胶囊内镜诊断不明原因消化道出血的价值

蔡静，宋丽，潘杰，周乐盈，俞海波

（温州市中心医院，浙江 温州325003）

胶囊内镜诊断不明原因消化道出血的价值

蔡静，宋丽，潘杰，周乐盈，俞海波

（温州市中心医院，浙江 温州325003）

目的探讨胶囊内镜对不明原因消化道出血的诊断价值。方法回顾性分析2008年9月～2016年5月在温州市中心医院行胶囊内镜检查的112例不明原因消化道出血患者，分析其病变检查率、诊断率、病因分类。结果检查过程中无明显不适及并发症，全小肠检查成功率92.0%（103/112），胶囊内镜总病变检出率为84.8%（95/ 112），诊断率为70.5%（79/112）；其中显性出血组病变检出率87.5%（70/80），诊断率为71.3%（57/80），隐形出血组病变检出率78.1%（25/32），诊断率为68.8%（22/32），两组检出率及诊断率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。近期出血组检出率89.3%（77/86），阳性率77.9%（67/86）；既往出血组检出率73.1%（19/26），阳性率46.2%（12/26）。比较近期出血组及既往出血组患者阳性率差异有统计学意义（P＜0.05）。血管性病变是OGIB的主要病因，其次是非特异性小肠炎、小肠溃疡、小肠占位、NSAIDs相关性肠病、Crohn’s病等。结论胶囊内镜是诊断不明原因消化道出血的非常重要的检查手段。胶囊内镜检查时机的选择对结果有重要影响。

胶囊内镜；不明原因消化道出血；小肠

不明原因消化道出血（Obscure gastrointestinal bleeding，OGIB）被定义为经电子胃镜与电子结肠镜检查和/或钡餐小肠X线造影结果为阴性，病因不能明确的持续或反复发作的出血。OGIB占消化道出血的5%，但临床上却存在阳性诊断率很低、诊断困难的特点［1］。近年来，随着胶囊内镜（capsule endoscope，CE）新兴技术的发展，其具有高安全性及非侵袭性、患者依从性好、图片质量清晰等特点，已成为消化道尤其是小肠疾病的重要诊断手段。本文旨在评估胶囊内镜对OGIB的诊断价值。

1　对象与方法

1.1对象选择2008年9月～2016年5月因不明原因消化道出血在本院行胶囊内镜检查的患者共112例，其中男66例，女46例，年龄16～96岁，平均（56±20）岁，病程1天～3年。根据临床表现分为显性出血组（表现为黑便、血便或呕血）80例，隐血出血组（大便隐血试验阳性）32例。另根据末次出血至检查时间分为近期出血组（＜2周）86例，既往出血组（≥2周）26例。所有患者中伴腹泻8例，腹痛10例。基础疾病：壶腹癌术后1例，胃毕I式术后1例，回肠术后1例。所有患者至少经过1次胃镜和肠镜检查，部分接受过腹部平扫CT或小肠造影CT检查，均未明确消化道出血病因。排除标准：（1）消化道狭窄、梗阻、穿孔、瘘管、畸形；（2）妊娠或小于12岁儿童；（3）吞咽障碍、植入心脏起搏器或其他电子生物器材等有胶囊内镜检查禁忌症患者。

1.2方法

1.2.1仪器与设备所用设备为以色列GIVEN影像公司生产的胶囊内镜诊断系统，由胶囊（PillCam SB）、Given数据记录仪及RAPID工作站组成。CE大小约为11.0mm×26mm，单摄像头，观察156°的视野范围，每秒可传输2帧图像，平均工作时间约8小时，当胶囊排出体外就停止拍照。

