腹腔镜根治术对于14例转移性前列腺癌的围术期效果观察

崔　波，吴江涛，许建军，欧彤文

(首都医科大学宣武医院泌尿外科，北京　100053)



腹腔镜根治术对于14例转移性前列腺癌的围术期效果观察

崔波，吴江涛，许建军，欧彤文

(首都医科大学宣武医院泌尿外科，北京100053)

目的探讨腹腔镜根治术对转移性前列腺癌的安全性和疗效。方法对14例确诊骨转移或淋巴结转移的前列腺癌患者实施腹腔镜前列腺癌根治术，观察围术期指标、术后近期并发症、切缘情况、术后前列腺特异抗原(PSA)水平变化及转移灶变化等指标。结果14例患者均顺利完成腹腔镜根治术，手术时间平均在170 min，出血量平均为400 mL， 直肠损伤7%(1/14)，无膀胱输尿管损伤，术后平均住院日为8 d，切缘阳性率57%(8/14)，严重尿漏7%(1/14)，淋巴漏50%(7/14)。术后随访6个月，1个月尿失禁发生率80%，3个月为50%，6个月为0%。术后3月内无内分泌治疗的情况下， PSA水平均较术前降低。结论腹腔镜前列腺根治术切除前列腺原发灶对伴有远处转移的患者是安全可行的，这需要由丰富腔镜经验的泌尿外科医生操作，并且术前需要对手术患者进行充分的筛选。术后近期PSA水平均有不同程度下降。

转移性前列腺癌；前列腺根治术；腹腔镜

近些年随着国内对前列腺癌筛查的重视，更多前列腺癌患者得到了早期、有效治疗，腹腔镜前列腺癌根治术已被公认是外科治疗早期前列腺癌的有效手段之一。然而临床仍有近80%的患者在确诊时已经伴有远处转移，只能接受内分泌治疗[1]。这些患者生存率差[2]。随着大量高危前列腺癌手术患者研究数据的报道和对前列腺周围血管、神经解剖学研究的不断深入, 欧洲、中国的临床指南均已推荐扩大盆腔淋巴结清扫联合前列腺根治性切除术作为高危前列腺癌合理的治疗方法[3-4]。在此背景下，近年来欧美国家开始尝试评价根治术对于转移性前列腺癌的治疗效果[5]。本研究尝试对14例转移性前列腺癌患者实施腹腔镜前列腺根治性切除术加标准盆腔淋巴结清扫，评价其安全性及可行性，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料我院泌尿外科从2014年3月～2016年3月，共选择收治了14例一般情况较好、无明显严重合并症的转移性前列腺癌患者。所有患者均为体检前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)升高后行前列腺穿刺确诊，PSA术前在9.7～47 ng/mL，术前Gleason 评分7分以上13例，其中1例为最高5+5分。临床分期通过穿刺前MRI增强及全身骨扫描评价为T2～T3b，N0～N1，M1b，所有患者均为M1b骨转移，转移灶通过全身骨扫描发现后进一步行骨MRI证实为转移，其中确诊单个转移灶患者12例，2处转移灶患者2例，对于骨质破坏严重，发生病理骨折风险大的患者未予入组。14例病例均在穿刺术后2周实施根治手术。患者基线数据及术前TNM分期见表1、表2。

表1患者基线数据

表2患者术前TNM分期

TNM例数(%)T23(21．4)T3a8(57．2)T3b3(21．4)N010(71．4)N14(28．6)M1a0M1b(1～2处转移灶)14(100)

