射频臭氧重叠疗法配合中药熏蒸治疗腰椎间盘突出症的临床观察

赵玉石

（上海市嘉定区中医医院，上海 201800）

射频臭氧重叠疗法配合中药熏蒸治疗腰椎间盘突出症的临床观察

赵玉石

（上海市嘉定区中医医院，上海 201800）

目的 观察射频臭氧重叠疗法配合中药熏蒸与单纯的射频配合熏蒸及单纯的臭氧配合熏蒸治疗腰椎间盘突出症临床效果。方法 严格遵守病例选择标准选取120例腰椎间盘突出症患者，按随机数字表法分为观察组（射频臭氧重叠疗法配合中药熏蒸）、对照1组（单纯的射频配合熏蒸）和对照2组（单纯的臭氧配合熏蒸）。治疗后测定3组患者术前与术后（1周、1月、3月、6月）各时间点的视觉模拟量表（VAS）和日本骨科协会评估治疗（JOA）评分。并按改良Macnab法评定3组患者的临床疗效。结果 按改良Macnab法评定观察组优良率92.50%；对照1组优良率80.00%；对照2组优良率72.50%。观察组临床疗效明显优于对照1、2组。治疗后腰痛VAS评分组间无明显差异，腿痛VAS评分观察组低于对照1、2组，而JOA评分观察组高于对照1、2组（均P＜0.05）。且中药熏蒸治疗后，患者腰痛几乎全部缓解，且半年内无复发情况发生。结论 射频臭氧重叠疗法配合中药熏蒸是治疗腰椎间盘突出症的一种安全有效的首选治疗方法。

射频 臭氧 重叠微创技术 熏蒸疗法 腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症属于中医“腰痛病”范畴。发病率高，20～40岁的青壮年人多发，约占腰椎间盘突出症的65%～80%，40岁以上患者约占20%～35%［1］。其治疗方法大概可以分为保守治疗、微创治疗、手术治疗3大类。每种方法都有相对的适应症和禁忌症，要根据患者的临床症状、体征、影像学检查而选择合适的治疗方法。我院采用射频臭氧重叠疗法配合中药熏蒸治疗腰椎间盘突出症与单纯的射频配合熏蒸及单纯的臭氧配合熏蒸治疗腰椎间盘突出症相对比，对腰椎间盘突出症患者的术前与术后 （1周、1个月、3个月、6个月）各时间点进行日本骨科协会评分标准（JOA）、视觉模拟量表（VAS）评分并进行比较。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准:确诊为腰椎间盘突出症，有明确的根性痛，有明确的定位体征，定位体征必须与影像学的节段是相吻合的，并经CT、MRI证实为“包容性”腰椎间盘突出，纤维环和后纵韧带无破裂；CT所见椎间盘突出的软组织影不能超过椎管矢状径的1/2。突出的软组织影必须是表面光滑，形态规则，界线清楚；正规、系统的保守治疗效果欠佳或无效；患者年龄小于60岁。2）排除标准:腰痛诊断不明者，有腰痛或坐骨神经痛，但是CT、MRI检查没有发现有腰椎间盘突出者；具有非椎间盘源性的压迫，如黄韧带肥厚、骨质增生、腰椎滑脱、椎管狭窄等；CT、MRI证实突出物钙化，非包容性椎间盘突出者；突出的软组织影大于椎管的1/2，且形态不规则，界线不清楚，表面不光滑，甚至有锐角形成；曾有腰椎手术史，神经损害症状较重，椎间隙感染等；脊椎肿瘤占位性病变患者，椎体结核等；合并出血倾向，凝血功能障碍患者；合并精神疾病者，合并严重的内科疾病、自身免疫性疾病患者或者极度衰弱者等；合并智能障碍配合欠佳患者。