1.2.2胶囊内镜服用方法检查前告知患者注意事项，签署知情同意书。检查前准备:禁食10～12小时，检查前晚8点左右口服复方聚乙二醇电解质散2包+2000mL清水清洁肠道，若服用4小时后排泄物呈非清水状态，则再次服用1包，直至肠道准备清洁。检查前30分钟口服50mL西甲硅油祛泡，贴好电极贴片，随后吞服胶囊，嘱患者适度活动并监测胶囊运行位置。如60分钟后胶囊仍位于胃腔内，可嘱右侧卧位或肌肉注射甲氧氯普胺，必要时经胃镜引导将胶囊送入十二指肠降部。确定胶囊进入小肠后2小时可以饮水，4小时开始流质饮食，并嘱患者注意大便情况，确认胶囊排出体外。检查后将记录数据下载至RAPID工作站，由高年资消化内镜医师读片并诊断。

1.2.3判定标准参照Costamagna等［2］研究提出的小肠胶囊内镜检查分级标准：阳性（可解释患者的临床症状，并指导下一步治疗，或被其他检查所证实）；可疑阳性（阳性发现不能很好地解释患者的临床症状，尚需行进一步检查予以证实）；阴性 （未发现明显异常）。检出率=阳性率+可疑阳性率。

1.3统计学处理采用SPSS 17.0统计软件，计量资料采用（±s）表示，计数资料采用χ2检验。

2　结果

2.1CE完成情况本组112例，104例肠道清洁度满意，8例肠道不清洁（肠道清洁度评定方法为：在胶囊内镜检查图像中观察到消化液清亮计0分，消化液稍浑浊但不影响观察计1分，消化液稍浑浊且对观察造成一定干扰计2分，消化液浑浊导致难以观察计3分。0～1分为清洁，2～3分为不清洁［3］）。全小肠检查成功率92.0%（103/112），9例未完成：7例CE电池耗尽胶囊仍在回肠末端 （3例小肠非特异性炎症、3例小肠血管畸形、1例小肠占位）；1例CE滞留于回肠溃疡狭窄段无法通过，1周后排出（后确诊为克罗恩病）；1例CE位于回肠憩室内3小时直至电池耗尽未完成小肠检查 （此胶囊于24小时后自行排出，考虑憩室出血）。4例（其中1例未见异常，1例考虑NSAIDs相关性肠炎，2例考虑小肠非特异性炎症）CE运行3小时仍在胃腔内，其中1例经改变体位及服用药物无效，经胃镜引导下将胶囊送入十二指肠降部。CE到达十二指肠或小肠的平均时间（40.1±19.0）分钟，在小肠内运行的平均时间（273.7±95.6）分钟。所有患者均在2周内顺利将胶囊排出。3例因出血量较大、禁食时间较长以及活动较长时间后出现头晕、黑，经卧床、补液治疗后好转。

2.2部分胶囊内镜典型镜下表现详见图1～9。

2.3检出与诊断情况112例中检出病变95例（84.8%），其中隐性出血组78.1%（25/32），显性出血组87.5%（70/80）；能解释出血病因的阳性率70.5%（79/112），其中隐血出血组68.8%（22/32），显性出血组71.3%（57/80）。近期出血组病变检出率89.3%（77/86），阳性率77.9%（67/86）；既往出血组病变检出率73.1%（19/26），阳性率46.2%（12/26）。非特异性小肠炎（显性出血组）、小肠息肉、黏膜下隆起及疑似病例等因无法解释出血病因，故计入可疑阳性病例。详见表1及图10。

图1　小肠血管瘤

图2　蓝色橡皮泡痣综合征　

图3　小肠血管畸形

图4　克罗恩病

图5　NSAIDs相关性小肠病

图6　空肠间质瘤

图7　Meckel憩室伴溃疡

图8　回肠异位胃底腺息肉　

图9　小肠弥漫毛细血管扩张

表1　OGIB患者胶囊内镜检查结果

图10　胶囊内镜诊断各种OGIB病因分布情况

2.4各组CE的阳性诊断率比较显性出血组与隐性出血组阳性诊断率比较，差异无统计学意义（χ2=0.069，P＞0.05）；近期出血组与既往出血组阳性诊断率比较，差异有统计学意义（χ2=9.685，P＜0.01），提示近期出血组行胶囊内镜诊断的阳性率会更高。详见表2。

