，44例CR组患者CYP2C19基因型分别为CYP2C19*1/*1野生纯合型4例（9.1%），CYP2C19*2/*2或CYP2C19*2/*3突变纯合型16例（36.4%），CYP2C19*1/*2或CYP2C19*1/*3突变杂合型24例（54.5%）。148例非CR组患者CYP2C19基因型分别为CYP2C19*1/*1野生纯合型32例（21.6%）、CYP2C19*2/*2或CYP2C19*2/*3突变纯合型20例（13.5%）、CYP2C19*1/*2或CYP2C19*1/ *3突变杂合型96例（64.9%）。两组3种基因型分布差异有高度统计学意义（P＜0.01）。CYP2C19野生纯合型、突变纯合型、突变杂合型出现CR的概率分别为11.1%、44.4%、20.0%（P＜0.01）。CYP2C19的突变纯合型可能使冠状动脉支架再狭窄患者发生CR的风险增加。

不同基因型的患者，氯吡格雷的药物代谢动力存在较大的差异，快代谢型血小板聚集抑制率为（62.07±21.78）%，慢代谢型血小板聚集抑制率为（29.08±15.75）%，中间代谢型血小板聚集抑制率为（50.10±27.62）%。快代谢型与慢代谢型、中间代谢型与慢代谢型的血小板聚集抑制率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 CYP2C19*2及CYP2C19*3的基因型、等位基因频率［n（%），n=192］

3 讨论

经皮冠状动脉介入治疗术后支架内再狭窄的形成中，血小板的激活、聚集起着重要作用。抗血小板聚集是PCI术后的基础。氯吡格雷是一种噻吩并吡啶类无活性的前体药物，通过肝脏中的CYP450酶系氧化代谢为具有活性的代谢产物而发挥抗血小板的作用。但部分患者不能从抗血小板治疗中取得预期效果，出现CR，预示着心血管不良事件再发风险升高，严重影响预后［12］。Simon等［5］报道的1535例接受PCI治疗的患者中，携带两个CYP2C19功能缺失等位基因的患者比非携带者发生心血管事件的风险高3.58倍，证实CYP2C19基因多态性是CR的重要遗传因素。CYP2C19发生变异是PCI术后使用氯吡格雷治疗发生支架内血栓的主要原因，也是独立预测心血管不良事件发生的指标［13］。CYP2C19*2及CYP2C19*3是亚洲人最常见的突变位点［14］。CR发生的增加与CYP2C19*2的基因变异密切相关，这一观点已得到认可。Mega等［6］发现健康受试者接受氯吡格雷治疗，约30%的患者至少携带1个CYP2C19*2等位基因，氯吡格雷活性代谢产物水平比非携带者相对减少32.4%（P＜0.01）。Hu1ot等［15］认为氯吡格雷的抗血小板聚集效果减弱与CYP2C19*2等位基因变异有关。这两个研究分别从药物动力学和药效学角度证明了CYP2C19基因多态性是CR的重要预测因子。不同基因型的患者，氯吡格雷的药物代谢动力存在较大的差异，野生纯合型基因为快代谢型；突变纯合型基因为慢代谢型；突变杂合型基因为中间代谢型［16］。CR与CYP2C19*3的基因变异的相关性尚无结论。

CYP2C19的等位基因和基因型存在种族差异。本研究CYP2C19*2和CYP2C19*3等位基因为（A）的发生频率分别为31.2%和5.2%，与周健等［17］报道的（29.2%、6.7%）比较，两者结果大体一致，但均高于黑种人和白种人［18］。目前认为，亚洲人与黑种人或白种人比较，更少携带CYP2C19功能增强的等位基因，更有可能携带功能缺失的等位基因。

冠状动脉支架内再狭窄是困扰PCI进一步发展的难题。CYP2C19基因的多态性导致血小板对氯吡格雷的反应性降低，增加主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）的发生已成定论。根据血小板聚集抑制率、CYP2C19基因型资料，在临床治疗中筛选出CR的危险人群，按基因导向性给予个体化给药治疗，以达到降低心血管不良事件的发生概率。正确识别及处理CR，及时采取必要措施，对冠状动脉支架再狭窄的治疗具有重要的临床意义，使患者从中获得更大的益处。目前对于出现CR的患者，可采用的相关对策如下：①换用新型的抗血小板药物，例如替格瑞洛，该药口服后的起效时间比氯吡格雷更短，抗血小板作用更持久，但使用时应注意药物的禁忌证。②增加氯吡格雷的负荷剂量或维持剂量。研究表明，把氯吡格雷负荷剂量增加到600 mg，维持剂量增加到150 mg/d，能增强氯吡格雷的抗血小板能力。③加用第3种抗血小板药物，如西洛他唑、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等，但药物之间的相互作用需通过相关试验进一步明确，注意出血的不良反应［19-22］。

本研究的样本量小，探讨CYP2C19基因的遗传变异与CR之间的关系仍需开展大量的工作，例如增加样本量、研究CYP2C19基因多态性的不同位点等，在进行相关处理时，明确原因，如患者是否存在服药的依从性差，是否同时使用了促进CR的药物等，从而针对病因进行干预和治疗，从而进一步指导抗血小板的个体化治疗。

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RelationshiP between cloPidogrel resistance and CYP2C19 PolymorPhism in Patients with coronary in-stent restenosis

LIU LimeiLI Xuefeng▲LI CunrenGU XianfangLIN BinZENG Wenfeng
Department of Cardiovascu1ar Medicine No.1，Meizhou Peop1e's Hospita1，Guangdong Province，Meizhou514031，China

Objective To investigate the re1ationship between c1opidogre1 resistance（CR）and CYP2C19 gene po1ymorphism in coronary in-stent restenosis.Methods A tota1 of 192 patients with coronary in-stent restenosis after PCI were enro11ed from March 2015 to March 2016 in the Heart Disease Contro1 Center of Meizhou Peop1e's Hospita1 were se-1ected as the study objects，they were treated with C1opidogre1 and Aspirin，and were divided into CR group（n=44）and non-CR group（n=148）.The inhibition rate of p1ate1et aggregation induced by adenosine diphosphate（ADP）and CYP2C19 po1ymorphism of two groups were determined.Results The frequencies of the three kinds of genotypes（wi1dtype homozygotes，mutation homozygotes and heterozygotes）of CYP2C19 were 9.1%，36.4%，54.5%in CR group and 21.6%，13.5%，64.9%in non-CR group，respective1y，there were significant differences in the genotypes frequencies between the two groups（P＜0.01）.The incidence of CR in wi1d-type homozygotes，mutation homozygotes and heterozygotes were 11.1%，44.4%and 20.0%，respective1y（P＜0.01）.Conclusion The risk of CR is associated with CYP2C19 gene po1ymorphism.Mutation homozygotes of CYP2C19 may p1ay an important ro1es in the occurrence of CR in patients with coronary in-stent restenosis.

In-stent restenosis；C1opidogre1 resistance；CYP2C19 gene；Gene po1ymorphism

R973.2

A

1673-7210（2016）07（c）-0050-04

2016-04-09本文编辑：任念）

刘丽媚（1982.4-），女，广东梅州人，硕士；研究方向：冠心病介入治疗。

▲通讯作者