高度怀疑恶性前列腺肿物6针法穿刺临床分析

张　雷，邓文涛，李学松，朱雨泽，范　宇，张中元，唐　琦，山刚志，何志嵩，李淑清，周利群

(1.北京大学第一医院泌尿外科，北京　100034； 2.山东省东营市人民医院泌尿外科，山东东营　257091)



高度怀疑恶性前列腺肿物6针法穿刺临床分析

张雷1，邓文涛2，李学松1，朱雨泽1，范宇1，张中元1，唐琦1，山刚志1，何志嵩1，李淑清1，周利群1

(1.北京大学第一医院泌尿外科，北京100034； 2.山东省东营市人民医院泌尿外科，山东东营257091)

目的探讨对于临床高度怀疑恶性的前列腺肿物6针穿刺法的必要性以及如何提高其阳性诊断率。方法总结我院自2001至2015年345例临床高度怀疑恶性前列腺肿物行6针穿刺病例。所有病例在穿刺前通过直肠指诊或影像学检查均提示前列腺结节。记录患者穿刺病理结果。应用ROC曲线分析前列腺特异性抗原(PSA)、前列腺体积以及PSA/前列腺体积，对此类患者在6针穿刺中出现阳性结果的判断价值。 结果病理确诊为前列腺恶性肿物(阳性)309例(89.6%)，其中前列腺癌300例，特殊病理类型9例；阴性穿刺36例(10.4%)。阳性组病例的血清PSA水平明显高于阴性组(P<0.001)。通过ROC曲线分析显示，PSA对于6针穿刺阳性结果的判断价值最高，以PSA 22.89 ng/mL作为临界值时，其曲线下面积(AUC)达到0.866，敏感性和特异性分别为90.6%和82.6%。 结论临床高度怀疑恶性前列腺肿物的患者行6针法穿刺存在合理性。在此类患者人群中，对PSA≥22.89 ng/mL的患者进行6针穿刺，整体临床获益可能最高。

穿刺活检；前列腺恶性肿物；前列腺癌；6针穿刺；ROC曲线

随着我国人均寿命的逐渐增长，前列腺癌(prostate cancer，PCa) 的发病率逐渐增加[1-3]，前列腺癌诊断的检查方法有多种，包括直肠指检、血清前列腺癌特异性抗原(prostate specific antigen, PSA)、前列腺核磁(magnetic resonance imaging，MRI)、前列腺穿刺等，但确诊仍需要病理组织学检查。前列腺6针穿刺术曾一度是诊断前列腺癌的金标准[4]。但有研究结果表明，6针穿刺方法可能会使约30%的前列腺癌漏诊[5]。我们之前的研究亦表明，相比于6针法穿刺，13针前列腺穿刺诊断前列腺癌的阳性率更高[6]。因此，常规进行6针穿刺，似乎已不再合理。但选择性进行6针穿刺仍具有临床意义。特别是对于相当一部分直肠指诊或影像学上高度怀疑前列腺恶性肿物的患者，6针穿刺法在减少患者痛苦基础上，也可以明确病理诊断。针对这部分患者，怎样提高6针穿刺法的PCa诊断阳性率就成了一个值得大家关注的问题。为此，我们回顾了北京大学第一医院泌尿外科自2001年至2015年，共345例6针法前列腺穿刺病例，现将结果汇报并对分析如下。

1　资料与方法

1.1临床资料2001年2月至2015年9月于我科经直肠超声(transrectal ultrasonography, TRUS)引导下前列腺目标性穿刺活检患者共345例，年龄18～88岁，平均年龄68岁。符合以下条件之一者即可入选：①直肠指诊可触及结节；②经直肠超声检查发现有>1 cm孤立低回声结节，或外周带弥漫性低回声，或多发低回声结节。

