新型标准肾镜联合EMS第四代碎石清石系统经皮肾镜取石术中肾盂内压变化

曾　鹏,蒋重和,莫鉴锋,吴小伟,曾健文,潘楚灶,龚国毅

(广州医科大学附属第六医院,清远市人民医院 泌尿外科,广东清远　511500)



新型标准肾镜联合EMS第四代碎石清石系统经皮肾镜取石术中肾盂内压变化

曾鹏,蒋重和,莫鉴锋,吴小伟,曾健文,潘楚灶,龚国毅

(广州医科大学附属第六医院,清远市人民医院 泌尿外科,广东清远511500)

目的探讨标准通道新型标准肾镜联合EMS第四代碎石清石系统经皮肾镜取石术中肾盂内压变化及相关因素。方法采用F18新型标准肾镜联合EMS第四代碎石清石系统对210例肾结石患者行经皮肾镜取石术，随机分为F22通道组及F24通道组，两组各105例。通过逆行置入肾盂的F6输尿管导管连接测压系统，监测210例术中肾盂内压的变化。结果F22通道组、F24通道组术中平均肾盂内压分别为(28.26±7.32)cmH2O、(22.51±9.54)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)(P<0.05)，术中可出现短暂肾盂高压状态，术后脓毒血症F22组4例，F24组3例。术后第3天血红蛋白较术前下降：F22组平均(7.4±2.3)g/L，F24组平均(8.1±3.1)g/L(P>0.05)。结论F18新型标准肾镜联合EMS第四代碎石清石系统配合F22或F24通道PCNL术中平均肾盂内压处于较低水平，但操作不当及冲洗与负压控制配合不好可导致术中肾盂高压。

经皮肾镜取石术；EMS；肾盂内压

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治疗复杂性肾结石的首选方法。在PCNL的碎石取石工具中，EMS第四代气压弹道联合超声碎石清石系统具有取石效率高、并发症发生率低的优点，是PCNL常用的碎石工具[1,2]。新型的F18标准肾镜较传统F20标准肾镜更轻巧，可以通过更小的F22～24通道完成PCNL，为了探讨新型标准肾镜PCNL术中肾盂内压变化情况，作者在2013年8月至2015年7月对210例肾结石患者行PCNL，并对术中肾盂内压及取石效率进行了监测分析，报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组210例，男117例，女93例，平均年龄(49.2±16.5)岁，均为长径超过20 mm的肾结石，结石表面积(687.5±97.2)mm2。 单侧肾结石为174例，双侧肾结石为36例。术前通过B超、X线、非增强多层螺旋CT等检查以明确结石的大小、分布情况、肾盏结构及肾积水情况，210例患者有不同程度肾积水，B超下肾集合系统分离1～16 cm。210例中199例接受一期PCNL，11例重度肾积水并感染者先行经皮肾穿刺造瘘引流控制感染后再行二期PCNL。210例患者随机分成2组，分别采用F22、F24通道，由同一术者实施手术，患者知情同意术中测量肾盂内压。

1.2手术方法采用连续硬膜外麻醉或气管内全麻。先取截石位，逆行插入F6输尿管导管，导管尖端位于肾盂，留置尿管后改俯卧位。采用C臂X-Ray或B超定位以G18穿刺针自穹窿部穿刺目标肾盏，导丝引导下以筋膜扩张器逐步扩张并留置F22～24的peel-away鞘。生理盐水自MCC灌注泵脉冲灌洗，灌注压力设定为200 mmHg，经peel-away鞘置入F18新型标准肾镜操作，使用EMS第四代碎石清石系统取石，负压设置0.04 MPa，超声碎石杆均采用F9.9规格。清除结石后常规留置F6双J输尿管内支架管及F20肾造瘘管。术后3～7 d酌情拔除肾造瘘管，2～4周拔除双J管。

2　结　果

210例患者全部手术成功，采用F22通道和F24通道各105例，两组患者年龄、性别、体质指数、结石表面积、肾积水程度、结石CT值、手术时间无统计学差异(P>0.05)。术后出现脓毒症F22组4例(3.81%)，F24组3例(2.86%)，表现为体温>38.3 ℃，心率增快、气促、外周血白细胞升高、降钙素原升高等，诊断标准参照《中国严重脓毒症/ 脓毒性休克治疗指南(2014)》[4]，均经抗感染治疗后痊愈，无严重脓毒血症及感染性休克。因术中出血中止碎石留置双J管及肾造瘘管留待二期手术者F22组1例，F24组2例。两组患者资料及PCNL术中肾盂内压比较见表1。