表2　OGIB患者各组胶囊内镜诊断阳性率

3　讨论

在不明原因消化道出血中，小肠出血占了大多数。因小肠较长且部位深而不固定等解剖特点，其出血症状特异性不强，起病隐匿，故小肠出血的诊断仍是目前临床工作中的难点。CE对小肠的检查具有全程性、稳定性、无创性等特点，目前被认为是检查整个小肠的可靠手段［4］。Liao等［5］一项包括227个研究和22840例患者的荟萃分析结果显示OGIB的CE诊断率为61%；国外报道诊断阳性率为65.0%～71.0%［1，6-7］，本研究显示，CE对OGIB的诊断阳性率为70.5%，其中近期出血组（出血2周内）诊断阳性率高，与国内赵晓军等［8］及国外Pandey等［1］的研究报道相符，故当消化道出血患者胃肠镜检查阴性时，应尽早完善CE检查。出血量过大时亦有可能因血迹覆盖病灶而难以明确病因，因此出血量过大的患者也应该把握适当的CE时机。

本研究中112例中未出现出血、穿孔、梗阻、胶囊滞留（定义为2周后未排出体外）等并发症。薄陆敏等［9］对1100例CE资料进行分析显示，OGIB患者中胶囊滞留率为0.95%。克罗恩病易合并肠腔狭窄，少数NSAIDS相关小肠病出现小肠隔膜病［10］，均会使小肠肠腔狭窄。故临床疑似上述疾病患者均建议先行小肠造影CT除外肠道狭窄、梗阻等情况。

10%～15%的OGIB患者病变可能位于上消化道或结肠，但常规内镜检查中却漏诊［11］。本组研究中，有2例胶囊内镜检查分别发现胃及十二指肠溃疡。另1例小肠活动性出血患者经复查胃镜诊断为十二指肠杜氏溃疡及1例回盲部出血复查肠镜提示结肠血管畸形。这提示胶囊内镜在上、下消化道疾病诊断亦有较大作用，应注意内镜检查盲区，必要时重复检查，以降低漏诊率。

不明原因的消化道出血中，以小肠血管性病变为首要病因，Liao等［12］对2400例消化道出血胶囊内镜检查结果的分析，血管畸形占28.1%，本研究中血管性病变（包括小肠血管畸形、小肠毛细血管扩张、小肠血管瘤）的患者中占27.7%，其中小肠血管畸形占15.2%，主要表现为黏膜下血管迂曲、粗大，毛细血管扩张及血管断端等，而具体病因不明。同时需注意，回肠的树枝状血管为正常血管形态，扩张的血管为蓝色时并不引起出血，出血的血管大多为红色。Konishi等［13］将智能分光比色（flexible spectral imaging color enhancement，FICE）软件应用到胶囊内镜上，能明显提高小肠红色黏膜病变，尤其是血管畸形及小肠溃疡性病变的检出率，这种自动化检测工具的应用可提高小肠病变的诊断率。

本研究还发现非特异性的小肠溃疡及小肠炎症改变（小肠黏膜散在红斑、糜烂、浅溃疡）引起的出血较多见，分别占13.4%及10.7%，炎症性质难以明确，且不能排除早期克罗恩病（CD），故仍需定期随访。CD在CE下观察到的病变呈多发性、多态性、节段性，典型者可观察到纵型深大溃疡。CE对黏膜早期微小病变（糜烂、浅溃疡）有高敏感性［14］。本研究中4例CD确诊患者，2例表现为浅溃疡，2例可见纵型深溃疡，其中1例合并狭窄。现有研究表明，CE用于检测已确诊CD患者的病变范围及程度的价值更高。CE的明显优势是对小肠黏膜病变的高检出率，在可疑CD患者中检出率更高，但并非特异［15］。另本研究中有2例小肠溃疡考虑肠结核予抗结核治疗1年好转。病因鉴别仍需靠病史及实验室检查等综合考虑。