1.2仪器丹麦BK2102超声诊断仪,直肠探头为5.10 MHz扇形及平面扫描双切面探头，活检针为Bard公司的G18自动穿刺活检针。

1.3方法术前准备：①术前停用阿司匹林等抗凝药物1周，检查血常规、凝血及感筛；②术前当日清洁灌肠；③静脉滴注抗菌药物预防感染；操作步骤：患者取左侧卧位，采用碘伏消毒，然后铺无菌洞巾，将奥布卡因凝胶注入肛门，之后行直肠指诊，在直肠探头外套无菌避孕套后先行TRUS，测量前列腺体积(体积=左右径×上下径×前后径×π/6)，具体选择穿刺点：①孤立性>1 cm低回声结节穿刺2针，余4针随机活检穿刺，②弥漫性低回声病变选择标准的6针穿刺方法，③彩超显示多发低回声结节，较大低回声结节穿刺2针，其余小结节多点穿刺4针，将穿刺出的组织分别放入福尔马林溶液中送检，术毕肛门处放置纱布压迫止血，注意有无发热、血尿、血便情况，并给予口服抗菌药物预防感染。

2　结　果

2.1穿刺病理本研究345例前列腺穿刺活检病例中，发现前列腺肿瘤共309例，阳性率为89.6%(309/345)，阴性率10.4%(36/345)。其中腺癌300例，特殊病理类型9例，神经内分泌癌2例，小细胞恶性肿瘤1例，高分化鳞癌1例，非霍奇金淋巴瘤1例，梭形细胞瘤1例，前列腺肉瘤3例。36例穿刺阴性患者，均再行13针系统性穿刺，结果显示11例患者为前列腺癌，其余25例仍为阴性。

进一步将所有穿刺病例分成2001年至2010年和2011年至2015年2组。其中2001年至2010年组共行6针穿刺166例，穿刺阳性率为81.9%，而2011年至2015年组共179例，阳性率为96.6%，两组穿刺阳性率存在明显的差异(P<0.001)。

2.26针穿刺阳性患者与阴性患者比较穿刺阳性患者的中位PSA、中位年龄以及中位前列腺体积分别为100 (0.2～10 788) ng/mL、71(18～89)岁，56(10.2～422)mL，而穿刺阴性患者分别为8.64(0.63～924.50)ng/mL、69.5(26～84)岁、61.5(17～127.1)mL。与穿刺阴性患者对比，穿刺阳性患者的PSA水平较高(P<0.001)，而年龄(P=0.088)和前列腺体积(P=0.529)无明显差别(表1)。

表1前列腺6针穿刺结果阳性和阴性组的临床数据比较

项目阳性组阴性组P值∗例数309(89．6%)36(10．4%)年龄(岁)71(18～89)69．5(26～84)0．088PSA(ng/mL)100(0～10788)8．64(0．63～924．50)<0．001前列腺体积(mL)56(10．2～422)61．5(17～127．1)0．529

*Mann-WhitneyU检验。

2.3PSA和前列腺体积对前列腺6针穿刺结果的判断价值PSA、前列腺体积(prostate volume, PV)以及PSA/ PV与6针穿刺结果的受试者工作特征曲线 (receiver operating characteristic curve，ROC)(图1)，其中PSA的ROC曲线下面积(area under the curve, AUC)为0.866 (95%CI，0.761～0.969,P<0.001)；PSA界值为22.89 ng/mL，当PSA≥22.89 ng/mL时，6针穿刺阳性的敏感性为90.6%，特异性为82.6%。PSA/PV的AUC为0.729(95%CI，0.594～0.864,P<0.001)，诊断界值为1.38；而PV的AUC仅为0.540(95%CI，0.400～0.681,P=0.529)。