1.2 临床资料 选择2011年2月至2013年5月收入本院单间盘腰椎间盘突出症患者120例。其中男性86例，女性34例，年龄36～60岁。按随机数字表法分为观察组、对照1组、对照2组，各40例。3组患者各项基线资料（年龄、性别、术前JOA、VAS评分比较）差异均无统计意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）术前准备。术前完善相关检查，排除手术禁忌症。臭氧仪器选用德国赫尔曼公司的标准气压03治疗仪，射频仪器选用瑞典医科达公司生产的LEKSELL LNG30．1型射频仪及配套的穿刺针22 G/97 mm/0．71 mm/5 mm。2）手术治疗。（1）观察组采用射频臭氧重叠治疗。手术方法:患者俯卧CT床上，胸下垫U型垫，常规心电监护，CT扫描定位病变椎间盘，测量穿刺点、进针角度、深度。并在体表标记穿刺点，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉成功后，选取合适射频穿刺针从标记的穿刺点刺入，在CT引导下穿刺入病变椎间盘，CT扫描见穿刺针尖位于椎间盘突出部位，将穿刺针连接射频，测试电阻约为160 Ω，分别测试感觉及运动功能，可复制病痛区域，以40℃温度再次测试安全，阶梯升至90℃，从低到高逐渐升温测试患者最大耐受治疗温度，行射频靶点热凝，共3次。CT扫描见椎间盘突出的部位回缩良好，将穿刺针进针至椎间盘中央部位，沿穿刺针注入浓度为40 mg/L的臭氧气体约15 mL左右，CT扫描见椎间盘内臭氧气体充盈良好，椎间盘突出部位与受压神经根分离，将穿刺针退出盘外，在椎间孔处再注射少量的臭氧，拔除穿刺针，术毕。（2）对照1组采用单纯的射频治疗。手术方法与观察组射频治疗部分相同。（3）对照2组:采用单纯的臭氧治疗。手术方法与观察组臭氧治疗部分相同。3）中药熏蒸治疗。各组患者术后第2日均采取中药熏蒸治疗。熏蒸机器选用好德医疗器械的HB-1000型中药熏蒸机。方药选用王清任在《医林改错》中所载身痛逐瘀汤为主方。其组成为:当归、赤芍、生桑寄各15 g，秦艽、香附、羌活、川芎各12 g，红花、牛膝、桃仁、地龙各10 g，白芍、炒五灵脂、没药、甘草各6 g。常规煎制，置入熏蒸机中，通过熏蒸机器加热以雾状熏蒸于腰部，每次20 min左右，每日1次，1周为1个疗程。以缓解术后患者残留的腰痛情况。4）术后处理。患者围手术期不需要禁饮食，术后给予脱水、消炎、营养神经、中药熏蒸等治疗；个别患者在治疗后6 h内出现轻微不适感，12 h内自行缓解，无需特殊处理；嘱患者卧床2 h即可佩带腰围下地；1周后去除腰围，最长不能超过1个月，期间配合腰背肌锻炼；遵从能躺着不站着，能站着不坐着的原则，睡觉应睡硬板床；避免长期弯腰工作，勿久站久坐，固定姿态不超过30 min；注意腰部保暖及避免不良姿势；避免过重体力劳动及剧烈运动；腰背肌的锻炼每天要坚持完成；术后恢复期2～3个月。5）治疗注意事项。（1）注意无菌操作，避免感染；（2）操作要轻柔，注意穿刺的角度及深度，注意避免血管、神经根及硬膜囊的医源性副损伤；（3）射频操作一定要测试感觉及运动功能，复制病痛区域，可保证治疗效果，避免副损伤；（4）臭氧操作要注意浓度及注射量，不亦过量；（5）中药熏蒸时一定要注意机器操作高度及温度，以免过热造成皮肤烫伤；（6）有皮肤过敏者慎用。

1.4 观察指标 1）在术前、术后（1周、1个月、3个月、6个月）各时间点采集患者信息，并记录各时间点的JOA评分结果。2）使用VAS方法分别记录患者腰痛和腿痛在术前、术后（1周、1个月、3个月、6个月）各时间点的分数，并记录各时间点的评分结果。

1.5 疗效标准 按改良Macnab［2］疗效评定标准。优:症状完全消失，无运动功能受限，恢复正常的工作和活动。良:偶有疼痛，能做轻工作。可:症状有些改善，仍有疼痛，不能工作。差:有神经受压表现，需进一步手术治疗。

