北京方庄医护“一对一”绑定式社区护士参与慢病健康管理模式的效果研究

王 丽，常利杰，吴 浩，刘丽华，于海洋，贾鸿雁，刘新颖，葛彩英



·论著·

·慢病管理·

北京方庄医护“一对一”绑定式社区护士参与慢病健康管理模式的效果研究

王 丽，常利杰，吴 浩，刘丽华，于海洋，贾鸿雁，刘新颖，葛彩英

目的评价北京方庄医护“一对一”绑定式社区护士参与慢病健康管理模式的效果。方法方庄社区卫生服务中心于2014年初推行了医护“一对一”绑定式社区护士参与慢病健康管理模式。采用系统抽样方法，抽取2013年10月、2014年10月前来方庄社区卫生服务中心就诊的签约居民为调查对象。2013年10月、2014年10月采用自行设计的调查问卷对签约居民进行调查，问卷主要内容包括签约居民的一般情况，签约居民对门诊访视指导、电话随访、健康教育讲座的满意度。两次均发放问卷200份，均回收有效问卷194份，有效回收率为97.00%。查阅计算机健康档案数据库和医院信息系统(HIS)数据库，收集医护“一对一”绑定式社区护士参与慢病健康管理模式实施前后的全科门诊诊疗人次数和慢病管理资料。结果医护“一对一”绑定式社区护士参与慢病健康管理模式实施前后，签约居民对门诊访视指导、健康教育讲座的满意度间差异均有统计学意义(P<0.05)，对电话随访的满意度间差异无统计学意义(P>0.05)。医护“一对一”绑定式社区护士参与慢病健康管理模式实施后较实施前全科门诊诊疗人次数、居民健康档案活档数量、家庭医生式服务签约慢病户数、高血压患者规范管理人数、糖尿病患者规范管理人数的增长率分别为10.68%、17.29%、57.72%、22.10%、70.91%。结论医护“一对一”绑定式社区护士参与慢病健康管理模式提高了辖区慢病患者规范化管理的数量和质量，巩固和完善了居民健康档案，提升了患者满意度，创新了家庭医生式服务工作的模式。

家庭医生式服务；慢性病；疾病管理；社区护士

王丽，常利杰，吴浩，等.北京方庄医护“一对一”绑定式社区护士参与慢病健康管理模式的效果研究[J].中国全科医学，2016，19(30)：3722-3725.[www.chinagp.net]

WANG L,CHANG L J,WU H,et al.Effect of the binding mode of "one patient,one doctor and one nurse" for chronic disease management in Beijing Fangzhuang[J].Chinese General Practice，2016，19(30)：3722-3725.

目前世界上有50多个国家和地区推行家庭医生服务，其在合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康状况等方面起到了积极的作用[1]。北京市从2011年起，在基层医疗卫生服务机构中启动了家庭医生式服务工作。家庭医生式服务是以社区卫生服务团队为核心，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下与服务家庭签订协议，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理，目的是通过与居民签约建立相对稳定的自愿服务关系，为签约居民提供安全、有效、连续、可及的公共卫生和基本医疗服务，从而逐步实现社区首诊、分级诊疗、双向转诊的有序就医格局。北京市推行家庭医生式服务之初，大部分社区卫生服务中心组建了全科医师、社区护士、防保医师等组成的家庭医生式服务团队，制定了工作制度和工作原则。方庄社区卫生服务中心作为北京市试点，早在2010年就开展了家庭医生式服务工作，通过积极探索与创新，不断完善服务模式，在2014年初，本着深化服务内涵、方便签约居民、提升服务质量、优化服务流程的原则，推行了医护“一对一”绑定式社区护士参与慢病健康管理的家庭医生式服务模式。“一对一”有两重含义：首先，1个家庭医生式服务团队是1名全科医生固定对应1名护士的团队；其次，社区居民只能和1个这样的团队签约。通过这种模式，可以有效整合社区护理资源，调整社区护理服务内容和范畴，细化社区护士的慢病管理职责，进一步完善家庭医生式服务模式[2]。本研究评价了方庄社区卫生服务中心医护“一对一”绑定式社区护士参与慢病健康管理模式的实施效果，以期为该模式的改进和推广提供依据。

