腹腔镜下膀胱全切除前后施行盆腔淋巴结清扫术疗效对比

梅延辉，张　冰，燕东亮，苏庆国，曹景源

(滨州医学院附属医院泌尿外科，山东滨州　256603)



腹腔镜下膀胱全切除前后施行盆腔淋巴结清扫术疗效对比

梅延辉，张冰，燕东亮，苏庆国，曹景源

(滨州医学院附属医院泌尿外科，山东滨州256603)

目的探讨腹腔镜下根治性膀胱切除(LRC)前后实施标准淋巴结清扫(PLND)对疗效的影响。方法回顾性分析2013年10月至2016年5月行腹腔镜下标准PLND+LRC且具备完整病理资料的62例膀胱癌患者。均为男性，平均年龄(60±11)岁。根据手术顺序的不同进行分组：PLND后再行LRC(前PLND组)32例；LRC后再行PLND(后PLND组)30例。比较两组患者临床及病理特征、手术时间、清除的淋巴结数目、阳性淋巴结检出率和并发症等。结果比较采用χ2检验和t检验。结果临床及病理特征两组患者无统计学差异(P>0.05)。前PLND组和后PLND组两组PLND时间分别为(65±22)与(58±23)min，差异无统计学意义(P>0.05)。两组切除膀胱的时间分别为(86±36)与(124±34)min；清除淋巴结数目分别为(16.5±7.1)与(21.2±7.6)枚,差异有统计学意义(P<0.05)。阳性淋巴结检出率分别为10.0%(53/528)与9.2(58/636)；并发症总发生率分别为18.8%(6/32)与16.7%(5/30)，差异无统计学意义(P>0.05)。结论膀胱癌行LRC时，首先行PLND能够方便下一步的膀胱切除操作，膀胱全切后须再次检查淋巴结清扫是否彻底，必要时补充清扫。

膀胱肿瘤；腹腔镜；全膀胱切除术；淋巴结清扫术；淋巴结阳性

膀胱癌是泌尿系统发病率最高的恶性肿瘤，约20%～40%初诊即为肌层浸润性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer,MIBC)。根治性全膀胱切除+盆腔淋巴结清扫(pelvic lymph node dissection,PLND)是治疗高危及MIBC的金标准[1]。近年来，随着手术技术的进步及手术器械的改进，腹腔镜下根治性膀胱切除(laparoscopic radical cystectomy,LRC)已在国内外大型医疗中心广泛开展。有关LRC术中PLND是在膀胱全切以前还是膀胱全切以后施行较佳，一直存在争议。本研究对以两种顺序施行手术的患者临床资料进行对比分析，探讨何种手术方式更优。

1　资料与方法

1.1患者资料回顾性分析2013年10月至2016年5月滨州医学院附属医院进行LRC+标准PLND手术且病理资料完整的膀胱癌患者资料。符合入组标准者共62例，均为男性，年龄41～79岁，平均(60±11)岁。根据国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control,UICC)的TNM分期：pT1 2例，pT2 13例，pT3 32例，pT4 15例。病理分级如下：G1，高分化2例，G2，中分化28例，G3，低或未分化32例。术后病理类型：尿路上皮癌60例、腺癌1例、鳞状细胞癌1例。根据手术顺序分组：前PLND组为PLND后再行LRC术32例(51.6%)；后PLND组为LRC后再行PLND术30例(48.4%)。所有患者由同一名教授担任主刀医师。

