17例颈椎外伤合并颈椎退行性病变的伤病关系分析

陈芳，程亦斌，范利华

（司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海　200063）

17例颈椎外伤合并颈椎退行性病变的伤病关系分析

陈芳，程亦斌，范利华

（司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海200063）

目的研究颈椎外伤合并颈椎退行性病变的法医学鉴定案件特点，探讨如何利用临床资料，法医学检查和影像学检查等对损伤和病变参与程度进行认定等问题。方法收集17例颈椎外伤合并颈椎退行性病变的法医学鉴定案例，对其年龄分布、损伤方式、损伤程度、影像学表现等进行分析，综合评定伤病关系。结果17例案件以中老年为主。所有案例均存在椎间盘突出，损伤以过伸性损伤为主。按照影像学表现，将损伤程度和脊椎退变程度进行分级，综合计算伤病参与程度。结论颈椎外伤合并颈椎退行性病变的法医学鉴定案件应综合运用临床资料、法医学体格检查和影像学检查结果进行评定。

法医学；创伤和损伤；颈椎；椎间盘突出；伤病关系；伤残等级；案例分析

颈椎是外伤中的常见损伤部位，当损伤与椎间盘退行性病变存在于同一部位时，为了更合理地判定损伤或事故责任，需要鉴定人对伤病关系进行分析讨论。本研究通过对17例颈椎外伤合并颈椎退行性病变案件的分析，研究和探讨该类案件损伤的认定、伤病因果关系分析以及参与程度等问题。

1　材料与方法

1.1材料

17例均来自于司法部司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心法医临床学研究室2014年7月至2015年12月受理的颈椎外伤合并颈椎退行性病变的法医学鉴定案件。

1.2方法

对17例颈椎损伤的年龄分布、损伤方式、损伤程度、影像学表现等进行分析。根据颈椎退变程度分级（表1）对案例进行分析。一般伤病关系理论分级的基础主要依据外伤在损害后果中的作用，并坚持具体情况具体分析的原则。在颈椎损伤案件中，外伤的作用力大小、自身疾病的严重程度，以及最终的损伤后果均对外伤的参与程度存在一定影响，因此，本研究结合颈髓损伤程度，参考伤病关系（表2）［1］对外伤后颈椎损伤的伤病关系进行分型。

表1　颈椎退变程度分级

表2　伤病关系参与程度划分

2　结果

2.1性别及损伤时年龄分布

17例颈椎外伤合并颈椎退行性病变的案例中男性10例，女性7例。受伤时平均年龄55.1岁，最小36岁，最大76岁。

2.2损伤史、临床表现及治疗

17例中，交通事故15例，被人打伤2例。交通事故中行人受伤3例，自行车驾车人1例，电动自行车驾车人3例，摩托车驾车人1例，机动车车内人员伤4例，3例不详。

17例中，可以明确损伤的有13例，其余不详。临床病史证明，17例均有明确的外伤史，并且在损伤后出现明显的神经症状和体征（主要表现为颈部疼痛、活动受限，上肢无力、感觉异常，甚至四肢肌力下降等）。

17例中有12例临床予行手术治疗，5例行对症保守治疗。

2.3影像学表现

根据影像学证据，17例均未见颈椎骨折，但均出现不同程度的颈椎退变。其中颈椎生理弧度变直，椎缘骨质增生，颈椎间盘T2WI信号降低，椎间盘高度降低，椎间盘突出（C3-C4、C4-C5、C5-C6、C6-C7常见），相应黄韧带肥厚（骨化），硬脊膜囊受压，椎管狭窄，颈髓受压，髓内未见异常信号影，共11例；枢椎齿状突与寰椎两侧侧块间距不等（左侧超过右侧，差距达2mm以上），符合寰枢关节半脱位，脊髓内未见明显异常信号1例；颈椎和椎间盘相应平面脊髓内见长条状等T1WI、长T2WI信号，STIR呈高信号改变，符合脊髓挫伤5例。

2.4颈椎退变程度分级

将17例颈椎外伤案例中颈椎退行性变的严重程度根据影像学的表现，分为轻、中、重3个等级，见表3。

表3　 17例案件的颈椎退变程度分级

2.5外伤后颈椎损伤的伤病关系分级

17例案件中12例要求明确参与程度，该12例中1例为寰枢关节半脱位（外伤为直接原因，不在本次划分的范围内，另有1例结果未能与本次划分完全匹配）。在一般伤病关系理论的基础上，结合颈椎退变程度以及是否存在脊髓损伤，最终得出此类颈椎损伤中外伤的参与程度（表4）。