1.6 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件分析处理。重复测量设计资料采用重复测量方差分析；等级资料采用非参数独立样本的 Kruskal-Wallis H检验，两两之间的比较采用Mann-Whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组手术前后腰痛、腿痛VAS评分比较 见表1，见表2。腰痛VAS评分组间比较差异无统计学意义，组内随着时间的变化腰痛明显降低（P＜0.01），且3组腰痛均在治疗6个月后几乎完全缓解。腿痛VAS评分组间比较有统计学意义，观察组平均评分低于治疗1、2组，治疗1、2组之间评分差异不明显（P＞0.05），腿痛VAS评分3组组内随着时间的变化明显降低 （P＜0.01），各组止痛效果均较明显。观察腰痛与腿痛VAS评分，可以发现其平均值腰痛VAS评分低于腿痛VAS评分。

表1 各组腰痛的各时间点VAS评分比较（分，±s）

表1 各组腰痛的各时间点VAS评分比较（分，±s）

与本组术前比较，*P＜0.01；与观察组同期比较，△P＜0.01。下同。

组 别 n 术后1个月术后3个月术后6个月观察组 40 1.2±0.4*0.5±0.3*0.2±0.1*术前 术后1周5.2±1.6 2.1±0.5*对照1组 40 1.2±0.5*0.8±0.5*0.3±0.3*5.1±1.7 2.3±0.4*对照2组 40 5.1±1.5 2.3±0.5*1.2±0.5*0.7±0.3*0.2±0.2*

表2 各组腿痛的各时间点VAS评分比较（分，±s）

表2 各组腿痛的各时间点VAS评分比较（分，±s）

组 别 n 术后1个月术后3个月术后6个月观察组 40 1.3±0.6*0.9±0.4*0.46±0.2*术前 术后1周3.5±1.5 1.8±0.9*对照1组 40 1.9±0.6*△1.5±0.4*△1.0±0.2*△3.4±1.4 2.1±0.6*△对照2组 40 3.5±1.4 2.3±0.7*△2.0±0.4*△1.6±0.4*△1.2±0.2*△

2.2 各组手术前后JOA 评分比较 见表3。3组JOA评分组间、组内差异均具有统计学意义（P＜0.01），随着时间的推移，3组JOA评分明显升高，观察组腰椎功能恢复高于对照1组、对照2组，对照1组与对照2组腰椎功能恢复情况相近。

表3 各组治疗方法各时间点JOA评分比较（分，±s）

表3 各组治疗方法各时间点JOA评分比较（分，±s）

组别 n 术后1个月术后3个月术后6个月观察组 40 24.1±2.3*25±2.2*25.4±2.1*术前 术后1周6.57±2.7 22.2±2.1*对照1组 40 22.5±1.9*△23.2±2.0*△23.7±2.0*△6.63±2.9 20.6±2.0*△对照2组 40 6.60±2.8 19.9±2.0*△21.55±2.3*△22.8±2.1*△23.7±2.0*△

2.3 各组临床疗效比较 见表4。3组优良率两两比较发现，观察组分别与治疗1组、治疗2组具有统计学差异（P＜0.05），观察组疗效高于对照1、2组。对照1组与对照2组疗效差异不明显（P＞0.05）。

2.4 各组并发症比较 120例患者无1例发生椎间盘炎、神经根损伤、硬膜囊撕裂及同间隙椎间盘突出复发等并发症。

3 讨 论

随着年龄的增长，椎间盘会发生退行性改变，纤维环的退行性改变区域会出现多处细小裂隙，逐渐形成髓核突出的通道，髓核组织通过纤维环将后纵韧带顶起，压迫脊神经和马尾神经，刺激痛觉感受器，出现临床症状。高新科技的发展催生了脊柱微创外科的迅猛发展，使其在椎间盘疾病的治疗中已处于主导地位。它利用现代的影像技术的进步，结合高新科技在影像的监视下溶解髓核而达到治疗目的方法。

表4 各组临床疗效比较（n）

射频热凝术的原理是通过磁场发射出高频率射频电流，射频电流在工作电极端产生变化磁场，使磁场覆盖的靶点组织内分子运动摩擦生热，热凝毁损靶点区域组织，使髓核组织内胶原蛋白热凝变性，使突出物回缩，髓核与受压神经根的相对位置关系发生改变、神经根张力减轻，解除压迫，缓解对神经的压迫与刺激，但不伤及正常的椎间盘组织和周围神经［3-6］；同时，局部温度在短时间内升高，可改善血液循环，减轻炎症反应。