表1　两组患者资料及PCNL术中肾盂内压比较　±s)

两组PCNL术中平均肾盂内压均<40 cmH2O，F22组PCNL术中平均肾盂内压高于F24组(P<0.05)，两组术中均间断出现肾盂压力>40 cmH2O，F22组肾盂压力>40 cmH2O的累积时间多于F24组(P<0.05)。脓毒症发生率及出血情况两组间无统计学差异(P>0.05)。

3　讨　论

随着输尿管软镜技术的逐渐普及，直径小于2 cm的肾结石通常不需要PCNL治疗[5-6]，而较大的、鹿角状结石的处理上推荐使用标准通道PCNL以缩短碎石时间，降低肾盂内压[7]。但PCNL严重并发症如尿脓毒症甚至感染性休克等越来越受关注，如何提高PCNL的安全性，是值得不断探索的问题。小的通道术中术后出血量较传统的标准通道(F26～F30)要少[8]，有研究证实较大的扩张通道更可能对通道旁的血管造成损伤[9]，但小通道较容易引起肾盂内压升高导致反流，较容易出现术后发热等[10]。既往的研究证实F8.0/9.8的输尿管镜配合F16通道行miniPCNL以及F12的微创肾镜配合F18～F20微通道行PCNL术中的肾盂内压均可控制在安全范围[3,11]。目前F18标准肾镜联合EMS碎石清石系统PCNL术中通常采用新的标准通道(F22或F24)，通常认为负压吸引系统可以保持术中较低的肾盂内压，但临床中我们发现术后仍可出现脓毒症，是否与术中肾盂内压变化有关？F22或F24通道真的可以保持安全的肾盂内压吗？值得我们研究。

肾盂压力超过40 cmH2O有可能导致持续的肾盂静脉及淋巴管反流，当存在感染时，甚至20～24 cmH2O的压力便可造成反流[12]。PCNL术中肾盂内压骤然升高可导致含有结石菌及内毒素的冲洗液反流进入血液系统，引起全身炎性反应综合症，甚至感染性休克。有研究证实术中肾盂压高于40 cmH2O的累积时间超过10 min的患者术后发热、疼痛、肾周积液的发生率要明显高于肾盂高压累计时间不足10 min者[13]，肾盂内压≥30 mmHg状态持续50 s以上术后发热率显著增加[9]。新型F18标准肾镜有效使用工作通道F10.5，可顺利置入F9.9的EMS超声碎石杆，镜体能通过的最小通道为F20，但F20通道和镜体之间几乎没有出水空间，很容易引起肾盂高压。临床上通常采用F22及F24通道，配合EMS第四代气压弹道联合超声碎石系统，该系统采用负压吸引碎石，冲洗液主要经负压吸引、镜体与皮肾鞘之间的空隙流出，还有少量经输尿管流出。如果冲洗液流出速度小于灌注速度，就会产生肾盂内高压。当灌注流量相对固定时，术中肾盂内压主要受通道鞘流出道截面积及吸引流量的影响。负压过小则吸引清石效率低，容易导致碎石粒堆积在碎石杆腔内，容易导致肾盂内高压，而负压过大则会导致空气自皮肾鞘进入视野、积水肾腔塌陷，还可导致黏膜血管损伤、出血，均会影响视野，在使用EMS碎石清石系统时往往容易为了保持清晰的视野而降低负压吸引流量，由于相对过小的通道不能及时排出灌注液，从而不知不觉导致肾盂内高压，增加脓毒血症的风险。因此，保持适当的负压有助于保证手术安全顺利进行。

