超声引导下经颈内静脉植入输液港在乳腺癌患者中的应用

马兆生，张盼盼，严星强，吴增贵，苏如思，曹飞麟

（浙江省台州医院，浙江台州317000）

超声引导下经颈内静脉植入输液港在乳腺癌患者中的应用

马兆生，张盼盼，严星强，吴增贵，苏如思，曹飞麟*

（浙江省台州医院，浙江台州317000）

目的总结超声引导下经颈内静脉置入输液港在乳腺癌患者中的临床应用。方法回顾性分析本院289例接受超声引导下经颈内静脉输液港植入的乳腺癌患者，其中经左侧颈内静脉125例，经右侧颈内静脉164例。结果所有患者均一次性置入成功，无相关并发症发生，术后常规X线摄片确定输液管头端位置，位于T6椎体28例、T7椎体228例，T8椎体33例。结论超声引导下经颈内静脉输液港穿刺置管具有操作简单、成功率高、并发症少等优点，为乳腺癌患者化疗提供了一种安全有效的输液途径。

静脉输液港；超声引导；颈内静脉；乳腺癌

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。除了手术治疗，辅助化疗是乳腺癌的综合治疗中不可或缺的手段。但是长期高浓度化疗药物的输注给患者带来了困恼，常引起不同程度的静脉炎，轻者局部红肿、疼痛，严重者出现局部坏死、脓肿形成，容易造成依从性下降、治疗中断。完全植入式静脉输液港作为一种可植入皮下、长期留置体内的静脉输液装置，应用于乳腺癌术后的化疗［1］，具有对日常生活影响小，使用期间维护需求少，并发症少等优点。本文对2013年1月～2015年1月本院乳腺癌患者超声引导下经颈内静脉植入输液港操作术中的临床体会进行总结。

1　资料与方法

1.1一般资料选取本院乳腺癌患者289例，均为女性，年龄21～74岁，平均（50±9）岁，身高150～172cm，平均（158.3±4.4）cm。输液港植入术前患者和家属均同意并签字。

1.2材料植入式静脉输液港 （美国巴德公司生产）主要由供穿刺的输液港体和静脉硅胶导管组成，型号7.0F，头端开口，植入前肝素液冲管，注射底座采用“液态硅胶 ”材料，穿刺隔膜具有自动“修复”功能，可耐受反复穿刺不渗漏。

1.3植入方法植入过程采用局部麻醉，在手术室进行，严格执行无菌操作，静脉穿刺在彩超引导下完成，经颈内静脉植入。具体操作步骤如下：（1）术前B超评估颈内静脉情况，选择胸锁乳突肌下端锁骨头和胸骨头与锁骨形成的三角区的顶点，左乳癌患者植入右侧颈内静脉、右乳癌患者植入左侧颈内静脉。预设输液管港体植入位置位于锁骨下约2cm处，输液管头端体表投影位置位于第三肋间隙；（2）超声引导下行颈内静脉穿刺，植入导丝，导丝植入长度约15cm；（3）导丝引导下植入血管鞘，经血管鞘植入输液管，植入长度参照穿刺点与输液管头端位置两点距离，植入后X线透视并予适当调节至头端位置位于T6～T8椎体水平；（4）将导管留置到位后，建立皮袋，皮袋位于输液管港体植入位置，锁骨中线偏外1cm、锁骨下1～2cm为宜，皮下保留少量脂肪，厚度约 0.5～1cm［2］，深度约2.5cm，降低术后港体外露风险；（5）引导棒建立皮下隧道，将输液管引导至输液管港体植入位置，过程中尽量增大穿刺点至输液管头端及输液管港体植入位置两线夹角，防止输液管不畅；（6）在输液管港体植入位置剪断输液管，连接输液管与港体，锁紧锁扣，并将港体植入皮袋内，缝合切口，连接无损伤蝶翼针，术后常规X片检查，再次核实头端位置。

2　结果

2.1本组289例患者均一次性置管成功，未发生导管损伤、异位、无法植入、气胸、出血/血肿、神经损伤、心律不齐、颈动脉等并发症。术后24～48小时［3］后，无输液不畅及液体外渗发生。经过1年多随访，未发生导管源性血栓形成等远期并发症。

2.2本组输液管头端位置经左侧颈内静脉125例，患者平均身高（158.9±4.7）cm，输液管植入平均长度（16.1±0.8）cm，经右侧颈内静脉164例，患者平均身高157.8±4.0）cm，输液管植入平均长度（13.6±0.9）cm，术后X片确定头端位置无漂浮移位，输液管头端位置分布见表1

表1　本组输液管头端位置分布（n）

3　讨论

乳腺癌的综合治疗主要包括手术、化疗、内分泌及靶向治疗。乳腺癌术后患侧上肢淋巴回流受阻可致患侧上肢水肿，只能使用健侧上肢血管，并且对深静脉输液通道的要求高，选择合适的静脉输液通道是提高患者治疗依从性的重要手段。