表4　 10例外伤后颈椎损伤案例参与程度

3　讨论

3.1颈椎损伤的认定

一般说来，明确的外伤史、损伤后出现颈椎局部疼痛、活动受限等临床表现是颈椎损伤认定的基础。影像学检查和手术所见可以明确颈椎损伤。

本研究纳入的17例案件据案情和病史摘要，均有明确的外伤史，在损伤后均出现了颈椎局部疼痛、不同程度的活动受限以及神经症状体征。根据现有材料，没有证据表明被鉴定人在伤前已存在以上临床表现，上述临床表现出现于本次外伤之后，与本次外伤在时间上存在着连续性，可以认定以上临床症状与外伤之间存在因果关系。特别强调的是损伤后不久的MRI检查，可以非常清楚地明确颈部（周围软组织、韧带、椎间盘及颈髓等）是否存在新鲜的软组织损伤，所以MRI是认定颈部存在新鲜损伤基础最好的证据。

法医学上认定外伤性椎间盘突出一般应具备以下几点：（1）有明确的外伤史。（2）伤后急性发病。（3）MRI和CT上无陈旧性改变。而本组17例案件中被鉴定人椎体均存在一定程度的退行性改变，所以都不能认定为外伤性椎间盘突出。

本组案例中仅1例有颈椎半脱位，其余16例都没有出现颈椎脱位或椎体骨折的情况，可以间接说明外力对颈椎的作用并不大。其中5例案件MRI显示髓内有异常信号，证明脊髓受到损伤，在不考虑椎间盘退变因素的情况下，笔者认为此种情况下外力的作用相对更大一点。

3.2颈椎退变程度

颈椎退变是一个相对漫长而连续的过程，Kirkaldy将脊柱退变分三个阶段［2］：（1）机能紊乱阶段。病理学改变较轻微，主要表现是后关节综合征，期间后关节软骨退变和椎间盘放射性撕裂可导致突出。（2）不稳定期。主要问题是脊柱运动段的异常活动或不稳定，体征及放射学可检出异常，主要表现是机能性外侧狭窄和退变性脊柱滑移。（3）稳定期。后关节和椎间盘严重退变，骨赘形成，椎体肥大畸形导致中央管狭窄。由此可见，椎间盘突出在脊椎退变早期即可发生，而骨赘形成说明退变已经进入较晚期，椎体肥大畸形和中央椎管狭窄则是脊椎严重退变的表现。

椎间盘的结构可分成髓核、纤维环和上下软骨板。其中软骨板的退变出现相对较晚［3］。软骨板变薄可致椎间盘变薄。颈椎的退变还伴随着黄韧带和前、后纵韧带的退变。黄韧带早期出现松弛，然后增生肥厚并向椎管内突入。后期则可出现钙化或骨化。前、后纵韧带早期出现纤维增生与硬化，后期则形成钙化或骨化。

综上所述，根据脊柱退变的自然病程变化（主要依据椎间盘病变程度，并结合其椎体周围韧带及骨赘情况），本研究按照影像学表现分为轻、中、重三级（表1）。

3.3伤病关系判定分析

《人体损伤程度鉴定标准》第4.3条已对伤病关系处理原则进行了明确说明。而《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》（GB 18667—2002）第5.3条规定，评定道路交通事故受伤人员伤残程度时，应排除其原有伤、病等进行评定。2017年1月1日将要施行的《人体损伤致残程度分级》第4.3条也对伤病关系作了明确的规定，以上三个标准的规定均表明在进行颈椎外伤合并颈椎间盘退行性病变的法医学鉴定时，对其损伤的后果进行法医学鉴定，必须对外伤与自身疾病（颈椎退行性病变）进行因果关系分析。

对于伤病关系的判定［1］，—般说来按照以下原则：损伤性疾病，损伤在前，疾病在后，损伤为原因，疾病为结果，损伤与疾病之间存在直接因果关系；损伤时疾病（除外损伤性疾病），疾病在前，损伤在后，疾病为基础，损伤为共同作用、次要作用、轻微作用，或无作用，在损伤期间（损伤变化或者发展所经历的过程）显示或是加重潜在性疾病。总之，要坚持具体情况具体分析，坚持实事求是的原则。