1.2方法

1.2.1观察指标手术时间、术后住院时间、常见并发症、术后6月时尿失禁发生率、切缘阳性率、术后3个月PSA，术后3个月转移灶变化情况。

1.2.2手术方法14例患者均术前放置胃管，手术日晨清洁洗肠。采用全身麻醉，仰卧位，臀部垫高，头部降低15°。观察镜切口为位于脐下缘横行切口，手指钝性分离至腹膜外间隙，以球囊注入1 000 mL气体扩张间隙，之后置入10 mm troca，观察镜直视下再于下腹壁做4个troca切口，左右对称呈扇形分布。暴露双侧闭孔神经做标记。切开双侧盆底筋膜，推开肛提肌，切开耻骨前列腺韧带后，以2-0 薇乔缝线缝扎背深静脉复合体。超声刀充分游离膀胱颈后切开，拔除尿管，向前列腺后方游离双侧输精管及精囊，离断输精管后提起，打开狄氏筋膜，钝性推开直肠壁分离至前列腺尖部。以Hem-o-lok夹闭并离断双侧前列腺侧韧带近前列腺尖部。距背静脉缝扎近端离断前列腺尖部，完整游离尖部尿道并离断，将前列腺完整切除。以2-0 薇乔缝线将膀胱颈与尿道6针环形连续缝合1周，缝合完毕前插入F20导尿管。盆腔淋巴结采用标准淋巴结清扫范围，即包括清扫双侧髂外、闭孔、髂总至输尿管交叉处淋巴结。

1.2.3随访术后随访6个月，分别于术后1、3、6月评价尿控情况，轻度尿失禁定义为每日尿垫使用1～2个，中重度尿失禁定义为≥3个，无尿失禁定义为<1个尿垫/d[6]；记录术后1、2、3月的PSA水平，术后第4月开始内分泌治疗。

1.2.4统计学方法术前与术后3月PSA对比符合正态分布，通过t检验处理，P<0.05认为有统计学差异。

2　结　果

手术均由同一名有20年腹腔镜手术经验的泌尿外科医师完成，无中转开放手术患者，手术时间平均170(110～180)min，其中盆腔淋巴结清扫时间平均70(60～90)min。出血量平均400(90～500)mL，无术中输血患者。术中膀胱颈重建10例。无大血管损伤及膀胱输尿管损伤。术后平均6 d拔除引流管，其中1例术后尿瘘20 d，自行愈合。术后平均住院8(5～21)d。术后无尿瘘者14 d拔除导尿管。术后淋巴漏7例，通过通畅引流后均自行愈合，无严重淋巴漏者发生；严重尿瘘1例，20 d后自行愈合；直肠损伤1例，为临床T3b患者，术中因肿瘤侵犯双侧精囊输精管累及直肠前间隙，锐性分离过程中造成直肠壁损伤，伤口纵行约6 cm，术中Ⅰ期连续缝合，术后5 d肛管排气后拔除肛管，未出现直肠瘘，远期无排便困难。所有患者术后随访共6个月，记录并发症情况见表3，术后切缘阳性率、TNM分期见表4。术后3月内无内分泌治疗的情况下，每月记录1次 PSA，水平均较术前降低，最大降幅者出现在术后1月，PSA下降达57%， 与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)。全部患者术后3月内PSA虽然逐步上升，但均未超过术前水平(图1)。术后第4月开始辅助内分泌治疗。所有病例在术后3月时复查盆腔MRI和全身骨扫描，未见明确病灶进展及新发病灶。

图1　术前术后PSA平均水平变化(ng/mL)P<0.05,差异有统计学意义。

表3术后并发症发生情况

并发症n(%)尿路感染8(57．1)淋巴漏7(50)严重贫血4(28．5)严重低蛋白血症4(28．5)严重尿瘘1(7．1)直肠损伤1(7．1)尿道狭窄0术后1月尿失禁11(80)术后3月尿失禁7(50)术后6月尿失禁0中重度尿失禁2(14．3)

严重贫血：血红蛋白<60 g/L；严重低蛋白血症：白蛋白<25 g/L；严重尿瘘：尿瘘时间>30 d；无尿失禁：<1个尿垫/d；轻度尿失禁：1～2个尿垫/ d；中重度尿失禁：≥3个尿垫/ d[6]。

表4术后切缘阳性情况及TNM分期

项目n(%)切缘阳性8(57．1)术后病理分期　pT2c1(7．1)　pT3a10(71．4)　pT3b3(21．4)　pN06(42．9)　pN18(57．1)