1.2手术方法、研究指标气管插管全身麻醉，平卧头低位。取脐下切口置入10 mm套管针引入腹腔镜，分别在左右腹直肌旁脐下2 cm处及左右髂前上棘内2 cm处置入4个套管，呈弧形分布。用超声刀打开腹膜及血管鞘。前PLND组患者于LRC前行PLND，后PLND组患者于LRC后行PLND。PLND范围：近端至髂总动脉分叉处，外侧至生殖股神经，远端至髂外动脉上方旋髂静脉和Cloquet淋巴结。于膀胱直肠间隙处切开腹膜，游离输精管及外侧方精囊，切开狄氏筋膜，紧贴前列腺后壁分离至前列腺尖部尿道交界处。切开膀胱前壁腹膜反折，分离耻骨后间隙，缝扎阴茎背深静脉复合体，于前列腺尖部切断后尿道，完整切除膀胱前列腺。根据患者病情进一步行尿流改道。术中整块清除每个区域淋巴结同时分组、编号送病理学检查。

对两组患者的临床及病理特征、膀胱全切时间、PLND时间、清除淋巴结数目、手术并发症等进行比较。

2　结　果

2.1两组临床及病理特征年龄、病理类型、临床分级及淋巴结转移等情况两组分布均衡(P均>0.05，表1)。

表1两组临床及病理特征比较

特征前PLND组后PLND组t/χ2值P值例数3230年龄(岁，x±s)61．2±11．459．7±9．10．5700．571PLND时间(min，x±s)65±2258±231．2210．224膀胱全切时间(min，x±s)86±36124±344．267<0．001清除淋巴结数目(枚/例，x±s)16．5±7．121．2±7．62．5180．015　髂外4．6±2．64．7±2．30．1600．873　髂内4．7±2．87．6±3．43．6760．000　闭孔5．6±2．75．5±2．40．1540．878　髂总4．2±1．84．6±2．10．8070．423病理类型[例(%)]0．0020．963　上皮细胞癌31(96．9)29(96．7)　非上皮细胞癌1(3．1)1(3．3)病理分期[例(%)]0．0010．992　pT11(3．1)1(3．3)　pT27(21．9)6(20．0)　pT316(50．0)16(53．3)　pT48(25．0)7(23．3)病理分级[例(%)]0．0470．828　G11(3．1)1(3．3)　G215(46．9)13(43．3)　G316(50．0)16(53．3)

注：前PLND组为PLND后再膀胱全切；后PLND组为膀胱全切后再PLND。下同。

2.2两组手术时间比较两组PLND时间差异无统计学意义(P=0.224)；前PLND组膀胱全切时间短于后PLND组(t=4.267,P<0.001,表1)。

2.3两组清除淋巴结数目比较每例患者平均清除淋巴结数，前PLND组(少于后PLND组，差异有统计学意义(t=2.518,P=0.015)。两组在髂外、闭孔、髂总区域所清除淋巴结数目差异无统计学意义(P>0.05)，而髂内区域清除淋巴结数目前PLND组(4.7±2.8)枚显著少于后PLND组(7.6±3.4)枚(P<0.01，表1)。

2.4两组阳性淋巴结检出率比较阳性淋巴结检出率是指转移淋巴结的枚数占全部检取淋巴结总枚数的百分比，反映相应淋巴结发生转移的概率。前、后PLND两组阳性淋巴结检出率分别为10.0%(53/528)与9.2%(58/636)，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5两组手术并发症比较前PLND组6例出现并发症包括需要输血2例、静脉损伤修复1例、术后淋巴漏延迟拔管3例；后PLND组5例出现并发症包括需要输血1例、闭孔神经损伤1例、术后淋巴漏延迟拔管1例、深静脉血栓2例。两组并发症总发生率分别为：18.8%(6/32)与16.7%(5/30)，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

3　讨　论

约1/4的膀胱癌初发或进展为肌层浸润性膀胱癌，而术前影像学检查无淋巴结转移证据的膀胱癌患者通过术后病理活检提示有将近1/4的病例有淋巴结转移[2]。进一步的研究发现约41%的单侧膀胱癌患者对侧淋巴结有转移，而且39%～40%的淋巴结转移患者为双侧淋巴结侵犯[3]。PLND是MIBC行根治性膀胱切除手术的必要步骤。通过盆腔淋巴结清扫并进一步病理活检能够对肿瘤准确分期，决定辅助放化疗，判断患者预后，提高患者生存率，避免复发和转移起到至关重要的作用[4]。近年来，越来越多的医疗机构开展了LRC+PLND。目前已经达成共识：LRC+PLND具有和开放根治性膀胱切除相同的治疗效果且腹腔镜手术具有创伤小、出血少、恢复快的特点[5]。

