超声造影在肺周围病变经皮穿刺中的应用

严杰，吴丽君，宋嘉，陈清勇

（中国人民解放军第一一七医院，浙江 杭州310004）

超声造影在肺周围病变经皮穿刺中的应用

严杰，吴丽君，宋嘉，陈清勇*

（中国人民解放军第一一七医院，浙江 杭州310004）

目的探讨超声造影技术在肺部周围病变经皮穿刺病理检查中的应用价值。方法对56例肺周围型病变行彩色多普勒超声和超声造影检查，观察其彩色多普勒和声学造影特征，并根据病灶内不同增强区域在实时超声引导下行经皮穿刺活检。结果注入造影剂后，良恶性疾病病例各有50%（4/8）、89.6%（43/48）出现病灶快速不均匀增强（P＜0.05）。实时超声造影显示有4例良性疾病患者出现相对规律的血流分布，28例恶性疾病患者出现不规律的血流分布。超声造影前，良恶性疾病患者分别有25%（2/8）、27.1%（13/48）出现无回声坏死灶，注入造影剂后良恶性疾病患者出现无增强坏死灶分别有50%（4/8）、85.4%（41/48），坏死灶检出率显著增高（P＜0.05）。超声造影检查前后坏死灶的长径分别为（8.1±4.9）mm、（15.1±7.9）mm（P＜0.05）。结论超声造影可提高肺周围病灶的活检成功率并降低操作风险，是经皮穿刺活检重要的辅助方法。

超声造影；肺周围病灶；经皮穿刺

超声引导下经皮穿刺活检是诊断肺周围病变可靠的方法，尤其是当支气管镜检查难以获得满意标本时［1］。相比于CT引导下穿刺活检，超声引导在充足的回声窗引导下可以让穿刺针找到最佳路径，且具有动态观察穿刺针、无辐射暴露、低费用、可床旁操作、操作时间短等优点［2］，但当病灶较大或临近心包时，常常由于病灶内部缺血坏死、肿瘤乏血管及心脏搏动等因素，常不能反映病灶真实的血流信号情况，给穿刺操作带来一定的盲目性，降低了穿刺准确率。超声造影技术 （contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）已广泛应用于许多脏器，如肝脏、肺脏，但对肺外周肿块的诊断研究较少。本文旨在探讨CEUS在经皮肺穿刺活检肺周围病变中的应用价值。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2015年1月～2016年4月在本院1个月内经CT检查提示有肺周围病灶，且在超声下病灶可见，患者同意在本院进行超声引导下经皮穿刺活检并做病理检查。排除标准：（1）近期出现心肌梗死或肺功能障碍或呼吸窘迫综合征；（2）存在超声造影检查禁忌症如心肺功能受损或造影剂过敏；（3）凝血酶原活动度＜40%或国际标准化比率＞1.7或血小板计数＜40000/mL以下；有其中一项即排除在外；（4）实际操作中，患者难以配合完成B超检查。本组共56例纳入，男40例，女16例，平均年龄（55.8±11.2）岁。26例病灶位于左肺（上、下叶分别14例、12例），30例病灶位于右肺（上、中、下叶分别8例、12例、10例）。

1.2方法

1.2.1超声检查根据CT情况从肋间、肋下或胸骨旁选择最适宜的部位进行超声造影检查。超声造影在低机械指数（0.05～0.12）下进行，经肘前静脉用20G穿刺针注入2.4mL造影剂声诺维 （意大利BRACCO公司）和5mL生理盐水。连续观察病灶至少3分钟，同一扫描视野必须包括病灶和一部分正常周围肺组织，以便实时观察病灶和正常肺组织的增强效果。若正常肺实质不能呈现在同一个视野上或肺病灶位于基底部，则同时扫描病灶周围胸壁或肝脏（病灶位于右肺底时）或脾脏（病灶位于左肺底时）［3］。所有超声检查和超声造影检查均由经验丰富（工作时间≥10年）的超声科医生完成。