3　讨　论

近期欧洲一项调查研究显示，917例新诊断的转移性前列腺癌患者在通过单纯的保守治疗后，中位生存期仅42月[7]。转移性癌症切除原发灶的方法已经在许多肿瘤中开展，并且得到了大量有效试验的验证，比如肾细胞癌合并转移时，手术切除病肾联合全身治疗已被证实能够延长生存期，已被欧洲、中国诊疗指南所推荐，类似的还有转移性卵巢癌。欧洲近期一项8 185例转移性前列腺癌生存期的研究显示，选择根治手术或近距离放疗治疗前列腺原发灶的5年总生存率及肿瘤特异性生存率要优于单纯内分泌治疗[8]。HEIDENREICH等[9]比较了前列腺癌骨转移患者的单纯根治术和单纯雄激素阻断(androgen-deprivation therapy，ADT)治疗后肿瘤特异性生存率，结果显示根治术高于ADT，差异有统计意义，同时术后整体并发症发生率也只有21.7%(5/23)。本研究的14例前列腺癌患者均在术前通过MRI进行了全面的分期评估，对于前列腺质量在40 g左右、肿瘤局限在前列腺范围内或仅侵犯前列腺包膜的病例，我们认为手术切除成功率基本等同于常规的前列腺癌根治术，术后并发症的发生如淋巴漏、尿瘘比较大样本文献报道也没有明显增加，并且通过保守治疗短期内均自行缓解，严重尿瘘发生率7.1%。PRASANNA等[6]总结106例转移性前列腺癌的开放、腹腔镜、机器人术式的尿瘘并发症发生率为6.6%。TEWARI等[10]荟萃分析286 876例前列腺根治术的术后并发症发生率为8.2%～19.4%，其中尿瘘发生率10%。手术并发症并没有导致住院时间延长。

本研究中发生的1例直肠损伤患者是临床T3b期，肿瘤侵犯双侧精囊并与直肠壁粘连严重，因为我院对前列腺根治术患者术前常规行清洁洗肠，所以条件允许在损伤后一期缝合直肠壁，术中通过0号薇乔线行连续缝合后再行浆肌层加固，置入肛管后行直肠充气试验未见气泡，术后愈合良好，未出现肠瘘及狭窄。所有病例均证实伴有骨转移灶，属于M1b期，但对于全身多发骨转移的患者(转移灶大于等于3处)及病理性骨折风险较大者并没有入组，主要是出于手术安全性的考虑。切缘阳性率57.1%，高于常规中低危根治术，基本与PRASANNA等[6]文献报道的相符，淋巴漏、直肠损伤与常规根治术相比是明显升高的。术后近期及远期尿失禁发生率也基本等同于常规根治术，这主要归结于腔镜下前列腺尖部的精细解剖对术后尿控的优势。

术后PSA水平的变化在术后第1月下降明显，差异有统计学意义。依据现有文献支持，此类病例建议术后即刻内分泌治疗。本文拟观察术后3月无内分泌治疗干扰的情况下PSA缓解程度，从而更能说明切除原发灶对PSA缓解的影响，所以没有即刻内分泌治疗。通过观察结果显示，PSA术后第1月下降明显，与术前PSA相比差异有统计学意义，但之后便有不同程度升高，因此术后即刻开始内分泌治疗对PSA缓解是有必要的。这也证明了根治性手术加标准淋巴结清扫对于PSA缓解是有意义的。最新欧洲泌尿协会(European Association of Urology，EAU)指南已经要求对所有无转移的高危前列腺癌患者常规行扩大淋巴结清扫[11]，但转移性前列腺癌患者是否必须行扩大清扫仍无文献支持，清扫范围依据术者习惯和患者可耐受情况综合考虑。本文入组病例属于初期尝试阶段，出于手术创伤考虑所以并未采取扩大淋巴结清扫。

以往对转移性前列腺癌整体治疗生存率差，随着根治术治疗高危前列腺癌患者的疗效得到肯定，导致越来越多的研究者尝试评价根治术对于转移患者的意义，相信大量相关实验的出现会越来越支持根治手术的适应症扩大。本研究由于随访时间较短，因此没有对生存率进行比较。目前国内有关的手术开展尚缺乏大样本数据的支持。本研究通过2年14例病例的经验积累，初步探讨了根治术对于转移性前列腺癌的安全性及有效性。希望在今后时间继续扩大样本量，进一步观察对生存期的影响。

总之，腹腔镜前列腺根治术对于部分适合手术的转移性前列腺癌患者是安全、可行的。手术并发症发生率与常规中低危根治术相比是有明显升高，但尚处于可接受范围，建议在通过临床仔细评价分期及评估手术难度的前提下，由腹腔镜经验丰富的医生开展。对于远期生存率的影响尚需时间观察。

[1] 马春光，叶定伟，李长岭，等．前列腺癌的流行病学特征及晚期一线内分泌治疗分析[J]．中华外科杂志,2008,46(12):921-925．

[2] MELISSA M C, AHMEDIN J, JOANNIE L T,et al. International variation in prostate cancer incidence and mortality rates[J]. Eur Urol,2012, 61(6):1079-1092.