图1　PSA、PV和PSA/PV 6针穿刺阳性结果的ROC曲线

3　讨　论

PCa作为世界上最常见的恶性肿瘤之一，其发病率居男性恶性肿瘤发病率的第二位[7]。根据我国发布的最新数据，PCa自2008 年起已上升为泌尿系统中发病率最高的肿瘤；2009 年其发病率为9.92/10 万，位列男性恶性肿瘤发病率第6位，死亡率为4.19/10 万，居全部男性恶性肿瘤的第9位[8-9]。自1986年开始，由于PSA筛查的广泛应用以及人们对PCa认知度的增高，该病早期诊出率明显提高。临床上, 对PSA ≥10 ng/mL的患者，一般需行前列腺穿刺活检以明确诊断。而对于PSA 4～10 ng/mL的患者，采用fPSA/ PSA<0.15作为临界点可显著提高诊断准确性[10]。这与国外RODDAM等[11]在英国做的大样本分析所得出的结果类似。1989年，HODGE等[4]提出TRUS引导下前列腺6点法穿刺,在之后的临床工作中，一度成为前列腺穿刺的标准方式。1997年，ESKEW等[12]进一步提出了TRUS引导下前列腺13点穿刺活检方式, 虽然此种方法明显提高前列腺癌的检出率，但关于前列腺穿刺的针数目前仍存在争议，从6针、8针、12针、13针各种观点不一。

有研究表明，6针穿刺方法会使约30%的前列腺癌病例出现漏诊[13-16]。有关6针前列腺穿刺的研究在近些年间相对较少，MOHAMMED等[17]发现6针穿刺的前列腺检出率(43%)要低于12针穿刺(53%)，并且6针穿刺法低估Gleason评分的概率更高。TOBIUME等[18]针对PSA在4.1～20.0 ng/mL患者的研究，发现12针穿刺法前列腺癌的诊断率要高于6针穿刺法。LUCIANI等[19]针对PSA>10 ng/mL以及直肠指诊有异常发现的患者，发现6针穿刺法的前列腺癌诊断率与12针穿刺法类似，并认为对于PSA>10 ng/mL并且直肠指诊有异常发现的患者，采用6针穿刺法是合理的。由此看出，尽管6针穿刺法的前列腺癌诊断率较低，但是对于特定高危人群，其临床意义仍是不能忽视的。

感染、血尿以及血便是前列腺穿刺的主要并发症。尽管增加穿刺针数能够增加前列腺癌的检出率[12]，但增加穿刺针数也会导致更多不必要的组织损伤。例如在13针穿刺法中，穿刺前列腺中央沟会同时穿透尿道,这使得穿刺后肉眼血尿发生率高达80%[20]。由于前列腺穿刺过程中没有麻醉,并且前列腺底部表面分布较多神经,尤其是前列腺底部、前列腺侧面以及前列腺尖部[21],所以增加穿刺针数必然给患者带来更大的痛苦。目前的研究者表明, 局部麻醉可以减少TRUS引导下前列腺穿刺造成的痛苦[22]。如何在较少穿刺针数的情况下提高PCa检出率，即提高前列腺穿刺检查效率，尤其是对于一部分身体较弱、耐受能力差的患者，尽量减少穿刺针数，进而减少穿刺并发症的发生显得尤为重要。

另外，目前仍有许多患者就诊时就已经失去前列腺根治的手术机会，行前列腺穿刺主要目的是明确诊断，以便制定下一步综合治疗方案，在此情况下则没有必要进行过多针数的穿刺方案。综上，选择性对临床高度怀疑恶性前列腺肿物患者进行6针穿刺存在合理性。

对临床高度怀疑前列腺恶性肿物的患者进行6针法穿刺，如果阳性结果越多，就能使更多的患者在减少痛苦和并发症的同时亦能明确诊断。而如果出现阴性结果，由于6针穿刺存在不能忽视的漏诊风险，因此即使是阴性穿刺结果也不能给出明确的临床诊断。为此，临床上需要找到一些临床指标界值，通过这些界值，使6针穿刺出现阳性结果的敏感性和特异性都尽可能高，以便获得最高的临床获益。因此，在本研究中，我们对PSA、PV以及PSA/PV与6针穿刺结果做了ROC曲线分析。本研究结果显示，PSA的判断价值最高，相应的PSA界值为22.89 ng/mL，即对PSA≥22.89 ng/mL的此类高度怀疑前列腺癌的患者进行6针穿刺，阳性结果的敏感性和特异性分别为90.6%和82.6%。