1　对象与方法

1.1研究对象采用系统抽样方法，抽取2013年10月、2014年10月前来方庄社区卫生服务中心就诊的签约居民为调查对象。纳入标准：(1)年龄>18周岁；(2)患有高血压或糖尿病；(3)具有小学以上文化程度，有一定的沟通交流能力；(4)自愿接受规范化管理并签订家庭医生式服务协议。排除标准：(1)调查期间在方庄辖区居住时间<6个月；(2)合并精神疾病者；(3)妊娠或哺乳者；(4)存在其他失访情况者。

1.2研究方法

1.2.1问卷调查在查阅文献和专家咨询的基础上自行设计调查问卷。问卷主要内容包括：签约居民的一般情况；签约居民对门诊访视指导、电话随访、健康教育讲座的满意度，满意度测量分为满意、比较满意、不太满意、不满意4个选项，将满意、比较满意认定为“满意”。由协和护理学院经过培训的学生组成调查小组，分别于2013年10月、2014年10月对签约居民进行问卷调查。由调查员现场发放问卷并向签约居民详细说明调查的目的、意义和要求，填写完毕并现场收回。两次均发放问卷200份，均回收有效问卷194份，有效回收率为97.00%。

1.2.2查阅数据库资料查阅计算机健康档案数据库和医院信息系统(HIS)数据库，收集医护“一对一”绑定式社区护士参与慢病健康管理模式实施前后的数据资料，包括2013年1—10月、2014年1—10月的全科门诊诊疗人次数，2013-10-31、2014-10-31的居民健康档案活档数量、家庭医生式服务签约慢病户数、高血压患者规范管理人数、糖尿病患者规范管理人数。

1.3统计学方法采用EpiData 3.1建立数据库并进行双人双录入，采用SAS 9.1统计学软件进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1签约居民的一般情况2013年10月调查的194例签约居民中，男105例，女89例；年龄44～89岁，平均年龄66.5岁，<60岁者35例，≥60岁者159例。2014年10月调查的194例签约居民中，男101例，女93例；年龄46～84岁，平均年龄67.3岁，<60岁者39例，≥60岁者155例。两组签约居民的性别、年龄构成比较，差异均无统计学意义(χ2值分别为0.166、0.267，P>0.05)。

2.2医护“一对一”绑定式社区护士参与慢病健康管理模式实施前后签约居民对慢病管理满意度比较医护“一对一”绑定式社区护士参与慢病健康管理模式实施前后，签约居民对门诊访视指导、健康教育讲座的满意度间差异均有统计学意义(P<0.05)，对电话随访的满意度间差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.3医护“一对一”绑定式社区护士参与慢病健康管理模式实施前后诊疗人次数和慢病管理情况比较医护“一对一”绑定式社区护士参与慢病健康管理模式实施后较实施前全科门诊诊疗人次数、居民健康档案活档数量、家庭医生式服务签约慢病户数、高血压患者规范管理人数、糖尿病患者规范管理人数的增长率分别为10.68%、17.29%、57.72%、22.10%、70.91%(见表2)。

表1医护“一对一”绑定式社区护士参与慢病健康管理模式实施前后签约居民对慢病管理满意度比较〔n(%)〕

Table 1Comparison of contracted residents′ satisfaction with chronic disease management before and after the implementation of the binding mode of "one patient,one doctor and one nurse"

时间例数门诊访视指导电话随访健康教育讲座实施前194163(84.02)146(75.26)171(88.14)实施后194179(92.27)155(79.90)189(97.42)χ2值6.3141.20012.471P值0.0180.3300.001

表2医护“一对一”绑定式社区护士参与慢病健康管理模式实施前后诊疗人次数和慢病管理情况比较

Table 2Comparison of person times and management on chronic diseases before and after the implementation of the binding mode of "one patient,one doctor and one nurse"

时间全科门诊诊疗人次数(人次)居民健康档案活档数量(份)家庭医生式服务签约慢病户数(户)高血压患者规范管理人数(人)糖尿病患者规范管理人数(人)实施前1010758593384871462375实施后11186510079606987254059增长率(%)10.6817.2957.7222.1070.91