[3] 那彦群,叶章群,孙颖浩,等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014 版)[M]. 北京:人民卫生出版社,2014:61 -89.

[4] HEIDENREICH A, BASTIAN P J, BELLMUNT J, et al. EAU guidelines on prostate cancer. Part II: Treatment of advanced, relapsing, and castration - resistant prostate cancer [J]. Eur Urol,2014,65(2):467 -479.

[5] GRATZKE C, ENGEL J, STIEF CG. Role of radical prostatectomy in clinically non-organ-confined prostate cancer[J]. Curr Urol Rep,2014,15(11):455.

[6] PRASANNA S, JEFFREY K, CHRISTIAN S，et al. A Multi-institutional analysis of perioperative outcomes in 106 men who underwent radical prostatectomy for distant metastatic prostate cancer at presentation[J]. Eur Uro,2016, 69(5):788-794.

[7] JAMES ND, SPEARS MR, CLARKE NW, et al. Survival with newly diagnosed metastatic prostate cancer in the “docetaxel era”: data from 917 patients in the control arm of the STAMPEDE trial (MRC PR08, CRUK/06/019) [J]. Eur Urol,2015,67(6):1028-1038.

[8] CULP SH, SCHELLHAMMER PF, WILLIAMS MB. Might men diagnosed with metastatic prostate cancer benefit from definitive treatment of the primary tumor? A SEER-based study[J]. Eur Urol,2014,65(6):1058-1066.

[9] HEIDENREICH A, PFISTER D, PORRES D. Cytoreductive radical prostatectomy in patients with prostate cancer and low volume skeletal metastases: results of a feasibility and case-control study[J]. J Urol,2015,193(3):832-838.

[10] TEWARI A, SOORIAKUMARAN P, BLOCH DA, et al. Positive surgical margin and perioperative complication rates of primary surgical treatments for prostate cancer: a systematic review and meta-analysis comparing retropubic, laparoscopic, and robotic prostatectomy[J]. Eur Urol,2012,62(1):1-15.

[11] HEIDENREICH A, BASTIAN P J, BELLMUNT J, et al. EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent-update 2013[J]. Eur Urol，2014,65(1):124-137.

(编辑王玮)

Perioperative effect of laparoscopic radical resectionof metastatic prostate cancer: a report of 14 cases

CUI Bo, WU Jiang-Tao, XU Jian-Jun, OU Tong-Wen

(Department of Urology, Xuanwu Hospital of Capital Medical University, Beijing 100053, China)

Objective To investigate the safety and efficacy of radical prostatectomy of metastatic prostate cancer. Methods Radical laparoscopic prostatectomy was performed in 14 confirmed cases of prostate cancer with bone metastasis or lymph node metastasis. The perioperative outcomes, short-term complications, margin status, postoperative changes of PSA level and metastasis were recorded. Results All operations were successful. The mean operation time was 170 min, hemorrhage volume averaged 400 mL, postoperative average hospitalization was 8 days, and positive margin rate was 57% (8/14). The incidence of rectal injury, severe anastomotic leak and lymph leak was 7% (1/14), 7% (1/14) and 50% (7/14). The incidence of urinary incontinence was 80%, 50%, and 0% 1 month, 3 months and 6 months after surgery. With no hormone deprivation therapy within 3 months, the level of PSA was lower than that before operation. ConclusionLaparoscopic radical prostatectomy is safe and feasible for patients with distant metastasis, which requires experienced urologic surgeons and adequate screening of suitable patients. Postoperative short-term PSA levels decrease in different degrees.

metastatic prostate cancer; radical prostatectomy; laparoscopy

2016-07-08

2016-08-25

崔波(1981-),男(汉族),硕士,主治医师.

E-mail: cuibo300n@aliyun.com

R737.25

ADOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.10.009