另外，将我院近15年来行前列腺6针穿刺患者分为两组， 2001年至2010年前列腺癌检出率为81.9%，2011年至2015年前列腺癌检出率为96.6%，由此可以看出，我院6针穿刺前列腺癌检出率近5年明显升高，分析与我院彩超医生经验增多，对前列腺病变的彩超声像认知及病变穿刺准确度进一步提升有关。因此，建议由具有丰富前列腺穿刺经验的医师来进行6针法穿刺。

综上所述，临床高度怀疑前列腺恶性肿物的患者行6针法穿前列腺穿刺存在合理性。对其中PSA≥22.89 ng/mL的患者进行6针穿刺，患者整体的临床获益可能最高。对此类患者进行6针法穿刺，应由经验丰富的医师来完成。

[1] PU XY, WANG XH, WU YL,et al.Comparative study of the impact of 3-versus 8-month neoadjuvant hormonal therapy on outcome of laparoscopic radical prostatectomy[J]. J Cancer Res Clin Oncol,2007, 133(8): 555-562.

[2] GAO X, WANG KB, PU XY, et al. Modified apical dissection of the prostate improves early continence in laparoscopic radical prostatectomy: technique and initial results[J]. J Cancer Res Clin Oncol, 2010, 136(4): 511-516.

[3] GAO X, ZHOU JH, LI LY, et al. Laparoscopic radical prostatectomy:oncological and functional results of 126 patients with a minimum 3-year follow-up at a single Chinese institute[J]. Asian J Androl,2009, 11(5): 548-556.

[4] HODGE KK, MCNEAL JE, TERRIS MK, et al. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate.[J]. J Urol, 1989, 142(1):71-75.

[5] WALSH PC, SAUVAGEOT J, CARTER HB. Use of repeat sextant and transition zone biopsies for assessing extent of prostate cancer.[J]. J Urol, 1997, 158(5):1886-1890.

[6] 山刚志,虞巍,金杰. 6针法和13针法前列腺穿刺活检术诊断前列腺癌的分析比较[J]. 中国男科学杂志, 2006, 20(2):19-21.

[7] CENTER MM, JEMAL A, LORTET-TIEULENT J, et al. International variation in prostate cancer incidence and mortality rates[J]. Eur Urology,2012,61:1079-1092.

[8] 韩苏军，张思维，陈万青等.中国前列腺癌发病现状和流行趋势分析[J].临床肿瘤杂志， 2013，18: 330-334.

[9] 赫捷，陈万青.2012中国肿瘤登记年报[M].北京:军事医学科学出版社，2012:90-92.

[10] 王一, 刘晓强, 郭战军, 等. PSA 及F/T对中国人群前列腺癌早期诊断的系统评价[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志,2009, 1( 5):263-267.

[11] RODDAM AW, DUFFY MJ, HAMDY FC, et al.Use of prostate-specific antigen (PSA) isoforms for the detection of prostate cancer in men with a PSA level of 2-10 ng/mL:systematic review and meta-analysis[J]. Eur Urol,2005,48(3):386- 399.

[12] ESKEW LA, BARE RL， MCCULLOUGH DL.Systematic 5 region prostate biopsy is superior to sextant method for diagnosing carcinoma of theprostate[J].J Urol，1997，157:199-202.

[13] NORBERG M, EGEVAD L, HOLMBERG L, et al. The sextant protocol for ultrasound-guided core biopsies of the prostate underestimates the presence of cancer[J]. Urology,1997, 50:562-566.

[14] EPSTEIN JI, WALSH PC, SAUVAGEOT J, et al. Use of repeat sextant and transition zone biopsies for assessing extent of prostate cancer[J]. J Urol,1997,158:1886-1890.