1.2.2超声引导下活组织检查局部皮肤消毒并用2%利多卡因进行局麻，使用Bard Magnum Biopsy Instrument自 动 活 组 织 检 查 枪 （Bard Peripheral Vascular Inc.USA）和16G穿刺针进行。超声造影后立即选择最佳穿刺进针路径和病灶穿刺区域，避开内部坏死灶和大血管。穿刺时提示患者屏住呼吸，穿刺针在实时超声引导下进入病灶区域，抽取约15mm长针管组织，先摆放于滤纸上观察，由操作者评估是否穿刺成功以及组织是否足够（根据组织的形态、颜色、硬度辨别是否穿刺至肺组织，估测组织长度是否达15mm左右），再用100%福尔马林浸泡标本固定后送病理科检查。

1.3统计学处理采用SPSS 19.0版统计软件，计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。

2　结果

2.1超声检查超声检查肺周围病灶的长径范围为23.7～44.5mm，平均（31.5±6.5）mm，均为低回声病灶，其中13例回声均匀，43例回声不均匀，19例在彩色多普勒超声下提示有动脉血流分布。56例超声造影检查均未发现有造影剂过敏者。注入造影剂后，47例出现病灶快速不均匀增强，病理结果提示良性占50%（4/8）、恶性占89.6%（43/48），（P＜0.05），详见图1。4例出现相对规律的血流分布（病理结果均为良性疾病），28例出现不规律的血流分布（病理结果均为恶性疾病），详见图2。进行超声造影前，15例出现无回声坏死灶，病理结果提示良性占25%（2/8）、恶性占27.1%（13/48）。注入造影剂后有45例出现无增强坏死灶，病理结果提示良性占50%（4/8）、恶性占85.4%（41/48），坏死灶检出率显著增高（P＜0.05），详见图3。超声造影检查前后坏死灶的长径分别为 （8.1±4.9）mm和 （15.1±7.9）mm（P＜0.05）。

2.2经皮穿刺组织活检56例均在超声造影引导下顺利完成活检。无穿刺并发症发生，98.2%（55/ 56）的患者组织学诊断和初步诊断 （根据病史、症状、体征、实验室检查、影像学检查等临床资料综合诊断）相一致，另外1例初步诊断为肺癌，病理结果提示为错构瘤。56例中良性疾病8例（3例脂肪瘤、2例结核性肉芽肿、2例肺脓肿、1例错构瘤），恶性疾病48例 （19例腺癌、11例鳞癌、13例非小细胞肺癌、5例转移癌）。

3　讨论

肺脏的双重血供为超声造影评估肺肿瘤血运提供了理论基础，肺动脉血进行气体交换，而肿瘤的血管生成常常来源于支气管动脉［4］。根据超声造影对病灶的增强效果，可以把肺周围肿瘤较好地从不同原因引起的胸膜炎、肺栓塞、肺炎、肺不张区分开［5］。有研究表明［6］，恶性肿瘤病灶在超声造影时的延迟增强可能与组织缺氧引起的广泛血管收缩有关。在一些肺脏良性肿瘤或非肿瘤性肺病中也常出现相对规律或分支血管的血运，且均来源于肺动脉［7］。本组在超声造影期间，观察到4例良性疾病病灶的规律分支血管血运，28例恶性肿瘤病灶的不规则血运，这对肺周围良恶性病灶的穿刺活检提供了一定参考依据，对一些超声造影提示相对较明确的良性病例可以避免不必要的穿刺操作，而趋向于行保守治疗，动态观察病情变化。

相比于实时超声造影下的观察，增强CT只能评估动脉期肺周围病灶某一个点的血管分布，而超声造影能动态、有效地观察肺周围病灶的血管生成状况。另外，在动脉增强期间，实时超声造影能更敏感地检测出病灶内部血管，可以引导穿刺操作时避开血管。因此，在超声造影引导下进行穿刺操作时可以选择更安全的进针路线和进针深度，有效预防穿刺中最常见的出血、气胸等并发症的发生。

图1　超声造影引导下经皮穿刺肺腺癌（1A：超声检测到右肺上叶一均匀低回声病灶，未显示有坏死灶；1B：注入造影剂17秒后病灶出现快速增强，并可见一无回声小坏死灶（箭头）；1C：病灶增强持续约115秒，内部有一无增强坏死灶（箭头）；1D：组织病理结果提示为肺腺癌）。