采用气压弹道碎石的PCNL肾盂内压的变化主要与通道大小相关[14]，但采用EMS第四代气压弹道联合超声碎石系统行PCNL术中肾盂内压变化相较于无负压系统的PCNL更复杂，理论上如果负压吸引和灌注液流量平衡则可保持较低的肾盂内压，但实际操作中负压并非持续存在。我们的研究证实，采用EMS第四代气压弹道联合超声碎石系统行PCNL术中虽然有负压吸引，依然可出现短暂的肾盂内高压，分析其原因如下：①负压吸引压力不够；②当肾镜在集合系统内寻找结石时，未启动超声碎石及负压吸引；③超声碎石杆抵住结石甚至深入结石内部碎石时，超声碎石杆管口被阻挡；④碎石粒堆积在碎石杆腔中形成“石阶”导致负压吸引不畅；⑤部分碎石粒堆积在镜体与鞘之间影响冲洗液流出，影响观察出入平衡情况；⑥负压瓶已满而未及时更换导致负压吸引不畅。流出道梗阻可导致瞬间严重的肾盂内高压，因此在术中须时刻注意控制冲洗液灌注流量，保持流出道通畅，维持肾盂内低压。通过以下方法可以获得安全的肾盂内压：①保持冲洗液出入平衡，即在碎石清石过程中，调节吸引的负压使通道鞘“既不出水，也不进气”；②避免长时间连续碎石清石，超声碎石超过20 s便要“松口”，避免过多碎石粒在碎石杆内形成“石阶”；③术中注意不断观察通道鞘引流情况及负压通畅情况，发现负压吸引管内液体不流动，通道鞘无液体溢出，或者肾腔扩张饱满或者视野因出血变红突然转为异常清亮，便要迅速撤出肾镜查找原因；④随时控制肾镜入水阀，没有启动超声碎石负压吸引时及时调小冲洗液流量；⑤遇到持续明显的活动性出血果断中止手术，避免“血中取石”。在发生出血时往往有静脉窦开放，为了保持视野清晰通常需要加大冲洗液流量，含有结石菌及内毒素的冲洗液可瞬间大量进入循环系统，导致严重的感染并发症，如果术后同时发生出血与感染并发症，则会增加治疗难度。

综上所述，采用新型标准肾镜、EMS第四代碎石清石系统行经皮肾镜取石术，采用F22及F24通道，肾盂内压均可控制于安全范围顺利完成手术，F24通道相对于F22通道有更低的肾盂内压，值得注意的是即使采用负压吸引，术中操作不当、灌注与负压控制配合不好同样可产生肾盂内高压。术中有必要密切关注灌注液流出状态，避免灌注液出入失衡导致肾盂内高压。

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(编辑何宏灵)

The influence of new standard nephroscope combined with fourth-generation EMS lithotripsy system on internal pressure changes of the renal pelvis in percutaneous nephrolithotomy

ZENG Peng,JIANG Chong-he,MO Jian-feng,WU Xiao-wei,ZENG Jian-wen,PAN Chu-zao,GONG Guo-yi

(Department of Urology, the Sixth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University/ People’s Hospital of Qingyuan City, Qingyuan 511500, China)

ObjectiveTo explore the influence of standard channel of new type standard nephroscope combined with fourth-generation EMS lithotripsy system on the internal pressure changes of the renal pelvis and the related factors in percutaneous nephrolithotomy (PCNL). Methods The F18 new standard nephroscope combined with fourth-generation EMS lithotripsy system for PCNL was used in 210 cases of kidney stones. The patients were randomly divided into two groups, the F22 channel group and F24 channel group, with 105 cases in each group. The changes of pressure were measured. ResultsThe average intraoperative renal pelvis internal pressure was (8.26±7.32) and (22.51±9.54) cmH2O in the F22 and F24 channel groups respectively (P<0.05, 1 cmH2O=0.098 kPa). A brief high renal pelvis pressure was recorded during the operation. Postoperative sepsis was found in 4 cases and 3 cases in the F22 and F24 channel groups. Compared with that pre-operation, the hemoglobin decreased 3 days after operation to (7.4±2.3)g/L for in the F22 channel group and (8.6±5.1)g/L in the F24 channel group (P>0.05). ConclusionThe average intraoperative renal pelvis internal pressure remained low when F18 new standard nephroscope combined with fourth-generation EMS lithotripsy system was used. Improper operation and coordination between flush and negative pressure control may result in high renal pelvis pressure.

percutaneous nephrolithotomy; EMS; Renal pelvis internal pressure

2016-06-27

2016-07-25

曾鹏(1979-)，男(汉族)，医学硕士，副主任医师.研究方向：泌尿系结石、肿瘤.E-mail：zpstore2002@163.com

R692.4

ADOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.10.008