臭氧具有极强的氧化能力，注入盘内后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，丧失蛋白多糖的功能，同时臭氧与髓核基质内的水分立即发生反应，从而破坏蛋白，使其渗透降低而丢失水分，进而髓核体积变小甚至消失，从而减轻机械性压迫，减轻静脉淤血，改善局部微循环，以缓解症状［7］。有实验研究证明［8］，臭氧治疗腰椎间盘突出症的机制在于能够在一定程度上抑制自身髓核引起的体液免疫异常。椎间盘髓核突出后，释放大量炎性介质，可引起周围组织无菌性炎症，臭氧可以中和炎性介质；臭氧还能抑制病变部位缓激肽、前列腺素及致痛复合物的合成与释放，刺激机体释放内啡肽类物质，阻断有害信号的传递，尽而起到镇痛作用。臭氧还具有改善局部缺氧等作用。

在中医方面，腰椎间盘突出症属于“腰痛病”的范畴。其病因为风寒湿邪、劳损、跌扑而致气滞血瘀，筋脉不利，并与肾气不足、腰膝不利有关。其发病机制皆由精血不足、肾气亏虚，筋骨缺乏濡养，或跌扑闪挫，或风寒湿邪闭阻经络，以致经络受损，气滞血瘀，不通则痛所致。故本组120例患者均选用身痛逐瘀汤煎制，方中共15味中药，该方具有活血化瘀、通络止痛的作用。其中，当归、川芎、桃仁、红花、没药具活血化瘀止痛之功效；赤芍、炒五灵脂活血化瘀止痛；地龙、羌活、牛膝、秦艽具行血舒络、通痹止痛之功效；香附行气活血；桑寄生主治经络痹阻痹痛，白芍缓急止痛、活血舒筋；甘草调和药性。诸药合用可共奏活血化瘀、通络止痛之功效。运用此方剂熏蒸腰部，按中医辨证，行活血化瘀、通络止痛之功效。

单纯应用射频或臭氧治疗腰椎间盘突出症总体效果有限，目前临床上已有学者［9］尝试用多种介入方法联合使用治疗腰椎间盘突出症疗效达到90%以上。利用射频热凝使局部组织产生高温，起到热凝固或切割作用，同时将髓核内注入少量臭氧气体，这样便可以对局部髓核发挥强氧化作用，使髓核快速分解萎缩，部分渗出的臭氧还可发挥局部抗炎、抗渗出、消肿及防止粘连的作用，加快症状的消退。克服了单独使用时的不足。再加上中药熏蒸的外用，对术后遗留的腰痛恢复效果更加理想［10］。

JOA、VAS评分与疗效评价比较结果可以认为射频和臭氧重叠疗法配合中药熏蒸治疗腰椎间盘突出症疗效明显增高，缓解疼痛，恢复腰椎功能，弥补了单一技术的不足，使椎间盘内减压更彻底，且我们在治疗中追求增加治疗效果同时，对组织、结构损伤不增加，最大限度维持脊柱的稳定性、保护劳动能力。

射频臭氧重叠疗法配合中药熏蒸治疗腰椎间盘突出症是一种安全有效的治疗方法，但适应症一定要严格把握。笔者认为微创手术的成功与适应症选择的科学性、严谨性、合理性是密不可分的，否则有效率将降低。对膨出及突出患者，靶点的选择一定是突出物的中心。治疗过程中一定要复制出患者原有症状，以确保疗效。在CT引导下穿刺更准确、更安全，且缩短了手术时间，降低了手术的风险。中药的熏蒸外用对治疗效果更有保障。总之在严格掌握适应症的情况下，射频臭氧重叠疗法配合中药熏蒸是治疗腰椎间盘突出症的一种理想治疗方法。其具有创伤小、安全性高、操作简单、效果显著、最大限度维持脊柱的稳定性、保护劳动能力等诸多优点，值得临床推广。

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R681.5+3

B

1004-745X（2016）10-1997-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.10.056

（2016-04-26）