当前，PLND尚无统一的技术规范。临床上具体实行的主要有三种手术方式：局限性淋巴结清扫、标准淋巴结清扫、扩大淋巴结清扫[6]。局限性淋巴结清扫范围主要为闭孔内淋巴结及脂肪组织。标准淋巴结清扫范围主要为：远端至髂外动脉上方旋髂静脉和Cloquet淋巴结，外侧至生殖股神经，近端至髂总动脉分叉处。扩大淋巴结清扫的范围为：远端至旋髂静脉和Cloquet淋巴结，内侧包括髂内血管及闭孔周围，近端至腹主动脉分叉甚至肠系膜下动脉。PLND清扫的最佳范围和淋巴结数目一直存在争论。部分学者主张扩大淋巴结清扫，他们提出淋巴结转移阴性的患者行淋巴结清扫也能改善预后，这可能是因为手术切除了无法检测的微转移灶，这种情况称之为Will Rogers现象。也有学者对此表示质疑，他们认为并不是扩大切除无转移的淋巴结能够改善预后，而是扩大化的PLND能增加发现阳性淋巴结的机会，所以淋巴结清扫数量越多预后更好[7]。我们认为淋巴结清扫的数量应该选择预后最佳的方案且不因此明显增加手术难度、手术时间和围手术期并发症。本中心手术的原则为对绝大多数患者主张行标准PLND，当患者全身情况不允许时酌情选择局限PLND，如果膀胱尿路上癌临床分期较晚估计有髂总或骶前淋巴结转移，则将清扫范围扩大到腹主动脉分叉水平。该研究中为保证研究资料的一致性，选取行标准PLND的患者资料进行分析。患者性别方面，因男女患者膀胱全切范围步骤有差别，仅选取男性患者资料进行研究。通过统计分析可以发现两组患者的临床及病理特征资料无统计学差异。保证了两组数据具有可比性。

腹腔镜下PLND是精细复杂的手术[8-9]，一方面要保证清扫彻底，另一方面要尽量避免对盆腔脏器损伤减少术后淋巴漏发生几率，要缩短手术时间往往十分困难。对于罹患膀胱癌的中老年患者来说，手术时间与术后恢复密切相关[10]。本研究两组患者淋巴结清扫时间无统计学差异，而前PLND组患者膀胱全切时间明显短于后PLND组患者，说明膀胱全切除前行PLND能够明显缩短整体手术时间有利于患者术后恢复。有学者提出PLND后再进行膀胱全切步骤，盆腔内的血管、神经结构已经骨骼化，血管蒂的离断控制更加容易[11]，此时行LRC出血更少、速度更快。同时，先行淋巴结清扫必要时送快速冰冻病理检查，可把握患者的肿瘤分期，做到术者心中有数[12]。我们认同此观点。

PLND术中较常见的并发症包括髂血管、闭孔神经损伤和输尿管损伤[13]。术后并发症包括淋巴漏、淋巴囊肿、肠梗阻、盆腔血肿、下肢深静脉血栓形成和肺栓塞[14]。本研究中两组患者在术中术后并发症方面无统计学差异，这说明要控制减少PLND并发症，关键不在手术步骤，而在于术中的精细操作。PLND手术操作范围在血管丰富的盆腔内，属于解剖性手术。手术需在辨认清楚解剖标志的前提下小心分离。如术中出血影响进一步操作，可放入纱布压迫止血并用吸引器彻底吸引暴露视野，然后根据情况处理。避免视野不清情况下应用分离、电凝操作。

