髋部前方小切口复位经皮空心钉内固定治疗股骨颈骨折的临床研究

王仁鹏 吕景波 李新军

[摘要] 目的 探讨前方微创小切口复位经皮空心钉内固定治疗GardenⅢ、IV型股骨颈骨折的治疗效果。 方法 从2012年1月—2013年4月整群选取应用空心钉内固定治疗GardenⅢ、IV型股骨颈骨折72例，按治疗方法不同分为两组：其中观察组38例：采用微创切口，直视下复位骨折，经皮空心钉内固定。对照组34例：采用传统外侧切口，切开复位空心钉内固定。 结果 术后随访12～18个月，骨折愈合率：观察组：98%，对照组：90%：；股骨头坏死率：观察组：1%，对照组：5%；优良率：观察组：92.1%，对照组：64.7%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 经前方微创小切口复位经皮空心钉内固定术，可在直视下保证复位的确切性；并最大限度减少损伤髋关节周围的血管网。为骨折愈合创造有利条件。具有出血少，操作时间短等优点。较传统切口有明显优势。

[关键词] 股骨颈骨折；微创小切口；空心钉；内固定

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）02（a）-0024-03

Clinical Research of the Effect of Reduction via Small Incision on the Anterior of the Hip and Percutaneous Internal Fixation with Cannulated Screws in the Treatment of Femoral Neck Fracture

WANG Ren-peng， LV Jing-bo， LI Xin-jun

Department of Orthopedics， Donggang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Donggang，Liaoning Province， 118300 China

[Abstract] Objective To study the treatment effect of Garden III and IV femoral neck fractures treated by reduction via minimally invasive incision on the anterior of the hip and percutaneous internal fixation with cannulated screws. Methods 72 cases with Garden III and IV femoral neck fractures treated by internal fixation with cannulated screws from January 2012 to April 2013 were selected and divided into two groups， the observation group（38 cases） and the control group （34 cases） in accordance with the treatment method. Patients in the observation group were treated by reduction via minimally invasive incision under direct vision and percutaneous internal fixation with cannulated screws. And those in the control group were treated by open reduction via the traditional lateral incision and internal fixation with cannulated screws. Results The patients were followed up for 12～18 months after surgery. The results of treatment showed that there were statistically significant differences between the observation group and the control group in the fracture healing rate （98% vs 90%）， femoral head necrosis rate （1% vs 5%）， and the excellent and good rate of treatment effect （92.1% vs 64.7%） （P<0.05）. Conclusion Reduction via minimally invasive incision on the anterior of the hip and percutaneous internal fixation with cannulated screws have much better effect than the surgery with traditional incision with less bleeding and shorter duration of procedure， which can guarantee the accuracy of the reduction under direct vision and reduce the injury of vascular network around the hip joint to the utmost extent， and is conducive to the fracture healing.

[Key words] Femoral neck fracture； Minimally invasive incision； Cannulated screw； Internal fixation

股骨颈骨折常发生于中老年人的日常生活损伤及青壮年人的高能量损伤，股骨颈骨折后，可损伤股骨头主要滋养血管，易致股骨头坏死及骨不连。因此对于股骨颈骨折应该尽早解剖复位，加强内固定，以降低股骨头缺血坏死及骨折不愈合发生率；对于移位较大的股骨颈骨折，采用闭合复位不满意者需改行切开复位。目前多采用髋外侧切口（Watson-Jones切口）直达髋关节，以显露股骨颈，但是此入路创伤较大，显露骨折及将骨折复位时都比较困难。因此2012年1月—2013年4月，该研究对收治的72例GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折，采用前方小切口微创切开复位，经皮空心钉内固定术，与传统外侧切口复位内固定术进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2012年1月—2013年4月整群选取该科室收治患者72例，男40例，女32例；年龄22～64岁，平均（48.3±6.5）岁。交通事故伤26例，高处坠落伤27例，跌伤19例；均为闭合性新鲜骨折。左侧35例，右侧37例。根据Garden分型：Ⅲ型39例，Ⅳ型33例。患者入院后均行胫骨结节或跟骨牵引，受伤到手术时间为2～5 d。随机分为两组，观察组38例：其中男18例，女20例；年龄23～63岁，平均（47.6±6.8）岁。GardenⅢ型25例，Ⅳ型13例；对照组34例：其中男16例，女18例；年龄22～64岁，平均（46.9±7.1）岁GardenⅢ型13例，Ⅳ型11例。两组患者性别、年龄、致伤原因及骨折类型等一般资料相仿，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

两组均采用腰麻或连续硬膜外麻醉，患者取平卧位，置于可透视手术床上，先行闭合复位。不成功者切开复位。

1.2.1 观察组 取前侧切口，前侧切口为Smith-Peterson切口的一部分，上起至髂前上棘下方约1～2 cm，长约4～8 cm，于阔筋膜张肌与缝匠肌间隙进入，经股直肌外侧分离，显露髋关节囊前侧。注意保护股外侧皮神经及旋股外侧动脉，“十”字形或“T”形切开关节囊，显露骨折端。股骨头内或骨折的近端钻人1枚2 mm克氏针，牵引、旋转患肢的同时，旋转克氏针，调整骨折近端，直至解剖复位，于大转子尖端下月10 cm处，于股骨外侧向股骨颈内钻入2枚克氏针临时固定， c型臂透视正位及蛙式位，确认骨折对位满意，再向股骨颈内打入3枚克氏针，呈“品”字形，测深后，沿克氏针拧人3枚空心加压螺钉。螺钉尖端位于股骨头下0.5 cm，将切口逐层。