3　讨论

方庄社区卫生服务中心于2010年成为北京市家庭医生式服务的首批试点单位，以方庄社区15个居委会为基点建立了15支对应的家庭医生式服务团队，将社区老年人、慢病人群等作为签约重点人群，优先签订家庭医生式服务协议，对签约家庭的健康状况进行调查，建立家庭健康档案。但从实行的总体效果来看也表现出了许多不尽如人意之处，如：团队职责不够细化、服务内涵不够丰富、社区居民参与度不高等。近两年来，方庄社区卫生服务中心通过积极探索与创新，不断完善服务模式，取得了良好的效果，并初步形成了“北京市家庭医生式服务模式(Ⅲ)”[3]，向全市推广。2014年初，在该模式的基础上，方庄社区卫生服务中心根据社区居民的不同健康状况和对社区卫生服务的需要程度，将家庭医生式服务团队的组织结构进行调整和细化，调整后的新型团队由1名全科医生和1名社区护士搭配形成医护“一对一”绑定小组，护士除承担门诊常规治疗操作、健康教育等工作之外，运用信息化护理健康管理平台协助签约医生针对本团队签约居民的健康需求提供相应的健康档案维护、慢病健康随访、个性化健康干预、健康评估等服务，规范管理签约居民的健康状况。中心护理部制定出了《方庄社区卫生服务中心慢病管理健康随访工作手册——护理版》，其内容涵盖家庭医生式预约就诊服务流程、社区护理慢病服务流程、慢病(高血压/糖尿病)患者社区健康档案随访管理流程、慢病健康管理工作制度与职责、慢病健康管理绩效考核标准、电话随访工作流程、慢病分级管理的标准、满意度调查等。这种模式充分发挥了社区护士专业特长，初步建立了社区护士慢病管理工作体系，明确了家庭医生和社区护士各自承担的职责，巩固了医患之间的朋友式服务关系，确保了签约服务管理真正落地。

通过2014年1—10月的实践，与2013年同期数据进行比较，结果显示：医护“一对一”绑定式社区护士参与慢病健康管理模式实施后，签约居民对慢病健康管理满意度有了一定程度的提高，尤其体现在门诊访视指导、健康教育讲座方面；全科门诊诊疗人次数、居民健康档案活档数量、家庭医生式服务签约慢病户数、高血压患者规范管理人数、糖尿病患者规范管理人数也均有增长。满意度提升既是慢病规范化管理率提升的结果，又是慢病规范化管理的促进因素，居民满意才能积极有效地配合团队的管理，提升慢病规范化管理率[4-5]。在本次调查中，签约居民对电话随访的满意度均不超过80.00%，而且医护“一对一”绑定式社区护士参与慢病健康管理模式实施前后无差异。原因除了与近年来社区居民对电话诈骗的警惕性提高有关外，社区护士的电话随访技能水平也是电话随访满意度的重要影响因素。电话随访是利用通讯工具增加慢病患者与医护人员接触的频率，社区护士可随时提醒和督促居民遵从慢病干预措施，及时跟踪疾病的控制和进展情况。电话随访中社区护士需要具有良好的语言沟通技巧、语言表达能力，熟悉掌握相关的专业知识并具有丰富的临床经验，这提示需要进一步加强社区护士的培训。本次满意度调查也存在局限之处，由于一些客观原因，只调查分析了总体满意度，没有对门诊访视指导、电话随访、健康教育讲座具体步骤的满意度进行调查分析，导致不容易根据问题所在提出下一步有针对性的改进方法。

方庄社区卫生服务中心建立的医护“一对一”绑定式社区护士参与慢病健康管理模式最大化地发挥了社区护士的作用，将护士除基本医疗以外的工作扩展到对慢病患者健康管理体系中，提高了辖区慢病患者规范化管理的数量和质量、巩固和完善了居民健康档案、提升了患者满意度，创新了家庭医生式服务工作的模式，可为国内的家庭医生式服务发展模式提供参考。

作者贡献：王丽、常利杰负责论文撰写；吴浩负责论文撰写、审核；刘丽华、于海洋、贾鸿雁、刘新颖、葛彩英负责数据收集、整理、分析。

本文无利益冲突。

[1]杨秉辉，祝墡珠.全科医学导论[M].上海：复旦大学出版社，2006：8-27.

[2]王丽，常利杰，吴浩，等.医护绑定式团队中社区护士对慢性病管理的作用[J].中华护理杂志，2015,50(6)：743-747.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2015.06.022.