小肠虽占消化道总长度3/4，然而小肠肿瘤并不多见。本研究中2例CE下发现隆起性病变且表面黏膜粗糙，经手术病理证实恶性间质瘤；另1例CE下表现回肠光滑隆起性病变，增强CT及CE难以与小肠腺瘤或小肠憩室内翻相鉴别，后经手术及病理证实为巨大异位胃底腺息肉。另本研究中3例小肠寄生虫患者均为钩虫，且患者来自同一区域，考虑存在地域相关性等因素。

综上所述，胶囊内镜作为一种无创性、稳定性、对小肠全程性、安全有效的检查，对OGIB部位、病因的诊断具有较高价值，尤其对小肠血管性病变及小肠炎症性病变有较高的敏感性及依从性，可以作为小肠疾病诊断的首选方法，值得临床推广应用。胶囊内镜检查时机的选择有助于提高诊断率，当消化道出血患者胃肠镜检查未见 明显异常时，应尽早完善胶囊内镜检查，但出血量较大时不适合。

［1］Pandey V，Ingle M，Pandav N，et al.The role of capsule endoscopyinetiologicaldiagnosisandmanagementof obscuregastrointestinalbleeding.IntestinalResearch，2016，14（1）:69

［2］Costamagna G，Shah SK，Riccioni ME，et al.Aprospective trial comparingsmallbowelradiographsandvideocapsule endoscopy for suspected small bowel diseas.Gastroenterology，2002，123（4）:999

［4］ Shim KN，Moon JS，Chang DK，et al.Guideline for Capsule Endoscopy:Obscure Gastrointestinal Bleeding.Clin Endosc，2013，46（1）:45

［5］LiaoZ，RuiG，XuC，etal.Indicationsanddetection，completion，andretentionratesofsmall-bowelcapsule endoscopy:a systematic review.Gastrointestinal Endoscopy，2010，71（2）:280

［6］Tae CH，Shim KN.Should capsule endoscopy be the first test for every obscure gastrointestinal bleeding？Clin Endosc，2014，47（5）:409

［7］Holleran G E，Barry S A，Thornton O J，et al.The use of small bowel capsule endoscopy in iron deficiency anemia:low impactonoutcomeinthemediumtermdespitehigh diagnosticyield.EuropeanJournalofGastroenterology& Hepatology，2012，25（3）:327

［8］赵晓军，李娜，王海红，等.胶囊内镜对不明原因消化道出血诊断的相关影响因素探讨.胃肠病学和肝病学杂志，2013，22（9）:882

［9］薄陆敏，廖专，徐灿，等.1000例OMOM胶囊内镜检查患者的回顾性分析研究.中华消化内镜杂志，2014，31（2）:102

［10］Park S C，Chun H J，Chang D K，et al.Prevention and management of non-steroidal anti-inflammatory drugs-induced smallintestinalinjury.WorldJGastroenterol，2011，17（42）:4647

［11］Esaki M，Matsumoto T，Yada S，et al.Factors Associated with the ClinicalImpact of Capsule Endoscopy in Patients with Overt Obscure Gastrointestinal Bleeding.Digestive Diseases &Sciences，2010，55（8）:2294

［12］Liao Z，Gao R，Li F，et al.Fields of applications，diagnostic yields and findings of OMOM capsule endoscopy in 2400 Chinesepatients.WorldJournalGastroenterology，2010，16（21）:2669

［13］Konishi M，Shibuya T，Mori H，et al.Usefulness of flexible spectral imaging color enhancement for the detection and diagnosisofsmallintestinallesionsfoundbycapsule endoscopy.Scand J Gastroenterol，2014，49（4）:501

［14］Solem CA，Loftus EV Jr，Fletcher JG，et al.Small-bowel imaging in Crohn's disease:a prospective，blinded，4-way comparison trial.Gastrointest Endosc，2008，68:255

［15］潘丹美，吴淑玲，张冰凌，等.胶囊内镜在克罗恩病小肠评估中的应用.国际消化病杂志，2015（5）:313