1.2.2 对照组 采用外侧切口（Watson-Jones切口），长约10～15 cm，起点于髂前上棘下后侧2.5 cm，向下后方，经过大粗隆及股骨外侧，向远端延伸。于阔筋膜张肌与臀中肌间隙进入，切开关节囊，显露骨折，复位及固定方式与观察组相同。

1.2.3 术后处置 两组均行抗凝，指导下肢肌肉收缩及关节功能训练，配合该院院内制剂骨折1、2、3号方，（根据骨折三期辩证）。术后6个月内严格禁止负重。

1.3 疗效评价

术后12～18个月对两组患者进行随访，根据Harris评分法评价优良率。根据X光片评定骨折愈合率及股骨头坏死率。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计软件包进行数据处理，计数资料采用百分比（%）表示，采用χ2检验，以 P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组优良率92.1%，对照组64.7%，两组相比有统计学意义（P<0.05）（见表1），手术后骨折愈合率及股骨头坏死率比较，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义。见表2。

表1 Harris评分法

表2 手术后骨折愈合率及股骨头坏死率比较（%）

3 讨论

根据国内外文献，股骨颈骨折最常见原因为骨质疏松[1]0%以上病患都与此因素有关[2]，而发病患者的年龄与身体状况决定了术后并发症及死亡的发生率[3]。上世纪70～80年代，国外报道，股骨颈骨折内固定术后，股骨头坏死率高达70%～80%[4]，随着近些年医疗水平的提高，股骨头坏死的几率不断降低，手术方法也在不断更新中。

该研究中所述观察组Harris评分优良率（92.1%），明显高于对照组优良率（64.7%），骨折愈合率：观察组（98%）高于对照组（90%）；股骨头坏死率：观察组（1%）明显低于对照组（5%）。以上数据充分说明小切口切开复位手术相对于传统手术具有以下优点：①手术损伤小，切口如路经过肌肉间隙，无需横断股直肌，术后恢复较快；手术的切口小、使得暴露面积也小，术后的并发症也较少。②与传统的W—J切口比较对于股骨颈血供破坏少：传统的W—J-切口虽然可以在同一切口内完成复位和内固定，但其手术创伤较大、出血较多，且术中破坏供应股骨头颈的旋股外侧动脉[5]，大大增加了股骨头坏死的几率。③切开后，直视下复位，骨折复位质量高，因骨折而扭曲的血管也最大程度的恢复，因此，术后股骨头的血运好，减少了股骨头坏死的几率[6]。④股骨颈骨折，髋关节内淤血逐渐增多，使得关节内压力增高，导致残留供应血管供血减少，切开复位后打开髋关节囊放出积血，降低关节内压力、改善股骨头供血。另外避免了反复暴力复位导致进一步扭曲破坏残留的股骨头血供[7]。

国内一些同仁报道[8]：应用空心钉闭合复位治疗股骨颈骨折，优良率可达91.2%（Harris评分），但笔者认为，闭合复位手术仅对于Garden分型Ⅰ、Ⅱ型病例易于操作，在实际工作中，治疗Garden分型Ⅲ、Ⅳ型骨折患者闭合复位往往难以达到解剖复位标准，常常需要切开复位。同样是微创原则，但对于Garden分型Ⅲ、Ⅳ型骨折病人治疗效果却大不相同。

综上所述，应用髋关节前方辅助小切口手术治疗移位股骨颈骨折可做到直视良好复位 ， 具有创伤小（微创）、出血量少、并发症少、骨折复位操作快捷、方便、效果好等特点，有一定实用及推广价值 ，配合该院自制中药汤剂，效果良好。

[参考文献]

[1] 荣国威.髋关节人工置换座谈纪要[J].中华外科杂志，2012， l8（2）：l10.

[2] ChoMR，SW，ShinDK，et al.A predictive method for subsequent ayaacular necrosis of the femoral head（AVNFH）by observaodon of bleeding fromthe eannulated screw use dforf Lxation Of intracapsular femoral neck fractures[J].Jomlop Trama，2007，21（3）：158-164.

[3] 李子荣.股骨颈骨折后股骨头坏死[J].中华创伤骨科杂志，2004（5）：13-15.

[4] 胡安文，曹盛俊，廖英.AO螺钉经皮内固定治疗股骨颈骨折失败原因分析及对策[J].中国骨与关节损伤杂志，2005， 20（1）：24-26.

[5] Johansson T，Kisto O，Knutssion A，et al.Heterotopic ossification foll owing internal fixation or arthroplasty for displaced femoral neckfract ures：aprospective randomized study[J].Int Orthp，2012，25（4）：223-225.

[6] Toh EM，Sahniv，Acharya A，et al.Management of intracapsular femoral neck fractures in the elderly is it time to rethink our strategy[J].Injury，2014，35（2）：125-l29.

[7] Haidukewych GJ，Berry DJ.Salvage of failed tretment of hipfracture[J].J Am Acad O～hop Surg，2015，13（2）：101-109.

[8] 李京宁，孙明.空心钉内固定治疗股骨颈骨折49例临床分析[J].实用临床医学，2012，13（2）：877-878.

（收稿日期：2015-11-05）