WANG L,CHANG L J，WU H，et al.The role of community nurses in chronic disease management under doctor-nurse binding team service mode[J].Chinese Journal of Nursing，2015，50(6)：743-747.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2015.06.022.

[3]北京市卫生和计划生育委员会.北京市卫生和计划生育委员会关于印发《完善家庭医生式服务模式工作方案》的通知[Z].2014.

[4]杨春琴，贺学敏，陈翠萍，等.医护合作责任制护理模式对社区老年2型糖尿病患者的管理效果研究[J].中国全科医学，2015，18(31)：3803-3806.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.31.008.YANG C Q,HE X M,CHEN C P,et al.Effect of physician-nurse collaborative team care mode in the management of elderly patients with type 2 diabetes in community[J].Chinese General Practice，2015，18(31)：3803-3806.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.31.008.[5]吴志军，简伟研.老年慢性病患者社区健康管理服务可获得性及社会决定因素研究[J].中国全科医学，2015，18(28)：3469-3472.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.28.020.

WU Z J,JIAN W Y.Availability of community health management services for elderly patients with chronic diseases and its social determinants[J].Chinese General Practice，2015，18(28)：3469-3472.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.28.020.

(本文编辑：闫行敏)

Effect of the Binding Mode of "One Patient,One Doctor and One Nurse" for Chronic Disease Management in Beijing Fangzhuang

WANGLi,CHANGLi-jie,WUHao,LIULi-hua,YUHai-yang,JIAHong-yan,LIUXin-ying,GECai-ying.

SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation，CapitalMedicalUniversity；FangzhuangCommunityHealthServiceCenter,FengtaiDistrict,Beijing100078,China

Correspondingauthor：WUHao，SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation，CapitalMedicalUniversity；FangzhuangCommunityHealthServiceCenter,FengtaiDistrict,Beijing100078,China；E-mail：wushunzhe@sohu.com

ObjectiveTo investigate the effect of the binding mode of "one patient,one doctor and one nurse" for chronic disease management in Beijing Fangzhuang.MethodsIn 2014,Fangzhuang Community Health Service Center implemented the binding mode of "one patient,one doctor and one nurse" for chronic disease management.Using a systematic sampling method,we enrolled contracted residents who received treatment in Fangzhuang Community Health Service Center in October 2013 and October 2014,and conducted surveys on them by a self-designed questionnaire.The content of the questionnaire included general data,and residents′ satisfaction with outpatient visits,telephone follow-up,and lectures on health education.We distributed 200 questionnaires for two times,and collected 194 effective questionnaires with an effective rate of 97.00%.After a review of the databases of health records and hospital information system,we collected the person times of outpatient service and data of chronic disease management before and after the implemented the binding mode of "one patient，one doctor and one nurse".ResultsThere was significant difference in contracted residents′ satisfaction with the guidance during outpatient visits and the lectures on health education (P<0.05) and no significant difference in the satisfaction with telephone follow-up (P>0.05) before and after the implementation of the binding mode of "one patient，one doctor and one nurse".After the implementation of the binding model of "one patient，one doctor and one nurse",the increasing rates of the person times of outpatient service,the number of health records,the number of contracted residents with chronic diseases for each GP,the number of patients with hypertension under standard management,and patients with diabetes under standard management were 10.68%,17.29%,57.72%,22.10% and 70.91% respectively.ConclusionThe binding mode of "one patient,one doctor and one nurse" for chronic disease management has improved the number of residents and quality of standardized chronic disease management,reinforce the health records of residents,improve patients′ satisfaction degree,and bring innovation for the service mode of family doctors.

Family doctor service;Chronic disease;Disease managemnet;Community nurses

首都卫生发展科研专项项目(2014-2-7051)；北京市丰台区卫生系统科研项目(2014-63；2015-63)；北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养资助项目(2014-3-105；2014-3-106)

100078 北京市，首都医科大学全科医学与继续教育学院，北京市丰台区方庄社区卫生服务中心(王丽，吴浩，刘丽华，于海洋，贾鸿雁，刘新颖，葛彩英)；北京市丰台区南苑社区卫生服务中心(常利杰)

吴浩，100078 北京市，首都医科大学全科医学与继续教育学院，北京市丰台区方庄社区卫生服务中心；

E-mail：wushunzhe@sohu.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.30.017

2016-03-10；

2016-07-11)