PLND切除的淋巴结数目与预后密切相关[15]。有关膀胱癌的淋巴结清扫数量未达成共识。一般认为平均每例患者盆腔淋巴结切除数量超过15枚对肿瘤的分期、预后评估及生存率已经足够，如果清扫淋巴结数目超过20枚，表明已进行非常精细的PLND术[16]。本研究中后PLND组平均清扫淋巴结数量明显超过前PLND组，差异有统计学意义。通过分区域分析可以发现差异主要发生在髂内区域淋巴结。分析原因可能为在LRC前行PLND操作因有膀胱、输尿管等解剖结构的遮挡干扰，使髂内区域的清扫较为困难。据此，我们认为LRC后须对髂内区域的淋巴结认真核查，必要时对此区域补充清扫。

阳性淋巴结检出率又称为淋巴结密度[17]，是指阳性淋巴结个数与清扫淋巴结总数的比值，可以用来反映PLND的效率。有学者指出阳性淋巴结检出率较TNM分期能够更准确的预测肿瘤特异性生存率和无复发生存率，能够指导术后辅助治疗[18]。现今大部分研究多采用20%作为阳性淋巴结检出率的分组界值[19]。本研究中两组患者阳性淋巴结检出率无统计学差异，说明PLND顺序不会影响下一步的肿瘤分期判断和预后评估。

综上所述，在LRC前进行PLND具有解剖层次清晰的优点，且通过PLND能为下一步的LRC节省时间、降低难度。但也存在操作时盆腔空间狭窄、部分区域清扫不彻底的缺点。我们主张PLND术后再行LRC。LRC后须对髂内区域淋巴结认真核查，必要时补充清扫。

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(编辑何宏灵)

Comparison of the efficacy of performing pelvic lymph node dissection before versus after laparoscopic radical cystectomy

MEI Yan-hui, ZHANG Bing, YAN Dong-liang, SU Qing-guo, CAO Jing-yuan

(Department of Urology, Affiliated Hospital of Binzhou Medical University, Binzhou 256603, China)

Objective To compare the therapeutic efficacies of pelvic lymph node dissection (PLND) before versus after laparoscopic radical cystectomy (LRC) in bladder cancer patients. Methods Clinical data of 62 male badder cancer patients with median age of 60 who underwent PLND plus LRC treated during Oct. 2013 and May 2016 were collected and analyzed. The patients were divided into pre-PLND group and after-PLND group. The two groups were compared in terms of clinical and pathological characteristics, operation time, numbers of lymph nodes removed, positive rates in dissected lymph nodes and operative complications. Results were analyzed with Chi-square or Student’s test.ResultsThere was no significant difference between the two groups in the clinical, pathological characteristics and mean operation time of PLND (P>0.05).Nevertheless, the mean operation time of LRC was significantly shorter in pre-PLND group than in after-PLND group[(86±36)vs. (124±34)min,P<0.01]. In addition, the mean number of lymph nodes removed was fewer in pre-PLND group than in after-PLND group [(16.5±7.1)vs. (21.2±7.6),P<0.05]. No remarkable difference was observed between the two groups in dissected lymph nodes [10.0%(53/528)vs. 9.2% (58/636)] and operative complications [18.8%(6/32)vs.16.7%(5/30), allP>0.05)]. ConclusionTo shorten operation time of LRC, PLND should be performed beforehand followed by complete pelvic lymph nodes dissection after LRC.

urinary bladder neoplasms; laparoscopy; radical cystectomy; lymph node excision; lymph node positivity

2016-06-26

2016-08-03

滨州市科技发展计划(No.2014ZC0157)；滨州医学院科技计划(No.BY2014KJ38)

燕东亮，主任医师.E-mail:ydl6737@163.com

梅延辉(1981-)，男(汉族)，硕士，主治医师.研究方向：泌尿系肿瘤.E-mail:meiyanhui1981@163.com

R694

ADOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.10.011