胫骨缺损后腓骨移植伤残等级鉴定1例

汤喜燕，谢福荣，徐彩裙，徐力辛，廖毅，郑永光

（1.温州医科大学司法鉴定中心，浙江温州　325027；2.温州医科大学附属第一医院放射科，浙江温州　325000）

胫骨缺损后腓骨移植伤残等级鉴定1例

汤喜燕1，谢福荣2，徐彩裙1，徐力辛1，廖毅1，郑永光1

（1.温州医科大学司法鉴定中心，浙江温州325027；2.温州医科大学附属第一医院放射科，浙江温州325000）

法医学；事故，交通；骨移植；胫骨；腓骨

1　案例

1.1简要案情

王某，男，27岁，于2008年4月29日因交通事故受伤。医院诊断为左侧胫腓骨开放性粉碎性骨折，左侧胫骨骨缺损。当日行清创左侧腓骨切复内固定术、左侧胫骨外固定支架固定术，1月余后行左侧胫骨缺损游离腓骨移植术，取右侧腓骨17cm移植于左侧胫骨中段。

1.2法医学检验

神志清，扶拐入室，查体合作，问答切题。右小腿外侧纵行手术瘢痕长约29.0cm×1.0cm，色浅红，略隆起，无明显挛缩。左侧胫前两处手术瘢痕分别为40.0cm× 1.5cm、20.0cm，伴有6.0cm×3.0cm色素减退，瘢痕色浅红，无明显挛缩。左小腿较右侧明显肿大，左膝关节稍受限，左膝关节屈曲135°（右侧140°），伸直0°（右侧0°）。左踝关节活动受限，左踝关节背屈-30°（右侧5°），跖屈35°（右侧50°）。其余各关节活动良好。双下肢长度（脐至内踝尖间）：左侧约90.0 cm，右侧约91.0cm。四肢肌力5级，肌张力正常。

1.3法医学阅片

受伤当日X线片示：左侧胫腓骨粉碎性骨折，胫骨中段骨缺损，可见游离骨碎片。5月5日X线片示：左侧胫腓骨粉碎性骨折，腓骨内固定术后，内固定在位，胫骨中段缺损，外固定在位。7月14日X线片示：左侧胫骨缺损健侧游离腓骨移植术后（图1），胫骨断处可见植入的腓骨，右侧腓骨缺如。

1.4鉴定意见

就人体解剖结构骨架承重力而言，胫骨对支撑体质量起重要作用，左侧胫骨中段缺损植入腓骨，提示其支撑体质量功能丧失达75%以上（小于100%），日常生活有关活动功能严重受限。虽然腓骨不主要参与体质量的支撑，但腓骨缺如，小腿内外旋功能丧失、负重辅助作用部分丧失，提示右下肢丧失功能10%以上（小于25%）。被鉴定人左侧胫骨骨质缺损，植入右侧腓骨，其左下肢承重功能严重受损（功能丧失＞75%），比照《道标》第4.7.9f）条及附录A.7之规定，构成七级伤残；右小腿腓骨缺如，比照第4.10.10i）条及附录A.10之规定，评定为十级伤残。

1.5调查实验

为验证推断，笔者随机选取在温州医科大学附属第一医院就诊的70例正常成年人（男性42例，女性28例，平均年龄40.8岁）的胫腓骨正侧位X线片，测量胫腓骨正侧位中点直径，取正侧位直径均值。胫腓骨直径比值为2∶1（表1）。

表1　 70例成年人胫骨、腓骨直径及比值（n=70）

2　讨论

《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB 18667— 2002）中下肢长骨中段骨折如未累及关节面及神经，不会明显影响关节活动度，如果骨折处愈合良好，往往不构成伤残等级。对下肢肢体功能损伤，分别以一肢功能丧失10%、25%、50%、75%及以上评定为十级、九级、八级、七级伤残。在具体衡量肢体功能丧失程度时，则以髋关节、膝关节、踝关节活动度的丧失程度乘以权重比例系数（通过各关节的活动度来得出的［1］）计算得出。在法医学临床鉴定实践中遇到较多下肢长骨中段解剖结构破坏，未累及关节面，关节活动尚可的案例，仅以关节活动度评估下肢功能并不全面［2］，不符合司法鉴定公正公平的原则。笔者认为应对下肢承重功能丧失程度进行评估，并计算下肢功能丧失程度。

生理学上人体下肢的功能主要为两种：一是承重。支撑自身体质量以及活动、负荷等附加的压力。二是改变体位［3］。主要通过各关节的屈伸达到改变体位，实现蹲、走、跑、跳等复杂动作。承重功能是改变体位功能的基础，实现改变体位功能则需具备基本承重功能为前提条件。当人体承重功能基本正常时，其下肢关节的灵活性是体现下肢功能的主要内容。但如果下肢承重功能明显受损，关节活动的改变体位功能也不能完整实现。下肢承重功能就会上升为主要矛盾。就解剖结构而言，人体重力线沿下肢的股骨、胫骨传导［4］，重力线上的任何薄弱点，都会成为整体承重能力的短板。腓骨依附在胫骨旁，上端位于胫骨平台外下方，不接触膝关节面，下端小部分接触关节面，构成外踝部，不直接参与负重；但其和肌肉等组织构成辅助肢体承重功能并可起到内翻外展足的作用。骨骼粗细比例与承重力呈正比关系，人体体质量相对固定，骨骼越粗其承重能力相对越大。

案例中被鉴定人左小腿胫骨中段骨质缺损，右侧腓骨植入后保持了左下肢外形的完整性，却不能达到胫骨的坚固程度，其承重功能严重丧失。胫腓骨直径比值为2∶1，将胫腓骨横截面视为近似圆形，根据圆面积公式，可推算得腓骨的横截面积是胫骨横截面积的1/4。假设胫腓骨骨质相似，则腓骨的承重极限只有胫骨承重极限的1/4。换言之，以腓骨替代胫骨，其承重能力只有胫骨的25%，对应肢体功能丧失程度为75%，伤残等级为七级。腓骨虽不起主要承重作用，但是腓骨缺失，右小腿正常的解剖结构破坏，小腿内外旋功能丧失、负重辅助作用部分丧失，考虑下肢功能丧失10%以上（小于25%）为宜，比照相应标准评定为十级伤残。

［1］张亚萍，徐洪新.交通事故中肢体功能丧失的伤残评定［C］//中国法医学会法医临床学学术研讨会.中国西宁，2003.

［2］陈庆沐，李惟，王烨琼.肢体关节功能计算方法的比较［J］.法医学杂志，2011，27（4）：256-259.

［3］王旭，梅冰松.“肢体功能丧失”条款操作上的难点及对策分析［J］.中国法医学杂志，2006，21（4）：255-256.

［4］柏树令，应大君.系统解剖学［M］.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.

（本文编辑：高东）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.05.023

1004-5619（2016）05-0397-03

汤喜燕（1983—），女，主检法医师，主要从事法医临床司法鉴定；E-mail：tangxiyan830914@163.com

郑永光，男，主任法医师，主要从事法医临床学、法医病理鉴定；E-mail：zjwzzyg@126.com

（2015-03-31）