早期乳腺癌患者辅助化疗常需要4～8个疗程，晚期复发转移乳腺癌可能需要长期、不间断化疗。经深静脉置管至上腔静脉，由于血流较快，化疗药物很快就被稀释，可以有效避免静脉炎的发生。植入式静脉输液港（VAP）和经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）目前被临床广泛使用。PICC从肘部贵要静脉置管，尖端位于上腔静脉，仅需要床旁操作，操作简单，创伤小，更容易被患者接受，但PICC置管成功后有一段导管裸露在体外，直接与外界相通，尽管局部无菌覆盖、定期更换，其感染风险及意外拔管的风险仍较高。在使用周期内，为尽量减少局部感染、导管栓塞的发生，需每周局部换药及通管1次，同时置管上肢不能做剧烈活动或提取重物以免活动过度而造成导管移位和脱出，给患者生活带来极大不便。植入式静脉输液港（VAP）整个装置都置于皮下，输液间歇期完全与外界隔离，减少了感染的发生率。维护间隔时间长，在治疗间隙期每4周维护1次。同PICC相比，其使用寿命更长，可终身携带［4］，而且由于输液管经锁骨下或颈内静脉植入，对上肢活动不造成任何限制，整个装置置于皮下，在体外无裸露，不影响患者日常活动。因此，静脉输液港对患者日常活动影响更小，患者生活质量更高。

静脉穿刺输液港植入可经多个静脉植入，如颈内静脉、锁骨下静脉、头静脉、股静脉等入路，经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺临床应用最为常见，股静脉入路护理困难且感染率高，头静脉入路操作难度大，在临床中开展较少［5］。经锁骨下静脉穿刺置管，导管经锁骨下与第一肋骨进入上腔静脉，较颈内静脉置管相比，容易造成夹闭综合征发生，以致输液不畅、抽不到回血，同时在患者日常活动中，导管反复受到挤压摩擦，更容易造成导管断裂，因此本院选择经颈内静脉穿刺置管，操作过程采用彩超引导适时监测，同盲穿相比，直观性强，可清楚区分颈内动静脉位置关系，调整穿刺针的角度和深度，使穿刺针经最短路径植入颈内静脉，准确性高，避免反复进针，减少了周围组织损伤，避免了血肿以及血胸、气胸等并发症。本组289例均一次性置管成功。

根据发生时间，输液港植入并发症包括近期并发症和远期并发症。近期并发症发生于植入过程及术后24～48小时内，并发症包括误入动脉、血胸、气胸以及周围组织损伤，本组采用彩色超声引导，未发生以上相关并发症。导管源性血栓形成是最常见的远期并发症之一［6］，常见于导管末端或导管进入血管处夹角位置，其形成原因可能与穿刺造成血管损伤、导管移动及某些化疗药物的性质相关。许多临床资料表明导管头端位置与导管相关血栓发生有关，导管头端越靠近右心房，由于血流速度快，导管相关的血栓发生率越低，由此引发的导管功能障碍发生率也越低［7］。理想的导管末端位置为上腔静脉和右心房交界处，相当于脊柱右侧第6～7后肋水平，这样既可减少发生术后导管移位.也减少导管头端血栓形成［8］。位置相对偏浅，血流相对慢而增加导管阻塞机会，且导管移位发生率升高；位置过深进入心房有可能引起患者心律失常、心悸等不适。输液管植入长度、患者身高与头端位置相关，术前体表标记，测量胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨形成的三角形区顶点与第三肋间隙距离，作为手术中置管的参考长度，本组统计经左侧颈内静脉植入长度（16.1±0.8）cm，经右侧颈内静脉植入长度 （13.6± 0.9）cm。操作过程中，时常会发生导管位置异常，特别是经左侧颈内静脉植入时，经常发生误入右侧锁骨下静脉的现象，术中 X线透视参照骨性解剖标记可以准确观察输液管头端位置，同时可以判断输液管是否发生漂移、扭曲，必要时可以适当调节，以到达理想位置。

总之，静脉输液港为乳腺癌患者化疗提供长期、安全、方便的静脉通路，超声引导下经颈内静脉输液港植入，直观性强，并发症发生率低，植入创伤小，操作简单，术中X线头端定位，保证头端置入理想位置，值得推广应用。

［1］ 周涛，唐甜甜，耿翠芝，等.植入式静脉输液港植入手术2007例分析.中国实用外科杂志，2014，34（4）：348

［2］程琳，赵凤琴，杨德启.X线引导下放置植入式输液港在乳腺癌化疗中的应用.中国微创外科杂志，2011，11（7）590

［3］董波.植入式静脉输液港在恶性肿瘤患者中的应用.护理实践与研究，2011，8（5）：92

［4］何越，孙艳萍，李宁，等.血液恶性肿瘤患者应用PICC与植入式静脉输液港的效果比较.中华护理杂志，2012，47（11）：1001

［5］邱少钊，郑辉利.颈内与锁骨下入路在植入式静脉输液港中的应用比较.齐齐哈尔医学院学报2014，35（2）：165

［6］刘冰，尹杰.完全植入式静脉输液港手术方式及并发症研究进展.中华临床医师杂志，2014，8（20）：3704

［7］ Cohn D E，MutchDG，Rader JS，et a1.Factors predicting subcutaneous implanted central venous port fuction：the relationship between catheter tip loctaion and fort failture in patient with gynecologic malignacies.Gynecol oncol，2001，83（3）：533

［8］崔海东，刘坚，项爱斋.B超结合X线引导下放置植入式输液港在乳腺癌化疗中的应用.实用医学杂志，2013，29（7）:1199

*为通讯作者，Email：caofl1263@163．com