本组案例中，除1例寰枢关节半脱位，与病理性改变（椎间盘突出）没有必然联系，外伤为完全作用外，其余16例在损伤前均存在不同程度的病理基础（影像学证据），但都没有证据表明其在损伤前即出现了相应的临床症状和体征，可以认为其后果是由损伤和疾病共同作用所致。

在这16例案件中，都有不同程度的椎间盘突出，如何确定椎间盘突出与外伤的关系以及参与程度等问题，一直是法医学鉴定的难点。在本研究中，委托方要求对其伤残等级鉴定或伤病关系，其中12例要求明确外伤参与程度（其中寰枢关节半脱位案件，外伤为直接原因）。对于颈椎外伤合并颈椎退行性病变外伤参与程度的确定，笔者认为：

在外力轻微（没有骨折）的情况下，椎间盘突出导致的不良后果主要来自于自身病变。若在外力足够强大（颈椎存在骨折）的情况下，则其不良后果可以直接认定来自于外伤。如果将颈椎轻度退变，外伤后伤及脊髓（MRI显示有信号改变）的情况规定为主要作用，颈椎退变每增加一个程度（表2），则外伤参与程度按照量化标准（表2）降低一个等级；若不存在脊髓损伤，则外伤参与程度亦降低一个等级（表4）。对于涉及伤病关系参与程度的11例案件，仅有1例未完全匹配，分析认为存在差异的主要原因为：在具体案件中，鉴定人除考虑颈椎退行性变程度和是否有颈髓损伤外，还可能考虑了被鉴定人的年龄因素、治疗方式、临床表现等。

由于造成椎间盘突出症的原因复杂，发病机制未完全明了，因此对于椎间盘突出症与外伤的关系，特别是对于椎间盘重度退变，同时伴有脊髓损伤的案例需慎重对待。在法医学鉴定中，对于此类案件，可根据颈椎退行性变程度及是否有颈髓损伤，结合外力强度更客观地确定外伤的参与程度。当然，有时需根据具体案件，适当考虑被鉴定人受伤方式、年龄和职业特点、伤后症状和体征等综合评定。

［1］范利华，吴军，牛伟新.损伤与疾病［M］.上海：复旦大学出版社，2014：8-9.

［2］李加寿，Kirkoldg.腰推退行性变的病理生理学［J］.颈肩腰腿痛防治通讯，1984，（2）：29-31.

［3］王与荣，邵宣.颈椎退变与颈椎病［J］.人民军医，1993，（8）：24-25.

（本文编辑：高东）

Analysis of Relationship between Injury and Disease in 17 Cases of Cervical Trauma with Cervical Vertebra Degeneration

CHEN Fang，CHENG Yi-bin，FAN Li-hua
（Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine，Shanghai Forensic Service Platform，Institute of Forensic Science，Ministry of Justice，P.R.China，Shanghai 200063，China）

Objective To study the characteristics of the relationship between injury and disease in forensic identification cases of cervical trauma with cervical vertebra degeneration，and to explore the problems about how to identify the participation rates of injury and disease using the clinical information，forensic examination and imaging examination.Methods Seventeen forensic identification cases of cervical trauma with cervical vertebra degeneration were collected.The age distributions，injury formations，injury severities and imaging findings of these cases were analyzed and the relationship between injury and disease was evaluated comprehensively.Results Middle-aged and elderly were common in 17 cases and every case was involved with intervertebral disc herniation.The main reasons of injuries were hyperextension.The degree of injury severity and vertebra degeneration were graded according to the imaging findings.The participation rates of injury and disease were also calculated comprehensively.Conclusion The forensic identification cases of cervical trauma with cervical vertebra degeneration should be evaluated with clinical information，forensic examination and imaging finding.

forensic medicine；wounds and injuries；cervical vertebrae；protrusion of intervertebral disc；relationship between injury and disease；disability degree；cases analysis

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.05.008

1004-5619（2016）05-0350-03

上海市法医学重点实验室资助项目（14DZ2270800）；上海市司法鉴定专业技术服务平台资助项目（16DZ2290900）作者简介：陈芳（1985—），女，主检法医师，主要从事听力及法医临床学鉴定；E-mail：chenf@ssfjd.cn

范利华，女，主任法医师，主要从事法医临床学鉴定及教学；E-mail：fanlh@ssfjd.cn

程亦斌，男，主任法医师，主要从事法医临床学鉴定；E-mail：chenyb@ssfjd.cn

（2016-06-22）