[15] Babaian RJ, Toi A, Kamoi K, et al. A comparative analysis of sextant and an extended 11-core multisite directed biopsy strategy[J].J Urol,2000,163:152-157.

[16] Roehl KA, Antenor JA, Catalona WJ. Serial biopsy results in prostate cancer screening study[J].J Urol,2002,167:2435-2439.

[17] MOHAMMED W, DAVIS N F, ELAMIN S, et al. Six-core versus twelve-core prostate biopsy: a retrospective study comparing accuracy, oncological outcomes and safety[J]. Irish J of Med Sci, 2015:1-5.

[18] TOBIUME M, YAMADA Y, NAKAMURA K, et al. Retrospective study comparing six- and twelve-core prostate biopsy in detection of prostate cancer[J]. Int Braz J Urol, 2008, 34(1):9-14.

[19] LUCIANI L G, GIORGI G D, VALOTTO C, et al. Role of transperineal six-core prostate biopsy in patients with prostate-specific antigen level greater than 10 ng/mL and abnormal digital rectal examination findings[J]. Urology, 2006, 67(3):555-558.

[20] 蓝儒竹, 叶章群. 前列腺穿刺活检技术[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志, 2009, 1( 5) : 314- 316.

[21] HOLLABAUGH RS, DMOCHOWSKI RR, STEINER MS. Neuroanatomy of the male rhabdosphincter[J]. Urology,1997,49(3):426-34.

[22] 叶章群,杨柳平,邓军洪,等.前列腺穿刺活检术中两种不同局麻方法的镇痛疗效比较[J].武汉大学学报:医学版,2008,29(1):130-132.

(编辑王玮)

Clinical analysis of 6-core biopsy for patients with highly suspected malignant prostate masses

ZHANG Lei1, DENG Wen-tao2, LI Xue-song1, ZHU Yu-ze1, FAN Yu1, ZHANG Zhong-yuan1, TANG Qi1, SHAN Gang-zhi1, HE Zhi-song1, LI Shu-qing1, ZHOU Li-qun1

(1. Department of Urology, First Hospital of Peking University, Beijing 100034; 2. Department of Urology, Dongying People’s Hospital, Dongying 257091, China)

Objective To discuss the necessity of 6-core biopsy for patients with highly suspected prostate malignant masses and techniques to improve the positive diagnosis rate. Methods A total of 345 consecutive men with highly suspected malignant prostate masses were included in the study. All patients underwent 6-core prostate biopsies. The digital rectal examination and/or image examination before biopsy indicated prostate nodules in all patients. The pathological results were recorded. Receiver operating characteristic (ROC) curve analysis was used to assess the value of PSA, prostate volume and the ratio of PSA to volume in predicting the positive biopsy result. Results Malignant prostate tumors were detected in 309 patients (89.6%). Of them, 300 were confirmed prostate cancer cases, and the other 9 patients had other pathological diagnosis. Negative results were seen in 36 patients (10.4%). The PSA in the positive result group was higher than that in the negative group (P<0.001). ROC curve analysis revealed that PSA had a high predicting value of positive biopsy results, and the area under curve (AUC) was 0.866. The cut-off point of PSA was 22.89 ng/mL with a sensitivity of 90.6% and a specificity of 82.6%. ConclusionThe 6-core biopsy is valuable for patients with highly suspected malignant prostate masses, especially for patients with PSA≥22.89 ng/mL.

biopsy; malignant prostate masses; prostate cancer; 6-core biopsy; ROC curve

2016-05-27

2016-08-29

李学松,副主任医师.E-mail:pineneedle@sina.com

张雷(1988-),男(汉族),博士,住院医师,研究方向为肾癌、尿路上皮癌、前列腺癌等泌尿系肿瘤.E-mail:zl070501@126.com

邓文涛(1982-),男(汉族),硕士研究生,主治医师,研究方向为泌尿系统肿瘤.E-mail:dwt429@163.com.系共同第一作者

R737.25

ADOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.10.012