图2　实时超声引导造影下肺周围病灶的不同血流分布（2A：注入造影剂后肺鳞癌病灶的不规则血运；2B、注入造影剂后肺结核肉芽肿病灶出现规律血运）。

图3　3A：超声检测出右肺中叶一不均匀低回声病灶，未见有坏死区域；3B：注入造影剂后病灶出现快速不均匀增强，可见一较大无增强坏死区域（箭头）；3C：病理检查提示为小细胞肺癌。

据文献报道［8］，传统超声引导下对肺周围病灶穿刺的正确诊断率为91%～96%，另外一部分病理学诊断和初步诊断不一致，可能和病灶内部的坏死灶有关。长径≥5cm的恶性肿瘤常伴有坏死灶，可能对穿刺诊断有一定影响［9］。从病理学角度来说，肺癌在进展过程中支气管动脉的血供较少，可能与病灶内部坏死灶的发生有一定关系。若穿刺到坏死组织，则会影响最终的病理诊断结果。研究表明［10］，避开坏死灶而选择增强效果显著的病灶能提高样本的病理学诊断率。本文提示，在超声造影过程中，与增强效果明显的病灶一样，增强效果不明显的病灶也能较好地观察到坏死病灶，而传统超声检查却难以实现。若能增加坏死灶检出率，对穿刺的顺利进行有很大帮助，病理诊断准确率也会提高。本组中超声引导下顺利穿刺，成功率达100%（56/56），且98.2%（55/56）的病例其病理学诊断和初步诊断一致。另外，对于有肺浸润的恶性肿瘤，超声造影能从均匀增强的合并肺组织中区分出来，避免穿刺到正常肺组织。

综上所述，CEUS可较好地观察到肺周围病灶的坏死灶，对肺部周围良、恶性肿块的临床鉴别有重要作用。CEUS引导下进行肺穿刺活检能提高穿刺成功率，有效避免并发症的发生，值得临床推广应用。

［1］Piscaglia F，Nolsøe C，Dietrich F，et al.The Efsumb guidelines and rec o mmendations on the clinical practice of contrast enhanced ultrasound（CEUS）:update 2011 on nonhepatic applications.Ultraschall in der Medizin，2012，33，（1）：33

［2］Yang PC.Ultrasound-guided transthoracic biopsy of the chest. Radiologic Clinics of North America，2000，38（2）：323

［3］Sartori S，Postorivo S，VeceFD，et al.Contrast-enhanced ultrasonography in peripheral lung consolidations:what’s its actual role？”.World Journal of Radiology，2013，5（10）：372

［4］Gorg C，Kring R，Bert T.Transcutaneous contrast-enhanced sonography of peripheral lung lesions.American Journal of Roentgenology，2006，187（4）：420

［5］Gorg C.Transcutaneous contrast-enhanced sonography of pleural-basedpulmonarylesions.EuropeanJournalofRadiology，2007，64（2）：213

［6］Linde HNG，Holland A，Greene BH，et al.Contrast-enhancend sonography（CEUS）in pneumonia:typical patterns and clinical value-a retrospective study on 50 patients.Ultraschall in der Medizin，2012，33（2）：146

［7］张红霞，何文，程令刚，等.超声造影在肺占位病变诊断中的价值.首都医科大学学报，2014，35（2）:150

［8］Montaudon M，Latrabe V，Pariente A，et al.Factors influencing accuracy of CTguided percutaneous biopsies of pulmonary lesions.European Radiology，2004，14（7）：1234

［9］YeowKM，TsayPK，CheungYC，etal.Factorsaffecting diagnostic accuracy of CT-guided coaxial cutting needle lung biopsy:retrospective analysis of 631 procedures.Journal of Vascular and Interventional Radiology，2003，14（5）：581

［10］Bungay HK，Adams RF，Morris CM，et al.Cutting needle biopsy in the diagnosis of clinically suspected non-carcinomatous diseaseofthelung.TheBritishJournalofRadiology，2000，868（73）：349

*为通讯作者，E-mail:cqyong117@163.com